1、xx 市 xxx轉(zhuǎn)院登記本科室:20 年轉(zhuǎn)院登記表編 號住院 號科別姓名性 別年 齡入院 日期轉(zhuǎn)院 日期入院診斷轉(zhuǎn)院診斷轉(zhuǎn)往醫(yī)院轉(zhuǎn)歸XX市XX院邀請院外會診登記本科室：20 年應(yīng)邀外出會診登記表編號邀請者邀請醫(yī)院邀請科室邀請日期會診日期會診患者姓名診斷會診后意見20年xx市婦XX院應(yīng)邀院外會診登記本科室：邀請院外會診登記表編 號住院 號科別姓名性 別年 齡主要診斷邀請 日期被邀請 單位科別應(yīng)邀者會診后診斷主要意見轉(zhuǎn)歸XX市XX院科室：20 年接受下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診登記表編 號住院 號科別姓名性 別年 齡轉(zhuǎn)來院 時間轉(zhuǎn)來我院單 位轉(zhuǎn)院時診斷最后診斷轉(zhuǎn)歸20年XX市XX院法定傳染病登記本科室：法定傳染病

2、登記表患后姓名家長姓 名（14歲 以下兒 童）年齡性別戶籍住址（填寫到縣）現(xiàn)住址（填寫到村）聯(lián)系電 話診斷 病名發(fā)病 日期診斷 日期報告 日期經(jīng)手人XX市XX院危重癥搶救登記本科室：20年危重癥搶救登記本日期姓名住院或 門診號年齡搶救時主要診斷搶救時間轉(zhuǎn)歸主要參加者（包括行政人員）備注XX市XX院醫(yī)療安全（不良）事件登記本科室：20 年醫(yī)療安全（不良）事件登記表日期姓名住院或 門診號年齡診斷造成醫(yī)療不良事 件的行為醫(yī)療不良事 件的后果當(dāng)事人補(bǔ)救措施經(jīng)驗教訓(xùn)處理意見XX市XX院醫(yī)療差錯事故登記本科室：20 年醫(yī)療差錯事故登記表日期姓名住院或門診號年齡診斷造成醫(yī)療差錯事故的行為醫(yī)療差錯事故的后果當(dāng)

3、事人補(bǔ)救措施經(jīng)驗教訓(xùn)處理意見XX市XX院藥物不良反應(yīng)登記本科室：20 年藥物不良反應(yīng)登記表患后姓名家長姓名（14歲以下兒童）年齡性別診斷 病名考慮造成不 良反應(yīng)的藥 物名稱使用藥物 的劑型、劑 量廠家造成的后 果處理措施報告 日期經(jīng)手人XX市XX院藥師指導(dǎo)臨床用藥登記本科室：20 年藥師指導(dǎo)臨床用藥登記表患后姓名住院號年齡性別診斷 病名需指導(dǎo)用藥的原因指導(dǎo)使用 藥物名稱用藥指征藥師姓名登記日期經(jīng)手人XX市XX院開展新項目隨訪登記本科室：20 年開展新項目隨訪登記表隨訪日期新項目名稱進(jìn)行新 項目診 治時間患者姓 名年 齡性 別診斷隨診情況新項目診 療效果并發(fā)癥及處理登記 者XX市XX院陽性報告登

4、記本科室：20 年陽性報告登記表編號日期患者姓名性別年齡住院或門診號臨床科室臨床診斷影像學(xué)診斷登記者XX市XX院臨床病例隨訪登記本科室:20XX市XX院臨床病例隨訪登記表隨訪日 期姓名性別年齡住院或 門診號臨床 科室臨床診斷影像學(xué)診斷影像學(xué) 診斷日 期隨訪結(jié)果登記者專家門診請假登記本科室：20 年專家門診請假登記表姓名科室請假時間請假理由是否經(jīng)過上級審 批登記者備注開展新項目登記本科室：20 年開展新項目登記表日期新項目名稱開展新項目的理由項目開展時間現(xiàn)運(yùn)作情況登記者備注輸血不良反應(yīng)登記本科室：20 年輸血不良反應(yīng)登記表編號患者姓名性別年齡住院或門診號臨床科室臨床診斷輸血日期輸血量臨床癥狀處理措施登記者XX市XX院出外進(jìn)修、學(xué)習(xí)人員登記本科室：20編號姓名性別年齡專業(yè)進(jìn)修（學(xué)習(xí)）時間進(jìn)修（學(xué)習(xí)）單位進(jìn)修（學(xué)習(xí)）內(nèi)容備注注：1、包括長期、短期出外進(jìn)修，在職教育學(xué)習(xí)等所有接受繼續(xù)教育人員情況的登記。2、每類人員請分開登記。XX市XX院突發(fā)事件信息登記本科室：20 年突發(fā)事件信息登記表日期突發(fā)事件名稱當(dāng)事人原因突發(fā)事件造 成后果采取措施處置后效果經(jīng)驗教訓(xùn)處理意見XX市XX院危重癥孕產(chǎn)