1、AECOPD標準化病人標準化病人2019-04-04基本資料姓名；陳某某性別：男年齡：75歲住院號：180*診斷：心力衰竭、COPD病史介紹現病史：患者于入院前6年開始出現反復咳嗽，咳痰、氣促癥狀，每于氣候變化時或受涼后發作，每年急性發作病程累計超過3多次住院治療。近一年來未發作，未規律使用舒利迭等支氣管擴張藥物。未曾服用外地藥，此次入院前,3天前無明顯誘因下出現咳嗽、氣促加重，咳白粘痰，質粘，不易咳出，無發熱，無寒戰，無頭痛，無心慌、心悸，無腹痛，無尿頻、尿急，無黑朦，遂至我院就診，測血氧飽和度60%,血壓76/42mmhg立即予氣管插管+呼吸機輔助通氣，查血常規：白細胞10*109/L;血

2、氣分析：氧分壓3.7Kpa;心梗三項：NT-proBNP8652pg/ml;心電圖：ST段改變。為進一步治療擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重，心力衰竭”收入我科。既往史：20年前顱腦外傷手術史，具體診治不詳；血吸蟲病史40年，具體不詳；冠心病史6年；有輸血史；有頭抱過敏史。否認高血壓，高血脂，糖尿病，等病史；否認結核，肝炎等傳染病史。2、 治療計劃：入院后給予告病危，特級護理，心電監護，氣管插管+呼吸機輔助呼吸，完善相關檢查，給予抗感染，化痰，平喘嗎，改善心功能，增強免疫力，加強營養等對癥支持治療四、異常指標：心電圖：竇性心動過速，ST段改變；胸片：兩肺多發感染，主動脈鈣化；血常規：白細胞10*1

3、09/L;血氣分析：氧分壓3.7Kpa;心梗三項：NT-proBNP5652pg/ml;生化檢驗：鈉126mmol/L,氯93mmol/L觀察要點：1 .觀察生命體征及血氧飽和度、血氣的變化、.觀察患者的尿液、注意色、質、量2 .觀察管路有無滑脫，扭曲，受壓等情況.觀察患者全身皮膚情況及四肢的活動度3 .觀察患者的營養（皮膚的彈性、皮下脂肪、白蛋白值）、大便情況.觀察各種異常化驗報告；5、 護理診斷：1 .呼吸模式改變：與有創呼吸機使用有關.氣體交換受損；與低效型呼吸形態有關2 .清理呼吸道無效：與分泌物增多且粘稠和無效咳嗽有關.感染；與肺部感染有關3 .營養失調：與攝入減少和消耗增多有關.水

4、電解質紊亂：與禁食及循環功能和腎功能查有關4 .體溫過高：與肺部感染有關.自理能子缺陷：與活動減少，臥床及各種管路有關5 .有導管滑脫的危險：與置管妥善度及患者耐受有關.有泌尿系統感染的危險：與臥床和留置導尿有關6 .皮膚完整性受損的危險：與患者營養及長期臥床有關.潛在并發癥；窒息，心律失常，心臟驟停，休克，深靜脈血栓6、 護理措施：1 .呼吸模式改變，氣體交換受損，清理呼吸道無效：1）密切觀察使用情況，保持管路暢通，正確處理呼吸機各種報警2）定時翻身拍背，及時吸痰，遵醫囑用藥，保持氣道暢通3）給予舒適體位，給予充足的營養，及水分。2 .感染，肺部感染及泌尿系統的感染：1）遵醫囑合理用藥，加強

5、營養2）定時翻身拍背，抬高床頭，做好口腔護理及會陰護理，及時清理痰液3）保持管路暢通，防止扭曲，妥善固定4）嚴格做好手衛生.水、電解質紊亂的危險”1）準確記錄出入量，保持出入量平衡2）加強營養，預防患者嘔吐，腹瀉，大小便失禁等情況，發生后及時處理3）嚴密監測電解質的變化.潛在并發癥；1）觀察生命體征，如患者面色，口唇青紫，血氧偏低等患者窒息先兆癥狀2）保持呼吸機管路暢通，遵醫囑合理使用祛痰化痰藥物，并及時吸痰3）密切觀察患者心率，心律，如有異常及時通知醫生對癥處理4）密切觀察患者血壓，尿量，皮溫及濕度，脈搏強弱，防止休克出現5）每日定時給予患者做肢體功能鍛煉，氣壓治療，抬高下肢，并盡量避免在下

6、肢穿刺八、健康指導:1）向患者和家屬介紹疾病的基本知識2）指導患者正確的呼吸方式，咳痰方式3）指導患者遵醫囑正確用藥，規律服藥，提高患者服藥依從性。4）指導患者養成健康的生活方式，活動適當，避免過度勞累，情緒激動等。5）指導患者養成健康的飲食習慣，避免三高食品，戒煙戒酒6）定期門診復查，如有不適，及時就診九、SP情景場景一：患者由搶救室轉入ICU,躁動明顯，聽診肺部有大量痰鳴音，人機對抗明顯，遵醫囑給予吸痰、鎮靜、約束護理。操作一：吸痰操作二：約束護理操作三：洗手場景二；因病情需要，患者需要長期臥床，遵醫囑給予患者低分子0.4.bid皮下注射;氣壓治療，bid。操作一：洗手操作二：皮下注射場景

7、三：患者入院第二天，家屬探視時間，監護儀突然報警，心電圖呈室顫波形，立即投入搶救。操作一：除顫場景四：患者入院第五天，患者血氣分析氧分壓為120mmhg心肺功能改善，遵醫囑給予聽呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管，同時接到檢驗科危急值，患者痰培養為鮑曼。操作一：穿脫隔離衣操作二：口腔護理項目總分考核內容應得分實得分評分細則1.衣帽整齊，佩戴胸卡5一項/、符合要求扣2準備15分2,備齊用物：除顫器、導電膠、除顫電極片3.患者取仰臥位，暴露胸部5分少一樣扣2分（包括5物品擺放有序）未做不得分（舉手示意計時開始）1,開啟除顫器，打開電源5操2,聯接導聯，確認心電活動3,電極涂以專用導電膠55作4,導聯選擇

8、開關置于“除顫”位置，選擇非同步除顫55流5.選擇能量，充電100200焦耳（雙相波）或36010焦耳（單相波）不合要求一處扣3程6,止確安放電極，兩電極分開，前電極位于胸骨上部右鎖骨卜力，側電極左下胸乳頭左側（心尖部）510分質7.去除患者身上金屬物品及電子產品，確定無人員接觸患者5不規范扣5分旦8,雙手緊壓電極手柄，兩拇指同時按壓手柄放電按3一項未做扣2分三鈕進行除顫標9.觀察患者反應，注意心跳和脈搏變化，選擇導聯觀察心電活動，如轉為竇性心律，表明除顫成功2未口述扣3分準60分10 .心律無恢復時可（進行5個循環CP麗），再次進行電除顫，可加大能量，不超過3次11 .除顫成功后，將患者身上

9、及電極板上的導電膠擦拭干凈整理后，放回原處；進行心電監護，觀察生命體征及肢體活動情況未整理不得分（舉手示意操作結束，停止計時）終末質量標準25分1 .操作熟練，手法正確2 .注思事項（操作完畢后口述）：如為細顫，除顫前可給予腎上腺素，使之轉為粗顫再行電除顫電擊時，任何人不得接觸患者及病床，以免觸電洋地黃過量所致室顫，應從最低能量開始3 .除顫并發癥：心肌損傷、心律失常、急性肺水月中、循環栓塞4 .除顫儀的保養：清潔前必需關掉電源及時充電，以備急用用干凈的軟布擦試機器，禁用腐蝕性物質每次用完需擦凈電極板上的導電膠規定時間3分鐘完成（提前完成不加分）51055不熟練扣5分一項未口述扣2分未口述不得

10、分未口述不得分每超過10秒鐘扣1分總分100項目總分考核要點評分等級ABCD儀表5儀表端莊，服裝鞋帽整潔5431評估10了解病人生命體征、意識、痰液情況5431檢查吸引器的性能，呼吸機參數設定情況5431操作前5洗手，戴口罩，用物準備齊全，放置合理5431操作中60核對，清醒者作好解釋，體位舒適5431吸入高濃度氧氣，濃度、時間正確5431調節負壓適宜5431連接吸痰管的方法正確，注意無菌操作5431保持吸痰管通暢并濕潤前端5431呼吸機與氣管插管/氣管切開的管道方法正確5431吸痰方法正確、規范，插入深度適宜5431一次吸痰時間/、超過15秒，連續吸痰時間、方法止確5431保持負壓吸引管路的清潔5431密切觀察生命體征、血氧飽和度、痰液情況5431吸痰結束后予純氧，時