1、 風風 濕濕 熱熱 Rheumatic Fever 概述概述 風濕熱（風濕熱（rheumatic feverrheumatic fever） A A族乙型溶血性鏈球菌族乙型溶血性鏈球菌感染后發生的感染后發生的全身結締組織全身結締組織的非化膿性的非化膿性炎性疾病炎性疾病, ,為常見的風濕性疾病。為常見的風濕性疾病。 主要表現為：心臟炎、關節炎、舞蹈病、環形紅主要表現為：心臟炎、關節炎、舞蹈病、環形紅斑及皮下小結，以斑及皮下小結，以心臟損害最為嚴重和多見心臟損害最為嚴重和多見，反復發，反復發作可導致永久性心臟瓣膜病變。作可導致永久性心臟瓣膜病變。發病情況：發病情況：發病率下降發病率下降病情變輕病情

2、變輕, ,不典型不典型可主要表現為單純性心肌炎可主要表現為單純性心肌炎臨床表現的變遷：臨床表現的變遷：A A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發癥族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的并發癥約約0.3%0.3%3%3%病例于病例于1 14 4周后發生風濕熱，取決于：周后發生風濕熱，取決于：鏈球菌在咽部存在的時間鏈球菌在咽部存在的時間致病菌株致病菌株患兒遺傳學背景患兒遺傳學背景免疫復合物致病：與鏈球菌抗原模擬的自身免疫復合物致病：與鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環免疫復合物，沉積抗原與鏈球菌抗體形成循環免疫復合物，沉積于人體關節滑膜、心肌、心內膜，激活補體產于人體關節滑膜、心肌、心內膜，激活補體產生炎

3、性病變。生炎性病變。細胞免疫反應異常：細胞免疫反應異常： T T淋巴細胞對心肌的毒性作用；淋巴細胞對心肌的毒性作用； 淋巴細胞增殖反應降低、自然殺傷細胞功能增強；淋巴細胞增殖反應降低、自然殺傷細胞功能增強； 扁桃體單核細胞對鏈球菌抗原的免疫反應異常。扁桃體單核細胞對鏈球菌抗原的免疫反應異常。 莢膜：透明質酸酶細胞壁：M蛋白、M相關蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 細胞膜：蛋白、脂質、糖關節關節心肌心肌心內膜心內膜下丘腦下丘腦/尾核尾核心肌心肌A A組組鏈球菌鏈球菌相同的抗原性，產生免疫交叉反應相同的抗原性，產生免疫交叉反應鏈球菌感染誘導的異常免疫反應鏈球菌感染誘導的異常免疫反應 病變過程分急性滲出

4、期、增生期、病變過程分急性滲出期、增生期、硬化期，三期可交錯存在，持續約硬化期，三期可交錯存在，持續約4 46 6個月。個月。v急性滲出期（急性滲出期（ 1 1個月左右）個月左右） 部位：心臟、關節、皮膚部位：心臟、關節、皮膚 病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細胞病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細胞 浸潤，纖維素及漿液滲出。浸潤，纖維素及漿液滲出。 v 增生期（增生期（3 34 4個月）個月） 部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉 及結締組織（皮下小結）及結締組織（皮下小結） 病理：風濕小體（病理：風濕小體（Aschoff body)Aschoff body)，

5、是風濕，是風濕 熱的病理診斷依據，表明風濕活動。熱的病理診斷依據，表明風濕活動。風濕小體模式圖風濕小體模式圖纖維素樣物質纖維素樣物質多核巨噬細胞多核巨噬細胞淋巴細胞v 硬化期硬化期 （2 23 3個月）個月） 部位：二尖瓣主動脈瓣部位：二尖瓣主動脈瓣 三尖瓣三尖瓣 病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜 損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現贅損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現贅 生物，使瓣膜增厚。生物，使瓣膜增厚。 一般表現一般表現 心臟炎（心臟炎（40% 40% 50%50%） 關節炎（關節炎（50% 50% 60%60%） 舞蹈病（舞蹈病（3 %3 %1

6、0%10%） 皮膚癥狀（皮膚癥狀（7%7%）一般表現急性患者半數以上病前急性患者半數以上病前1 15 5周有咽炎、扁周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。桃體炎或猩紅熱感染史。二、二、心臟炎心臟炎 40% 40%50%50%心肌、心內膜、心包均可受累。心肌、心內膜、心包均可受累。首次風濕熱發作時，一般于起病首次風濕熱發作時，一般于起病1 12 2周內出現周內出現心臟炎癥狀，需嚴密觀察。心臟炎癥狀，需嚴密觀察。 心肌炎 輕重不一心動過速，第一心音減弱；心動過速，第一心音減弱；心臟擴大，心尖搏動彌散，聞及奔馬律；心臟擴大，心尖搏動彌散，聞及奔馬律；心尖部可聽到心尖部可聽到輕度輕度收縮期吹風樣雜音或主動

7、脈瓣區收縮期吹風樣雜音或主動脈瓣區舒張中期雜音；舒張中期雜音；ECGECG：P-RP-R間期延長，間期延長，ST-TST-T改變；改變；心包炎心包炎 心前區疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心前區疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遙遠、心前區搏動消失；心包摩擦音、心音遙遠、心前區搏動消失；心包填塞的表現：頸靜脈怒張、肝臟腫大；心包填塞的表現：頸靜脈怒張、肝臟腫大；一旦有心包炎表現，提示有嚴重心臟損害，易發生心力一旦有心包炎表現，提示有嚴重心臟損害，易發生心力衰竭；衰竭； 關節炎關節炎 50%50%60%60%特點：為多發性、游走性大關節炎典型表現：有紅、腫、熱、痛和功能障礙,不典型的僅表現關節

8、痛；發病很少超過1個月不留畸形心內膜炎心內膜炎二尖瓣區出現全收縮期二尖瓣區出現全收縮期吹風樣吹風樣雜音雜音心尖區有柔和、短促的舒張中期雜音心尖區有柔和、短促的舒張中期雜音 主動脈瓣區舒張期嘆氣樣雜音主動脈瓣區舒張期嘆氣樣雜音 反復發作后造成永久性瓣膜損害反復發作后造成永久性瓣膜損害. 舞蹈病舞蹈病Chorea u 3-10u四肢和面部肌肉為主的輕重不等的不自主、不協調、無目的快速運動；u興奮、集中注意力加重，入睡后消失；u可單獨或與其他并存；自限性，病程平均三個月。 皮膚癥狀皮膚癥狀環形紅斑環形紅斑: : 少見少見; ;環形或半環形邊界清楚的淡色紅斑，環形或半環形邊界清楚的淡色紅斑，時隱時現，

9、可持續數周。時隱時現，可持續數周。皮下小結皮下小結: 5%: 5%，常伴心臟炎，常伴心臟炎; ;發于大關節伸面及枕、發于大關節伸面及枕、額、脊突處額、脊突處; ;直徑直徑0.10.11cm, 1cm, 質硬不痛，質硬不痛，2 24 4周消失。周消失。其它皮疹其它皮疹: : 蕁麻疹、結節性紅斑、多形紅斑。蕁麻疹、結節性紅斑、多形紅斑。 .其它表現其它表現 風濕性肺炎、胸膜炎、腎炎、腦炎等風濕性肺炎、胸膜炎、腎炎、腦炎等 鏈球菌感染證據鏈球菌感染證據 咽拭子培養咽拭子培養ASOASO 抗脫氧核糖核酸酶（抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B)anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（抗鏈球菌激

10、酶（ASKASK） 抗透明質酸酶（抗透明質酸酶（AHAH） 風濕熱活動指標風濕熱活動指標 血沉增快血沉增快C-C-反應蛋白和粘蛋白增高反應蛋白和粘蛋白增高白細胞計數增高白細胞計數增高心臟損害依據心臟損害依據 X X線檢查線檢查 : : 嚴重的出現心胸比例增大。嚴重的出現心胸比例增大。心電圖心電圖: : 常見常見P-RP-R間期延長和間期延長和I I-AVB-AVB，可出現，可出現ST-TST-T改變及低電壓，心律失常改變及低電壓，心律失常; ; 超聲心動圖超聲心動圖: : 可顯示有無瓣膜增厚、水腫、可顯示有無瓣膜增厚、水腫、 狹窄和關閉不全，心臟增狹窄和關閉不全，心臟增 大及心包積液大及心包積

11、液; ;.鑒別診斷鑒別診斷與風濕性關節炎的鑒別：與風濕性關節炎的鑒別：幼年類風濕性關節炎；幼年類風濕性關節炎；非特意性肢痛非特意性肢痛;感染性心內膜炎感染性心內膜炎一般治療和護理一般治療和護理無心臟炎患兒臥床休息無心臟炎患兒臥床休息2 2周周心臟炎無心衰患兒臥床休息心臟炎無心衰患兒臥床休息4 4周周心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復后心臟炎伴心衰患兒臥床休息至心功能恢復后3 34 4周周清除鏈球菌感染清除鏈球菌感染 青霉素青霉素 im im 或或 iv 2iv 2周周青霉素過敏改用其它有效抗生素青霉素過敏改用其它有效抗生素抗風濕藥物治療抗風濕藥物治療 ：水楊酸類藥物：水楊酸類藥物 適用于無心

12、臟炎者，常用阿司匹林適用于無心臟炎者，常用阿司匹林急性期急性期 8080100 mg/100 mg/（kgdkgd）（最大）（最大3g/d3g/d）至體溫正常、關節癥狀消失、實驗室活至體溫正常、關節癥狀消失、實驗室活動指標正常，可逐漸減量，療程動指標正常，可逐漸減量，療程4 48 8周周 抗風濕藥物治療抗風濕藥物治療 ：腎上腺皮質激素：腎上腺皮質激素風濕熱心臟型的首選風濕熱心臟型的首選重癥：重癥： 氫化可的松或甲基強的松氫化可的松或甲基強的松 強的松強的松 2mg/2mg/（kgdkgd） (60mg/d),(60mg/d),2 24 4周減量周減量早期、足量，療程早期、足量，療程8 8121

13、2周周停藥前用阿司匹林替代，防反跳停藥前用阿司匹林替代，防反跳心力衰竭的治療心力衰竭的治療 強調大劑量糖皮質激素的應用強調大劑量糖皮質激素的應用慎用洋地黃類藥物（快速制劑、不飽和、不維持）慎用洋地黃類藥物（快速制劑、不飽和、不維持） 血管活性藥物、利尿劑血管活性藥物、利尿劑舞蹈病的治療舞蹈病的治療 無特效藥物無特效藥物心理支持，鎮靜劑心理支持，鎮靜劑 初發的預防（一級預防）初發的預防（一級預防） 增強體質，預防呼吸道感染增強體質，預防呼吸道感染居住環境通風，避免潮濕居住環境通風，避免潮濕急性咽炎、扁桃體炎在未明確病原菌之前急性咽炎、扁桃體炎在未明確病原菌之前及猩紅熱均應及時用抗生素治療及猩紅熱

14、均應及時用抗生素治療 復發的預防（二級預防）復發的預防（二級預防） 長效青霉素（長效青霉素（120 120 萬萬u im u im ，1 1次次/3/34 4周）周） 無心臟損害者：無心臟損害者：5 5年（最好至年（最好至2525歲）歲） 有心臟損害者：終身有心臟損害者：終身對青霉素過敏者可選用紅霉素對青霉素過敏者可選用紅霉素 影響預后因素：影響預后因素： 是否復發及復發的頻率是否復發及復發的頻率 是否進行長期正規青霉素預防是否進行長期正規青霉素預防 首次風濕熱發作時是否有心臟受累首次風濕熱發作時是否有心臟受累幼年類風濕性關節炎.幼年類風濕關節炎是以慢性關節炎為特征的兒童疾病。JRA不同于成人

15、類風濕關節炎，它比成人類風濕性關節炎有更多、更突出的全身癥狀，但多數患兒預后良好，僅約20%患兒可能留下關節永久損害及嚴重殘疾。.JRA在歲以內相對罕見，其他各年齡組均可發生，但各種類型又有其相對集中的年齡：類風濕因子（RF）陽性多關節炎和少關節炎型多發生于年長兒（歲）；RF陰性多關節炎和全身型可發生在任何年齡；少關節炎型多發生在歲以內，8歲男孩的少關節炎可能是幼年強直性脊柱炎（JAS）早期表現。.各亞型間性別比例也不盡相同：多關節兩型與少關節型患兒中以女性居多，少關節型（或JAS早期）以男孩為主，而全身型JRA患兒男女比例較為接近。.【病因與發病機理】 JRA病因不清，與感染誘發易感人群產生

16、異常的免疫反應有關：（一）感染因素 病毒感染、肺炎支原體、沙眼衣原體、細菌感染誘發有關。（二）遺傳因素 遺傳特性決定了個體在一定條件下是否發生異常免疫反應及反應類型、程度。特別是人類白細胞抗原（HLA）。如少關節型HLA-B27陽性率達75% ，HLA-A2與兒童早期發作的JRA有關。.（三）免疫因素 部分患兒血清和關節滑膜液中存在自身抗體；關節滑膜液中有IgG包涵體和類風濕因子吞噬細胞；血清免疫球蛋白上升；外周血CD4+T細胞克隆擴增；炎癥性細胞因子明顯增高等。（四）其他因素 寒冷、潮濕、疲勞、營養不良、外傷、精神因素均可能與發病有關。【病因與發病機理】.【病理】早期病變關節呈非特異性水腫、

17、充血、纖維蛋白滲出、淋巴細胞和漿細胞浸潤，反復發作后滑膜組織壞死、或纖維組織增厚呈絨毛狀向關節腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管翳，從而破壞關節軟骨；反復、連續的炎癥侵蝕關節軟骨，致關節面粘連融合，并被纖維性或骨性結締組織所代替，導致關節僵直、變形；受累關節周圍可以發生肌腱炎、肌炎、骨質疏松、骨膜炎。.淋巴結呈非特異性濾泡增生和生發中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可見纖維性漿膜炎；皮疹部位毛細血管有炎癥細胞浸潤，皮下小結中心為壞死組織、纖維素和免疫復合物以及增生的纖維細胞、肉芽腫；眼部病變可見虹膜睫狀體炎及肉芽腫樣浸潤。【病理】.【臨床表現】（一）全身型幼年類風濕性關節炎（systemic

18、onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA） 又稱急性發作型（Still型），約占JRA患兒的 20%。 發熱是全身型的突出特征。每日12次體溫升高，達3940，每天體溫可降至正常或接近正常，患兒發熱時表現出重病容，熱退后玩耍如常。發熱可續數周，甚至數月。. 皮疹是Sys-JRA另一特征，約95%患兒發生。一般在高熱時出現，熱退后消失，不留痕跡，皮疹多呈淡紅色斑點，或環形紅斑，見于身體任何部位包括手腳心，偶在皮膚抓傷后出現搔癢。 關節表現可以是典型的關節炎，或只有關節痛。全身癥狀突出時關節癥狀常被忽視，一般在高熱時疼痛更加明顯，而熱退時關節癥狀隨之改

19、善。. 多數患兒心包炎和胸膜炎病變輕微，肝、脾、淋巴結常有不同程度腫大，類似惡性疾病。 其他：彌漫性血管內凝血綜合征是全身型JRA潛在的致死性并發癥；可發生嚴重腹痛，可能是腸系膜淋巴結病變或腹膜炎引起的癥狀；中樞神經病變可表現為驚厥，行為異常，有時也見腦電圖異常；肺部病變以間質改變為主。.（二）類風濕因子陰性多關節型JRA（seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis） 女孩多見，約25%30%JRA患兒在發病的幾個月內出現多關節炎（5個以上），而無明顯全身性表現，且RF檢測陰性。病變關節除脊柱關節外幾乎所有的關節均可受累，手

20、足掌的小關節、頸椎，髖關節受累也不少見。關節癥狀多表現為腫脹、疼痛、發熱、觸痛、活動障礙、晨僵。病變關節一般不發紅。關節腔內可有大量滲出，明顯骨膜炎癥將使關節癥狀非常突出。 . 本型關節外表現沒有全身型JRA突出，但在疾病活動期也可有低熱、全身不適、激惹、生長滯緩、輕度貧血及很少見的類風濕結節。 活動性關節炎可持續數月，數年，也可在幾乎完全緩解后再發。80%90%的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變，很少造成永久的損傷。.（三）類風濕因子陽性多關節型JRA（seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis） 女孩多見，只有約10%J

21、RA表現為多關節炎伴類風濕因子（RF）陽性。多數人在疾病活動時RF呈高效價陽性結果。RF陽性患兒年齡多在歲以上，關節病變形式與RF陰性型多關節炎及成人類風濕關節炎類似。本型至少有50%左右的患兒發生嚴重關節炎，出現關節破壞，本型容易發現皮下類風濕結節，少數還發生類風濕性血管炎。本型患兒HLA類型與成人類風濕性關節炎有很大程度一致性，如HLA-DR4陽性率均增高。全身癥狀可見低熱，不適，體重下降，生長延遲等。.（四）少關節型JRA（pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis） JRA患兒中有40%50%左右在病初6個月內甚至整個病程中僅限于一個或很少

22、幾個（個）關節受累，且通常發生大關節病變，呈不對稱分布。就關節炎表現而言少關節型與多關節型并無差別，組織學改變均以滑膜炎癥為基礎。臨床上少關節型可進一步分為二型： .1少關節型JRA 本型以小女孩多見，約占JRA患兒的25%30%，以膝、踝、肘大關節病變多見，手指小關節病變常以不對稱形式出現。髖關節受累少見，不會發生骶髂關節炎。關節炎持續時間雖長，但程度一般較輕。其中的80%患兒在整個病程中只有個關節受累，且關節功能始終良好。受累關節周圍的骨組織受刺激后過度增生，導致雙腿長度不等而呈跛行，若不注意給予理療可能因關節周圍組織攣縮，發生屈曲障礙。. 本型全身癥狀極少，主要并發癥為慢性虹膜睫狀體炎。

23、虹膜炎常隱匿起病，早期用裂隙燈檢查才能診斷，病變可以累及一只或雙眼，若未及時控制病情將發生前房疤痕、繼發性青光眼、白內障、導致嚴重視力障礙或失明。因此應強調定期眼科隨訪。雖慢性虹膜睫狀體炎后果嚴重，但大多數少關節型JRA患兒預后良好。 .2少關節型JRA 本型男孩居多，年齡常大于歲，約占JRA總數的15%。該型常有髖、膝、踝等大關節受累、易出現髖關節癥狀、肌腱附著處病變、HLA-B27抗原陽性及陽性家族史。 隨著病變的發展，部分患兒將累及脊柱，發生強直性脊柱炎，而另一些患兒可能僅累及周圍關節。因此國內學者建議將以下肢關節病變為主、HLA-B27陽性及陽性家族史、伴腰骶部疼痛、但無骶髖關節炎證據

24、的少關節型患兒先擬診為強直性脊柱炎早期，以利于人們提高警惕，防止漏診。除強直性脊柱炎外，炎癥性腸病（inflammatory bowel disease），Reiter病等早期均可以出現少關節型的臨床表現。. 近年采用核磁共振（MRI）技術能更為敏感地早期診斷骶髖關節炎。結合病史、HLA鑒定、腰骶疼痛、肌腱附著處炎癥、家族史及MRI檢查可以對強直性脊柱炎早期與少關節型JRA進行早期鑒別診斷。 少關節型JRA中部分患兒發生有自限的急性虹膜睫狀體炎，但很少發生永久性視力損害。少關節型病變若不屬于強直性脊柱炎、Reiter氏病、炎癥性腸病的早期表現則很少伴有其它全身癥狀。.【輔助檢查】 炎癥反應的證

25、據 血沉增快，急性期反應物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗體 類風濕因子（RF)：陽性時提示嚴重關節病變及有類風濕結節。陰性時仍有75%患兒能檢出隱匿型RF。 抗核抗體（ANA） RF陰性多關節型JRA中約25%患兒ANA陽性，RF陽性多關節型JRA近75%患兒ANA陽性，少關節型中約50%患兒ANA陽性，而少關節型及全身型JRA患兒ANA極少陽性。一般而言，陽性以女孩居多。ANA可能與少關節型JRA患兒發生慢性虹膜睫狀體炎有關。.其他檢查 血常規 常見輕-中度貧血，外周血白細胞總數和中性粒細胞增高，可伴類白血病反應。 線檢查 疾病早期X線僅顯示關節骨質疏松，周圍軟組織腫脹，關節附

26、近呈現骨膜炎。晚期才能見到關節骨破壞，當關節嚴重破壞時鄰近骨組織也可能發生侵蝕，尤其是RF陽性病例，以手腕關節多見。胸部X線還可顯示全身型JRA患兒有胸膜炎或心包炎所致心影擴大，以及風濕性肺病變。. 關節液分析和滑膜組織學 可以鑒別化膿性關節炎、結核性關節炎及其它少見病如類肉瘤病，滑膜腫瘤等。 骨同位素掃描、超聲波圖像及MRI 對診斷關節病變均有幫助。骨掃描有助于鑒別感染或惡性腫瘤。超聲波可以發現兒童關節炎時關節腔滲出和滑膜增厚。MRI能比普通X線檢查更敏感地發現較輕的軟骨破壞、早期骶髂關節炎和骨侵蝕。.【診斷與鑒別診斷】 JRA本身是一個除外診斷，要確診JRA至少需要觀察6周以上，尤其是關節

27、炎癥狀應有慢性、持續性的特征。 以少關節炎為表現的患兒應注意除外化膿性關節炎、結核性關節炎、骨髓炎、萊姆氏關節炎。 全身癥狀多的JRA患兒應注意與系統性紅斑狼瘡、風濕熱、傳染性單核細胞增多癥及白血病、敗血癥等疾病鑒別。.【診斷與鑒別診斷】 有腰、骶部疼痛者要注意考慮兒童強直性脊柱炎、炎癥性腸病、Reiter綜合征等病。 個別JRA患兒有嚴重的肺部病變時應注意與各型兒童細菌性、病毒性肺炎鑒別。 .【治療】 治療目的：保存關節功能和盡可能減輕關節外癥狀；對患兒及其家長進行心理支持，告訴其本病的慢性特征，讓患兒及其家長樹立戰勝疾病的信心，保證患兒正常的生長發育。. 一般治療：不主張過多的臥床休息，鼓

28、勵患兒適當活動，盡可能象正常兒童一樣生活。采用醫療體育、理療等減輕關節強直和軟組織攣縮。為減少運動功能障礙，可于夜間入睡時以夾板固定受累關節于功能位。.眼科治療 要與眼科醫師一道聯合治療JRA患兒虹膜睫狀體炎，對JRA患兒，尤其是少關節型患兒應每季度作一次裂隙燈檢查，局部使用皮質激素和阿托品可以有效控制眼部的炎癥。局部用藥無效時也可以采用全身用藥或局部注射皮質激素。. 藥物治療：藥物治療： 水楊酸制劑 水楊酸制劑以腸溶阿司匹林（ASP）為代表，推薦劑量為每日6090mg/kg，分34次服。約14周內見效， 病情緩解后使用劑量為1030mg/kg，維持療程可達數月。副作用包括肝毒性和嚴重胃腸道反

29、應、呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。賴氨匹林和精氨匹林是ASP新型制劑，療效同ASP，副作用較少。. 非甾體抗炎藥（NSAID） 許多解熱鎮痛藥均有抗炎、抗風濕作用，鑒于它們在化學結構上與甾體類藥物（如腎上腺皮質激素）不同，因此這類藥物被統稱為非甾體類抗炎藥， ASP也屬NSAID范疇。現在還沒有確切證據表明有另外那一種NSAID類藥比ASP更有效。 萘普生（每日1015mgKg，分2次）； 布洛芬（每日50mgkg，分23次）； 甲苯吡咯酸（Tolmetin, 每日2030mgkg，分34次）。但這類藥物決不能合用，共同的副作用為出血、胃腸道反應、肝功能損害。. 甲氨喋呤（Methotrexat

30、e, MTX） 近年認為MTX可以作為JRA患兒聯合治療的首選藥物，是抗葉酸制劑，其機理可能與抑制葉酸代謝、抗體合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有關。主張早期使用，以及用于NSAID治療無效的全身型或RF陽性JRA。 MTX起效時間約312周，病情緩解后仍需維持一段時間。MTX副作用包括不同程度胃腸道反應、一過性轉氨酶升高、胃炎和口腔潰瘍、消化性潰瘍、貧血和粒細胞減少等。 MTX治療JRA的推薦劑量為每周10mgm2，良好監測下可增加劑量至30mgm2周。長期使用可能會發生淋巴細胞增殖性疾病；如B細胞淋巴瘤，EB病毒感染等。 .羥基氯喹（Hydroxycloroquine） 臨床觀察發

31、現部分類風濕關節炎患兒用抗瘧藥氯喹治療有效，但一直因擔心其致視網膜不可逆損傷而特別慎用于兒童。而羥基氯喹則比普通氯喹副作用少得多，有人觀察使用羥氯喹年以上未見眼部疾患發生。羥基氯喹劑量為每日57mgkg。. 腎上腺皮質激素（Corticosteroid） 皮質激素可以減輕JRA關節炎癥狀，但不能阻止關節破壞。長期使用副作用較大，一旦停藥將會嚴重復發。由于JRA的慢性病程常致皮質激素應用數月、數年，其帶來的嚴重副反應將難以避免，因而除非其它藥物宣告無效，一般避免使用激素治療。 本藥用藥指征：NSAID或其他治療無效的全身型JRA；虹膜睫狀體炎局部治療失敗者。. 激素用量： 潑尼松每日12mg/k

32、g， 危重病例可用甲基潑尼松龍沖擊，每日5mg/kg，連用3天；以后每日2.5mg/kg，連用3天，后改為潑尼松1mg/kg口服。. 免疫抑制劑（immunosuppressives） 研究表明環磷酰胺（CTX）治療成人類風濕性關節炎有效，國內也有CTX治療JRA的經驗，但仍缺乏大系列，嚴格對照的資料。一般不主張在癥狀輕，無生命危險的JRA患兒中應用免疫抑制劑。有用環胞霉素A，硫唑嘌呤治療類風濕關節炎的報告，但其有效性與安全性均需慎重評價。過敏性紫癜過敏性紫癜.1 1、概述、概述 以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征 臨床表現為特征性皮疹，常伴關節痛、關節積液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿 多發于學

33、齡前和學齡期兒童 男孩發病率高于女孩.2、病因和發病機制、病因和發病機制病因 感 染：細菌、病毒、寄生蟲等 食物過敏：魚蝦蟹、蛋類、乳類、豆類等 藥 物：水楊酸類、抗生素、磺胺等 其 他：蟲咬、疫苗接種等.發病機理 本病的發病機理主要與變態反應有關。 型變態反應(速發型變態反應) 致敏原刺激抗體形成,產生IgE ,后者與肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的受體相結合 當致敏原再次入侵機體時,即與肥大細胞上的IgE 結合,激發細胞內一系列酶反應,釋放組胺等過敏介質。 此外,致敏原與IgE 結合后,也能刺激副交感神經興奮,釋放乙酰膽堿。組胺和乙酰膽堿作用于血管平滑肌,引起小動脈及毛細血管擴張,通透性增加,進

34、而導致出血。2、病因和發病機制、病因和發病機制.型變態反應(抗原-抗體復合物反應) 致敏原刺激漿細胞產生IgG(也可產生IgA 和IgM) IgG+抗原小分子可溶性抗原-抗體復合物能在血流中長期存在,促使血小板和嗜堿性粒細胞釋放組胺和5-羥色胺 復合物沉積在血管壁和腎小球基底膜上,激活補體,并吸引中性粒細胞,對復合物進行吞噬,并釋放溶酶體酶類物質,引起血管炎癥及組織損傷。 抗原-抗體復合物也可刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞,促其釋放血管活性物質,使血管通透性增加,引起局部水腫和出血。主要累及毛細血管主要累及毛細血管2、病因和發病機制、病因和發病機制.3 3、病、病 理理 廣泛的毛細血管及小動脈無菌性炎癥反應 血管壁灶性壞死，纖維沉積 白細胞浸潤，中性粒細胞核脆碎裂，紅細胞滲出 內皮細胞腫脹，可有血栓形成病變 累及皮膚、腎臟、關節及胃腸道，少數涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟 熒光顯微鏡下可見IgA為主的免疫復合物沉積.4、臨床表現、臨床表現起病前13周常有上呼吸道感染史可伴有低熱、納差、乏力等全身癥狀 首發癥狀多數以皮膚紫癜為主部分病例首先出現腹痛、關節炎或腎臟癥狀.4、臨床表現、臨床表現（1）皮膚紫癜 病程中反復出現皮膚紫癜為本病特征 多見于：四肢及臀部、對稱分布、伸側較多、