1、作者:馮仁豐國(guó)際和國(guó)內(nèi)的體外診斷廠商在很多場(chǎng)合下,宣稱它們提供的試劑盒(不含校準(zhǔn)品、檢測(cè)儀器、甚至控制品都具有溯源性。臨床實(shí)驗(yàn)室為了能夠通過實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可,按照ISO15189要求,臨床實(shí)驗(yàn)室必須使用具有溯源性的檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行患者標(biāo)本的檢測(cè)。因此,從10年前ISO發(fā)布了闡述溯源性的ISO17511和ISO18153文件后,國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)驗(yàn)室追求、聲明具有溯源性成為時(shí)髦的詞語(yǔ)。在選擇控制品開展質(zhì)量控制時(shí),又會(huì)詢問廠商你們的控制品是否具有溯源性?可惜,臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)什么是溯源性的概念很不清楚,這樣的提問變得沒有意義。一、什么是臨床檢驗(yàn)溯源性的根本目的?患者新鮮樣品的檢驗(yàn)結(jié)果具有溯源性是ISO17511的主線

2、。說明校準(zhǔn)品的溯源性是為實(shí)驗(yàn)室每天標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性服務(wù)的。單純追求校準(zhǔn)品或控制品的溯源性沒有意義。在ISO17511文件引言中清楚地?cái)⑹隽怂菰葱缘母灸康?“為了使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)量的測(cè)量得到正確的醫(yī)學(xué)應(yīng)用、不論在何時(shí)何地都具有可比性,量值必須有明確的定義、報(bào)告給醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員及病人的結(jié)果必須準(zhǔn)確(正確和精密”。因此,臨床實(shí)驗(yàn)室追求溯源性一切為了患者標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果在量值上的可靠性。二、什么是溯源性?1、溯源性的定義ISO17511文件第3.21條對(duì)溯源性定義為:計(jì)量可追溯性溯源性 (metrological traceability:通過一條具有規(guī)定不確定度的不間斷的比較鏈,使測(cè)量結(jié)果或測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

3、的值能夠與規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn),通常是與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來的特性。2、如何理解溯源性的定義臨床實(shí)驗(yàn)室一直有一個(gè)做法,即:通過患者樣品的比對(duì)(方法學(xué)比較,認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的可靠性。一個(gè)地區(qū)內(nèi)的新臨床實(shí)驗(yàn)室為了了解自己實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的可靠性,將幾個(gè)新鮮患者樣品送給當(dāng)?shù)乇徽J(rèn)可臨床實(shí)驗(yàn)室,對(duì)相同項(xiàng)目檢測(cè)各自使用自己的檢測(cè)系統(tǒng),形成了方法學(xué)比較。在認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室與新實(shí)驗(yàn)室的各個(gè)相同項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果間具有良好可比性時(shí),新實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的可靠性可以認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室為證。可惜,這樣的比較并不說明新實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果可“溯源”至認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室。我們不能說,該新實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果可靠性可以“溯源”至認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室。ISO17511的第一章就

4、指出:c 在相同的計(jì)量水平下,測(cè)量相同量的兩個(gè)測(cè)量程序的測(cè)量結(jié)果具相關(guān)性,但是這樣的“水平”相關(guān)不提供計(jì)量可追溯性。3、何為溯源?辭海和字典上,“溯”為逆流而上。水經(jīng)注江水:“沿溯阻絕。”引申為追根求源。因此溯源為向上尋找源頭。臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)患者樣品檢測(cè)結(jié)果的可靠性需要溯源性,就是要尋找到該分析物在國(guó)際上公認(rèn)的參考物質(zhì)和/或參考方法,這些參考物質(zhì)和參考方法在國(guó)際認(rèn)可的參考實(shí)驗(yàn)室內(nèi),用于對(duì)患者新鮮樣品的檢測(cè),得到檢測(cè)結(jié)果的正確度是國(guó)際認(rèn)可的。如果實(shí)驗(yàn)室向這樣的參考實(shí)驗(yàn)室提出申請(qǐng),按照參考實(shí)驗(yàn)室要求將自己收集的患者新鮮血清送給參考實(shí)驗(yàn)室,并告知實(shí)驗(yàn)室對(duì)這些樣品的檢測(cè)結(jié)果,要求參考實(shí)驗(yàn)室使用參考物質(zhì)校

5、準(zhǔn)的參考方法、或可靠方法,對(duì)這些送來的患者樣品按照嚴(yán)密的檢測(cè)程序進(jìn)行反復(fù)檢測(cè),以得到的每個(gè)患者樣品檢測(cè)均值與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較,如果所有患者新鮮樣品在自己實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果均在參考實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)參考值確認(rèn)的允許范圍內(nèi),即可確認(rèn)上報(bào)新鮮患者樣品的實(shí)驗(yàn)室,該分析物檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)新鮮患者樣品的檢測(cè)結(jié)果正確度可以上溯到國(guó)際公認(rèn)的參考物質(zhì)和/或參考方法。參考實(shí)驗(yàn)室將出示溯源性證書,在約一年的時(shí)間內(nèi),上報(bào)實(shí)驗(yàn)室的這個(gè)分析物檢測(cè)被認(rèn)可具有溯源性。三、如何使校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值具有溯源性1、何為檢測(cè)系統(tǒng)?完成患者樣品檢測(cè)需要的儀器、試劑、校準(zhǔn)品和檢測(cè)程序的組合為檢測(cè)系統(tǒng)。任何實(shí)驗(yàn)室對(duì)患者樣品的檢測(cè),必須使用這樣的組

6、合。實(shí)現(xiàn)溯源性必須要說明,實(shí)驗(yàn)室使用什么儀器(包括廠商名稱、儀器型號(hào)、什么試劑(廠商名稱、產(chǎn)品型號(hào)、什么批號(hào)等、什么校準(zhǔn)品(來源、校準(zhǔn)值的溯源依據(jù)和檢測(cè)程序。然后,這樣的患者樣品檢測(cè)結(jié)果才說明了它的來源。如果這樣的檢測(cè)系統(tǒng)組合對(duì)患者樣品的檢測(cè)結(jié)果實(shí)現(xiàn)了溯源性,那么這個(gè)溯源性是屬于所有這些組合的因素的,缺一不可。因此,說明患者樣品的某分析物的檢測(cè)結(jié)果具有溯源性,實(shí)驗(yàn)室必須說清楚,你使用了怎樣的檢測(cè)系統(tǒng)。我經(jīng)常用一個(gè)比方來說明問題:將儀器比喻為家中的丈夫,試劑為妻子,它們的組合猶如一個(gè)家庭。只要它們的組合不變,每天檢測(cè)患者樣品得到的檢測(cè)結(jié)果就像這對(duì)“夫妻”生下的子女,有高有低,相互間具有可比性。誰(shuí)

7、是“生”它們的“父親”?這個(gè)儀器;誰(shuí)是它們的“母親”?這個(gè)試劑。如果實(shí)驗(yàn)室隨意更換試劑來源,在一段時(shí)間內(nèi)更換了多個(gè)公司的試劑,結(jié)果在所有患者樣品的檢測(cè)結(jié)果間,究竟是哪個(gè)試劑(結(jié)果的“母親”得到的這個(gè)結(jié)果都弄不清的情況下,何來溯源性?所以論述溯源性的先決前提是,實(shí)驗(yàn)室必須要固定檢測(cè)每個(gè)分析物的檢測(cè)系統(tǒng)。否則是空話。2、廠商如何為檢測(cè)系統(tǒng)校準(zhǔn)品定值某個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者樣品的檢測(cè)結(jié)果具有溯源性,關(guān)鍵是為校準(zhǔn)品定值。前述證實(shí)某個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)有無溯源性,都是針對(duì)新鮮患者檢測(cè)結(jié)果的。因此,要為校準(zhǔn)品定值,廠商要準(zhǔn)備一批新鮮患者樣品的混合血清,這些混合血清中的分析物含量分布于檢測(cè)系統(tǒng)的整個(gè)分析范圍。經(jīng)過濾、離心后

8、,將各個(gè)血清分裝后,置-70深低溫保存。將這些血清組合邀請(qǐng)國(guó)際認(rèn)可的參考實(shí)驗(yàn)室使用參考物質(zhì)和/或參考方法對(duì)這些血清檢測(cè)得到國(guó)際認(rèn)可的參考值。這些血清在診斷廠商中被稱為“一級(jí)校準(zhǔn)品”,是以后實(shí)現(xiàn)溯源性的基礎(chǔ)。然后,以這些具有參考值的血清為準(zhǔn),公司使用固定的檢測(cè)系統(tǒng)(包含了準(zhǔn)備為其定值的校準(zhǔn)品,以該校準(zhǔn)品預(yù)設(shè)的校準(zhǔn)值校準(zhǔn)后,對(duì)“一級(jí)校準(zhǔn)品”系列血清進(jìn)行檢測(cè)。此時(shí)每個(gè)“一級(jí)校準(zhǔn)品”具有了兩個(gè)值,一個(gè)為認(rèn)可的參考值,另一個(gè)為該檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)的值;以參考值為x,檢測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)值為y,形成了參考系統(tǒng)與公司檢測(cè)系統(tǒng)方法學(xué)比較的直線回歸關(guān)系。若比對(duì)具有明顯截距,說明公司檢測(cè)系統(tǒng)分析性能需要改進(jìn),尚不可使用;若幾

9、無截距,僅斜率不是1;則建立校準(zhǔn)值的目的就是要使公司檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)這些“一級(jí)校準(zhǔn)品”的檢測(cè)結(jié)果與它們的參考值一致,此時(shí)通過調(diào)整該檢測(cè)系統(tǒng)校準(zhǔn)品的原預(yù)設(shè)值,逐步予以實(shí)現(xiàn)。調(diào)整做法為將原預(yù)設(shè)校準(zhǔn)值除以斜率。以調(diào)整后的校準(zhǔn)值再次校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)后,再次對(duì)“一級(jí)校準(zhǔn)品”檢測(cè),如此不斷反復(fù)比較,直至所有一級(jí)校準(zhǔn)品在公司檢測(cè)系統(tǒng)上被檢測(cè)結(jié)果與參考值非常接近,最后形成的方法學(xué)比較的直線回歸斜率為1.00±0.01。這個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值可以被確定下來。但是,這樣的校準(zhǔn)品還只是公司內(nèi)部專用的二級(jí)校準(zhǔn)品。公司還必須按照上述的程序建立該檢測(cè)系統(tǒng)的工作校準(zhǔn)品,最后再以相似方式形成產(chǎn)品校準(zhǔn)品的定值。總之,整個(gè)過

10、程必須使用患者新鮮血清反復(fù)進(jìn)行方法學(xué)比較,在比較中不斷調(diào)整各級(jí)校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值直至符合要求。因此,最后的校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值通過患者樣品的方法學(xué)各級(jí)比較,從產(chǎn)品校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值可上溯至工作校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值、然后又通過患者樣品的比較上溯到公司的二級(jí)校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值,再上溯至“一級(jí)校準(zhǔn)品”的參考值,最后可上溯至參考實(shí)驗(yàn)室的參考物質(zhì)或參考方法。這樣的過程即為溯源過程。最后形成的產(chǎn)品校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值,與檢測(cè)系統(tǒng)的儀器、試劑一起,對(duì)患者樣品的檢測(cè)結(jié)果,實(shí)現(xiàn)了可上溯至參考系統(tǒng)的溯源性。四、需要實(shí)現(xiàn)溯源性的是什么控制品ISO17511文件題目為:體外診斷醫(yī)學(xué)產(chǎn)品測(cè)量生物樣品中的量校準(zhǔn)品和控制品賦值的計(jì)量溯源性。該題目很容易

11、讓我們理解為控制品的定值(賦值需要計(jì)量的溯源性。其實(shí),文件在引言中很早就說明了需要溯源性的是“正確度控制物質(zhì)”,不是一般控制品。1、一般定值或非定值控制品都不具有溯源性在文件正文第一章開始就指出,本標(biāo)準(zhǔn)不適用于:a 沒有賦值、僅用于評(píng)估測(cè)量程序的精密度,重復(fù)性或重現(xiàn)性的控制物質(zhì)(精密度控制物質(zhì)。b 用于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制,附有建議的可接受值區(qū)間的控制物質(zhì)。每個(gè)區(qū)間由各實(shí)驗(yàn)室用某特定測(cè)量程序測(cè)量協(xié)調(diào)一致形成每個(gè)區(qū)間和極值,不具計(jì)量溯源性。所以,實(shí)驗(yàn)室每天開展質(zhì)量控制使用的控制品,在ISO17511文件中沒有溯源性的要求。在這點(diǎn)上,國(guó)際質(zhì)控領(lǐng)域知名專家Greg Cooper在ISO17511文件發(fā)

12、布后,告知臨床實(shí)驗(yàn)室,ISO對(duì)于控制物質(zhì)溯源性要求的標(biāo)準(zhǔn)(ISO17511僅適用于評(píng)估“檢測(cè)正確度”使用的控制物質(zhì)。這樣的控制品需要由參考方法為之定值。而每天質(zhì)量控制的控制品,用于監(jiān)視天間分析變異的,不在該文件對(duì)溯源性要求的范圍內(nèi)。2、什么是“正確度控制品”?ISO17511文件的第四章的第3.32條對(duì)正確度控制物質(zhì)(Trueness control material定義為:用于評(píng)估測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量偏倚的參考物質(zhì)。如果實(shí)驗(yàn)室使用了診斷廠商提供的完整檢測(cè)系統(tǒng)為患者樣品進(jìn)行檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室在日常工作中很希望檢測(cè)系統(tǒng)廠商提供一個(gè)穩(wěn)定樣品,它具有可靠的定值,可協(xié)助實(shí)驗(yàn)室證實(shí)檢測(cè)系統(tǒng)是否仍然處于溯源的狀態(tài)。若檢

13、測(cè)系統(tǒng)對(duì)該正確度控制品的檢測(cè)值,和其定值極其一致,說明檢測(cè)系統(tǒng)的可追溯性得到正確地確認(rèn)。文件第五章的第5.7條正確度控制物質(zhì)中,明確了a 基質(zhì)應(yīng)相似于控制下的測(cè)量程序測(cè)量的樣品;注1 這和要求具有計(jì)量上為較高水平的校準(zhǔn)品相反,校準(zhǔn)品可以是高純度組分,常處于單一的基質(zhì)中。b有賦值,其測(cè)量不確定度和用途適應(yīng)。注2 原則上,須使用正確度控制物質(zhì)驗(yàn)證測(cè)量正確度;因此,為正確度控制物質(zhì)賦值的傳遞方案應(yīng)相似于校準(zhǔn)品賦值的傳遞方案。這樣的要求都是當(dāng)時(shí)編寫該文件的專家給予定義的。至今,這樣的正確度控制品還僅僅是紙上談兵,根本沒有任何商品化的“正確度控制品”。因?yàn)?這樣的控制品制備太困難,不可在天然混合血清中添

14、加或去除任何一點(diǎn)東西,一定要保持原始血清原樣;在進(jìn)行冷凍干燥中一定要保持不變性,使該控制品在復(fù)溶后與原始血清一樣,這樣的加工工藝尚未出現(xiàn)。對(duì)于該控制品的定值要求比校準(zhǔn)品定值更嚴(yán)密,這是做得到的。只有這樣的控制品才是“正確度控制品”,只有它才被ISO17511要求具有溯源性。當(dāng)然,在某些實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)中,已經(jīng)出現(xiàn)使用深低溫保存的新鮮樣品分發(fā)給參加質(zhì)量評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室。這樣類型的樣品被參考實(shí)驗(yàn)室定值,因此參加質(zhì)量評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果是否與該定值一致,是對(duì)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的正確度評(píng)估。例如,IFCC的HbA1c的參考實(shí)驗(yàn)室,對(duì)于要求成為HbA1c的IFCC參考檢測(cè)程序的網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室,每年發(fā)送多次這樣的樣品要求申報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)， 只有每次檢測(cè)結(jié)果符合參考實(shí)驗(yàn)室定 值的網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室才能在明年成為或繼續(xù)保持為 IFCC 的網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室稱號(hào)。這樣的調(diào)查 用的控制品是“正確度控制品”。 但是， 正如 ISO17511 文件在開始的引言中就指出的： “經(jīng)證實(shí)具互換性的室間質(zhì)量評(píng)估樣品，以國(guó)際認(rèn)可的參考測(cè)量系統(tǒng)或國(guó)際認(rèn)可約定 參考測(cè)量系統(tǒng)定值, 均屬于此標(biāo)準(zhǔn)的范疇。”注