1、精品文檔肝切除術(shù)二、肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估肝切除術(shù)后一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝功能衰竭 ( 簡(jiǎn)稱肝衰 ) 。它一旦發(fā)生往往導(dǎo)致病人死亡，是肝切除手術(shù)死亡的主要原因之一。 肝衰的發(fā)生常常是由于對(duì)不能耐受肝切除的肝臟施行了肝切除或由于切肝量過大、超過了肝臟的代償能力所致。正常肝臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，可以耐受75%的切肝量。但在我國(guó)乃至亞洲，肝切除的主要適應(yīng)證是肝細(xì)胞性肝癌( 簡(jiǎn)稱肝癌) ，而 80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。發(fā)生硬化的肝臟還有多少儲(chǔ)備功能、還能耐受多大范圍的肝切除 ?這是在施行每例肝癌肝切除術(shù)前所要回答的問題。事實(shí)上，人們一直在研究精確的肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)方法， 希望籍此在術(shù)前能夠確定安全的

2、切肝量。 目前臨床上，在肝切除前除了作常規(guī)的肝功能試驗(yàn)外， 越來越多采用新的更加敏感的肝功能指標(biāo)來評(píng)估肝儲(chǔ)備功能，以指導(dǎo)肝切除手術(shù)適應(yīng)證和切肝量的掌握。 ( 一 ) 常規(guī)肝功能檢查常規(guī)肝功能檢查項(xiàng)目包括膽紅素、白蛋白、球蛋白、白 / 球蛋白比、 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 、蛋白電泳、凝血酶原時(shí)間等。1. 膽紅素：肝臟處理膽紅素的儲(chǔ)備能力較大，因此，一旦血清膽紅素水平明顯升高，則表明肝功能受損較重。 一般認(rèn)為膽紅素 >50 mol /L ，不宜行任何類型肝切除； 膽紅素 40 50 mol/L ，經(jīng)保肝治療后降至 30 mol/L 以下，而其他肝功能指標(biāo)基本正常，可

3、行肝楔形切除、單肝段切除；膽紅素 20 30mol/L ，可行雙肝段切除。需要指出的是，不可將肝癌伴有黃疽均判為肝功能失代償而放棄手術(shù)治療， 部分病例是由于腫瘤壓迫、 膽管癌栓等阻塞膽管而引起的黃疽， 臨床上須注意鑒別， 此時(shí)膽紅素升高以結(jié)合型為主， 多伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、堿性磷酸酶 (ALP) 升高，這類病人需要手術(shù)治療，也往往能耐受手術(shù)。2. 白蛋白和球蛋白：血清白蛋白 >40g/L 常表明肝儲(chǔ)備功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，則表示肝儲(chǔ)備功能有限，肝切除范圍應(yīng)限制在2 個(gè)肝段以內(nèi)；白蛋白在31 34g/L 之間，經(jīng)保肝、 補(bǔ)充白蛋白治療后能上升至35g/

4、L 以上， 可行單肝段或肝楔形切除；白蛋白30g/L ，則表明肝功能已失代償，不宜作任何類型肝切除。在考察血清白蛋白水平高低時(shí)應(yīng)結(jié)合球蛋白一并考慮，后者是反映肝硬化是否存在及嚴(yán)重程度的指標(biāo)。血清球蛋白<25g/L ，白 / 球蛋白比值 >1.5 ，一般表示肝臟無硬化，肝切除不受限制；球蛋白 >30g/L ，白 / 球蛋白比值 <1.5, 表示可能有肝硬化存在，肝切除應(yīng)限制在半肝以下；球蛋白>35g/L ，一般表示有明顯肝硬化存在，若白 / 球蛋白比值1.0 ，則可行單肝段或肝楔形切除，若白 / 球蛋白比值1.0 ，則應(yīng)放棄肝切除。3.ALT 和 AST： ALT

5、和 AST 不是反映肝儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，但二者升高常表示肝硬化處.精品文檔于進(jìn)展期 ( 輕度升高 ) 或肝炎活動(dòng)期( 明顯升高 ) 。術(shù)中可見這類病人的肝臟呈紅色，質(zhì)硬， 組織脆，可無明顯硬化結(jié)節(jié)，但不宜行大塊肝切除，否則術(shù)后容易發(fā)生急性肝衰。4. 血清蛋白電泳：蛋白電泳可將血清蛋白分為白蛋白和 、 、 球蛋白。肝功能試驗(yàn)中檢測(cè)的球蛋白是 、 和 球蛋白的總和， 而肝硬化時(shí)球蛋白升高主要是 球蛋白的升高。因此，蛋白電泳中 球蛋白比例的高低更能反映肝硬化的嚴(yán)重程度。如果 球蛋白 20%，表示肝臟無明顯硬化，肝切除不受限制；球蛋白在20% 25%之間，表示肝臟存在不同程度的硬化，肝切除應(yīng)限制在半肝以

6、內(nèi)； 球蛋白 28%，一般不宜行肝切除，或在不阻斷入肝血流的情況下行肝楔形切除、腫瘤摘除； 若 球蛋白 30%，則禁忌作任何類型的肝切除。5. 凝血酶原時(shí)間 (prothrombin time,PT):該試驗(yàn)檢測(cè)凝血因子、和的活性。這些凝血因子均由肝臟合成。肝硬化病人PT 多在正常范圍內(nèi)，只有在肝功能嚴(yán)重受損時(shí)才出現(xiàn)PT 延長(zhǎng)。如果PT 值較對(duì)照值延長(zhǎng)3 秒以上，經(jīng)維生素K 補(bǔ)充治療后仍不能糾正，則禁忌行肝切除。( 二 ) 與肝切除有關(guān)的肝功能檢測(cè)新方法根據(jù)上述常規(guī)肝功能檢查雖可對(duì)肝儲(chǔ)備功能作出評(píng)估，但這種評(píng)估較為粗糙；由于缺乏與肝切除的量化關(guān)系，根據(jù)這些肝功能指標(biāo)確定能否行肝切除以及切除范圍

7、，往往是建立在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。因此，肝切除術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估需要更精確的肝功能量化指標(biāo)。1. 吲哚青綠排泄試驗(yàn)：吲哚青綠(indocyanine green,ICG)是一種色素，注入體內(nèi)后與血清蛋白結(jié)合，流經(jīng)肝臟幾乎只為肝細(xì)胞所攝取，再以原形排入膽汁，隨糞便排出體處，無腸肝循環(huán)， 也不從腎排泄， 幾乎無毒副作用( 偶有過敏反應(yīng)) 。ICG 最早被用來測(cè)定肝血流量，后被用于肝功能檢測(cè)，70 年代國(guó)外已將ICG 排泄試驗(yàn)列為日常臨床肝功能檢查項(xiàng)目，國(guó)內(nèi)開展這一檢查項(xiàng)目也越來越普遍。作為單一方法， ICG 排泄試驗(yàn)被認(rèn)為是目前肝切除術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能的最有價(jià)值的方法。1)ICG15 分種潴留率 (I

8、CGR15) ：受試者禁食一夜，取ICG (0.5mg/kg體重 ) 以注射用水稀釋成 5ml，經(jīng)一側(cè)肘靜脈快速注入，15 分種后經(jīng)另一側(cè)肘靜脈采血3ml ，加入肝素化試管內(nèi)離心，以分光光度劑(805nM) 測(cè)定 ICG 濃度 (C15 ) ，并按下列公式計(jì)算ICGR15：C15 (g/L)ICGR15 (%)=C0(g/L)上式中 Co 為注射畢時(shí)血中ICG 濃度， 設(shè)定為 1.0g/L 。ICGR15 主要反映肝血流量和肝細(xì)胞功能。 ICGR15 10%為正常，表明肝儲(chǔ)備功能良好，可行各類肝切除；當(dāng)ICGR15 10%而 20%，肝切除范圍應(yīng)限制在2 個(gè)肝段以內(nèi)；當(dāng)ICG R15 20%而

9、 30%僅可作亞肝段切除；而ICGR1530%，一般僅可作肝楔形切除。2) ICG 血中清除率 (KICG) 和最大清除率 (ICGRmax)：測(cè)試方法同上，僅采血次數(shù)增加，給藥后每 5 分鐘采血一次共 20 分鐘，將各時(shí)間測(cè)得的 ICG 濃度標(biāo)于以時(shí)間為橫軸的對(duì)數(shù)坐.精品文檔標(biāo)上，求得血中ICG 半壽期 (T 1/2 ) ，按下列公式求 KICG：KICG=0.693(0.693 為 2 的自然對(duì)數(shù) )T1/2再按米氏方程求出ICGRmax。肝臟清除 ICG 是一可飽和過程， 因而 ICGRmax 可反映肝細(xì)胞的總量，作為定量肝功能指標(biāo)， 對(duì)肝切除的指導(dǎo)意義優(yōu)于ICGR15和 KICG。正常

10、情況下 ICGRmax0.8mg/kg.min ，此時(shí)可行半肝或半肝以上的肝切除；當(dāng)ICGRmax為 0.4 0.8mg/kg.min,可行 1 2 肝段切除；當(dāng)ICGRmax 為 0.2 0.4mg/kg.min，僅可行肝楔形切除；若ICGRmax<0.2mg/kg.min ，則禁忌作任何類型肝切除。2. 口服糖耐量試驗(yàn) (oral glucose tolerance test,OGTT):肝臟是糖代謝的中心。口服葡萄糖經(jīng)腸道吸收輸送至肝臟后，肝細(xì)胞迅速將其攝取并合成為肝糖原貯存，從而維持血糖在正常范圍內(nèi)。 肝病患者糖代謝功能受損，肝細(xì)胞產(chǎn)生胰島素抵抗， 表現(xiàn)為胰島素相對(duì)不足，因而糖耐

11、量降低。測(cè)試方法是口服75g葡萄糖，分別于口服前及口服后30、 60、 90、120分鐘采靜脈血測(cè)定血糖值。口服葡萄糖后血糖一般于60 90分鐘升至高峰， 120分鐘降至正常，血糖曲線呈拋物線型(Parabolictype,P 型) ；口服葡萄糖后血糖逐漸上升，120 分鐘仍不能回落至正常范圍，血糖曲線呈線型(Linear type, L型) 。 OGTT曲線呈 P 型，表示肝細(xì)胞將葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖元的功能良好，多可耐受肝切除， 而呈 L 型者則肝臟這一功能受到明顯損害，一般不能耐受大塊肝切除。3. 動(dòng)脈酮體比率 (arterial ketone body ratio, AKBR):酮體比率

12、(KBR)是指乙酰乙酸與 - 羥丁酸的比。這兩種酮體在肝細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生但不被肝細(xì)胞所利用，故排出肝細(xì)胞進(jìn)入肝靜脈血仍然維持原來的比率；由于肝靜脈血不易采得，而外周動(dòng)脈血與肝靜脈血酮體水平及比率存在很好的相關(guān)性，故用動(dòng)脈血中KBR來預(yù)測(cè)肝靜脈血、進(jìn)而預(yù)測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的KBR。乙酰乙酸與 - 羥丁酸在肝細(xì)胞線粒體內(nèi) - 羥丁酸脫氫酶的作用下可相互轉(zhuǎn)化，該酶的輔酶為尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸 (nicotinamide adenine dinucleotide, NAD+ NADH) ： - 羥丁酸脫氫酶乙酰乙酸 - 羥丁酸NADH+H NAD +當(dāng)線粒體內(nèi) NADH聚積，使反應(yīng)向右進(jìn)行， - 羥丁酸生成增加，

13、相應(yīng)地乙酰乙酸/ -羥丁酸 (KBR)比值下降，故 AKBR可反映肝細(xì)胞線粒體內(nèi)+NAD/ NADH的比率，后者為線粒體氧化還原能力 (mitochondrial redox potential)，與 ATP生成密切相關(guān)。因此，AKBR反映了肝細(xì)胞能量代謝水平。 肝功能衰竭主要是能量代謝衰竭。研究表明， AKBR 0.7 ，肝細(xì)胞線粒體功能正常，可產(chǎn)生足量ATP 滿足代謝的需要，肝切除術(shù)后肝衰發(fā)生少；AKBR為 0.4 0.7 ，肝細(xì)胞線粒體功能受損， ATP產(chǎn)生不足， 肝切除術(shù)后容易發(fā)生肝衰； AKBR 0.4 ，肝細(xì)胞線粒體功能嚴(yán)重受損，氧化磷酸化停止而不能產(chǎn)生ATP，此時(shí)不能耐受任何類型

14、肝切.精品文檔除。肝切除手術(shù)中阻斷入肝血流等步驟可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血缺氧，從而影響線粒體氧化還原能力，使 AKBR下降，如果術(shù)后 AKBR持續(xù) 0.4 ，則預(yù)示肝衰的發(fā)生，因此，AKBR還可作為肝切除術(shù)后監(jiān)測(cè)肝衰的指標(biāo)。4. 胰島素生成指數(shù) (insulinogenic index, II)和氧化還原耐受指數(shù)(redox toleranceindex, RTI) ：在作 OGTT 同時(shí)檢測(cè)免疫反應(yīng)性胰島素(immunoreactive insulin, IRI)，計(jì)算II ：II IRIIRI(x分鐘 )-IRI 空腹值=血糖 (x 分鐘 )- 血糖空腹值血糖有研究表明， 當(dāng) II 0.6 ，耐受

15、大塊肝切除的能力明顯降低，手術(shù)死亡率高達(dá) 24%。在作 OGTT同時(shí)檢測(cè) AKBR，計(jì)算 RTI ： AKBR× 100RTI(x 分鐘 )-RTI 空腹值 × 100RTI=血糖 (x 分鐘 )- 血糖空腹值血糖RTI 為 AKBR對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)，反映了肝細(xì)胞線粒體的功能和糖代謝的速率。有研究表明，當(dāng) RTI 0.65 ，肝臟儲(chǔ)備功能良好，可耐受各類肝切除；當(dāng)RTI 0.65 ，肝硬化較明顯，肝儲(chǔ)備功能不足，肝切除范圍應(yīng)限制在半肝以下；若RTI 0.5，肝儲(chǔ)備功能明顯受損，大塊肝切除術(shù)后死亡率 30%。有作者將 II 和 RTI 結(jié)合起來形成下列公式來預(yù)測(cè)肝癌肝切除的手術(shù)

16、風(fēng)險(xiǎn)： =3.11 × II +1.43 × RTI-2.27。當(dāng) -1.0，手術(shù)死亡率為66.7%；當(dāng) 為 0 -1.0 ，手術(shù)死亡率為16.7%；當(dāng) 0，手術(shù)死亡率僅為3.3%。5.MEGX生成試驗(yàn)： 利多卡 4 因 (Lidocaine)是一種局麻和抗心率失常藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)為二乙基甘氨酰二甲苯胺。該藥絕大部分經(jīng)肝臟代謝，約3%以原形從腎臟排泄。利多卡因經(jīng)肝細(xì)胞微粒體P-450 系統(tǒng)氧化脫乙基作用，去掉 N 位上一個(gè)乙基生成單乙基甘氨酰二甲苯胺(monoethylglycinexyline,MEGX)。 MEGX是利多卡因的主要代謝產(chǎn)物，因此，測(cè)定MEGX可以反映肝細(xì)胞

17、代謝利多卡因的能力，亦即反映肝細(xì)胞微粒體的功能。近年來， 國(guó)外較多采用MEGX生成試驗(yàn)檢測(cè)肝儲(chǔ)備功能。方法是靜脈給予利多卡因1mg/kg 體重， 15 分鐘后采外周靜脈血，以熒光偏振免疫分析法(FPIA) 或高壓液相色譜法(HPLC)測(cè)定 MEGX濃度；也可取唾液檢測(cè) MEGX濃度。 MEGX生成試驗(yàn)評(píng)估肝儲(chǔ)備功能較多用于肝移植供肝的選擇及移植術(shù)后監(jiān)測(cè)肝原發(fā)無功能的發(fā)生。在肝切除術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能方面，有人認(rèn)為MEGX試驗(yàn)較 ICG 試驗(yàn)更有價(jià)值， MEGX 60 g/L 為肝儲(chǔ)備功能良好的指標(biāo)，可耐受大塊肝切除。MEG X值與肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關(guān)系，當(dāng) MEGX50ug/L ，術(shù)

18、后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，MEGX2550ug/L 時(shí)為 23.1%，當(dāng) MEGX25ug/L ，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)76.9%。6. 氨基比林呼吸試驗(yàn)(aminopyrine breath test, ABT)：氨基比林為肝細(xì)胞低攝取藥物，其清除率主要與肝細(xì)胞代謝功能有關(guān)。臨床采用14C- 氨基比林，口服(2uCi) 后輸送至肝.精品文檔臟，肝細(xì)胞攝取后經(jīng)微粒體P-450 系統(tǒng)去甲基，釋放出甲醛，后者進(jìn)一步氧化為甲酸，再生成 14CO2，從呼氣中排出。收集 2 小時(shí)呼氣標(biāo)本， 測(cè)定其放射性，計(jì)算從呼氣排出的放射性百分比，正常人2 小時(shí) 14C排出率為7%，低于此數(shù)值表明肝儲(chǔ)備功能下降。ABT多用于

19、評(píng)估肝硬化病人的預(yù)后，用于預(yù)測(cè)肝切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較少，有研究顯示，2 小時(shí) 14C排出率 2.3%，手術(shù)死亡率極高，但也有報(bào)道無手術(shù)死亡。7. 受體結(jié)合性肝核素掃描：肝細(xì)胞膜上存在一種特異性受體非唾液酰糖蛋白受體(asialoglycoprotein receptor, ASGP-R)， ASGP-R識(shí)別并結(jié)合半乳糖末端糖蛋白，介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)噬作用(receptor mediated endocytosis)。人工合成的化合物二乙酰三胺五乙酸(diethylenetriamine pentaacetic acid, DTPA)-半乳糖血清白蛋白(galactosyl-humanserum album

20、in, GSA)是 ASGP-R的配基類似物，可與肝細(xì)胞膜上ASGP-R特異性結(jié)合。經(jīng)同位素 99m得( 99mTc) 標(biāo)記的 GSA(TcGSA)可作為檢測(cè)肝細(xì)胞功能的探針，通過肝核素掃描評(píng)估肝儲(chǔ)備功能。方法是取3mg(5mCi)Tc GSA 靜脈注射，15 分鐘后用 r 計(jì)數(shù)器作胸腹動(dòng)態(tài)掃描，根據(jù)肝區(qū) (L15) 和心區(qū) (H ) 放射活性計(jì)算肝臟攝取指數(shù)(LHL) ：1515LHL15=L15L15+H15有報(bào)道 LHL15 預(yù)測(cè)肝癌伴有肝硬化肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰的準(zhǔn)確性高于其他肝功能指標(biāo)，30 例肝切除病人，術(shù)前 LHL15 0.9 的 8例術(shù)后均發(fā)生肝衰，其中3 例死亡；而 LHL &

21、gt;0.9的 2215例，術(shù)后無一例發(fā)生肝衰。注 射 TcGSA 后 還 可 用 單 光 子 發(fā) 射 斷 層 掃 描 (singlephotonemission computedtomography,SPECT)測(cè)量肝臟體積，該體積反映的是有功能的肝細(xì)胞數(shù)目，故稱為肝功能性體積 (functional volume of the liver)或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積 (parenchymal cell volume)，它對(duì)評(píng)估肝儲(chǔ)備功能、確定肝切除術(shù)式具有重要指導(dǎo)意義。( 三 ) 肝切除術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能需注意的幾個(gè)問題1. 聯(lián)合運(yùn)用多項(xiàng)肝功能指標(biāo)：肝臟功能十分復(fù)雜和多樣化，任何單一的肝功能指標(biāo)，無

22、論其敏感程度如何， 充其量只能反映肝功能的某一側(cè)面，而不是全貌。 聯(lián)合運(yùn)用多項(xiàng)肝功能指標(biāo)， 可從不同側(cè)面了解肝臟的功能，從而使對(duì)肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估更符合實(shí)際。臨床上習(xí)用 Child-Pugh 多指標(biāo)的肝功能分級(jí)來指導(dǎo)肝切除，但近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為該肝功能分級(jí)方法用于肝切除存在明顯缺陷： 缺乏靈敏的肝功能能指標(biāo)； 未引入反映肝硬化程度的指標(biāo)，臨床上常遇到的情況是，肝功能分級(jí)屬ChildA 級(jí)，但球蛋白特別是 球蛋白顯著升高， 這樣的病人并不表示肝儲(chǔ)備功能良好，一般不能耐受大塊肝切除；白蛋白標(biāo)準(zhǔn)過低而膽紅素標(biāo)準(zhǔn)偏高。因此，依據(jù)Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇肝切除術(shù)式應(yīng)慎重；在沒有開展肝功

23、能新項(xiàng)目檢測(cè)的情況下，依據(jù)膽紅素、白蛋白、白/ 球蛋白比值和 球蛋白百分比等多項(xiàng)常規(guī)肝功能指標(biāo)來確定肝切除的范圍更可靠。近年來， 不少學(xué)者對(duì)多項(xiàng)肝功能指標(biāo).精品文檔進(jìn)行量化處理，從而更精確地指導(dǎo)肝切除。如日本學(xué)者Noguchi 等人檢測(cè)白蛋白、膽紅素、PT、 KICG、ICGRmax、 OGTT等 10 個(gè)肝功能指標(biāo)，通過多因素分析，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)值的高低進(jìn)行分級(jí)， 再根據(jù)該指標(biāo)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可靠性計(jì)算其加權(quán)數(shù)，然后根據(jù)各指標(biāo)的分級(jí)和加權(quán)數(shù)計(jì)算總的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) (total risk, TR)，經(jīng)過 10年 119例肝切除的應(yīng)用 ( 其中 80 例伴有肝硬化 ) ，發(fā)現(xiàn) TR=1，可作 2 個(gè)肝段

24、以上的切除；若TR=2，可作 2 個(gè)肝段切除；若 TR=3，僅可作單肝段切除；若TR=4，僅可作亞肝段、肝楔形切除，或肝動(dòng)脈結(jié)扎；若TR=5，則任何手術(shù)皆是危險(xiǎn)的。Yamanaka 等根據(jù)434 例肝切除病人的肝實(shí)質(zhì)切除率(parenchymalhepatic resectionrate, PHRR)、 ICGR15和 年 齡 (age)建立了逐步回歸方程：Y=-84.6+0.933PHRR+1.11 ICGR15+0.999age ， Y 為預(yù)測(cè)分 (prediction score, PS)。 PS 55為危險(xiǎn)區(qū)，病人的得分落在此區(qū)術(shù)后全部死亡，死因主要是切肝量過大而造成的肝衰，PS在 4

25、5 55 之間為臨界區(qū)， 此區(qū)病人手術(shù)死亡率為33%，PS 45 為安全區(qū)， 手術(shù)死亡率為 7%。臨界區(qū)和安全區(qū)病人手術(shù)死亡的主要因素是腹部或肺部感染誘發(fā)的肝衰。根據(jù)PS的分區(qū)為術(shù)前制定手術(shù)方案提供了客觀依據(jù)，若術(shù)前病人的PS 55，應(yīng)縮小肝切除的范圍，使PS 降至 45 以下，如果縮小肝切除范圍仍不能使 PS降至安全區(qū)， 則應(yīng)放棄手術(shù)而采用其他治療措施。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合：在評(píng)估肝儲(chǔ)備功能時(shí)，一般是依據(jù)實(shí)驗(yàn)室肝功能指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果。 實(shí)際上，影像學(xué)檢查對(duì)肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估也有很大幫助，有時(shí)甚至更重要。因?yàn)楦喂δ苤笜?biāo)的檢測(cè)受到的干擾環(huán)節(jié)較多， 從血液標(biāo)本的采集到檢測(cè)的試劑、 儀器等

26、均可影響結(jié)果的正確性和可靠性； 而影像學(xué)檢查則無這些干擾因素， 結(jié)果直觀而可靠。 影像學(xué)檢查，包括 B 超、CT和 MRI，主要從肝臟的形態(tài)以及伴隨征像來判斷有無肝硬化存在及其嚴(yán)重程度， 進(jìn)而幫助評(píng)估肝儲(chǔ)備功能。依據(jù)肝臟本身以及脾臟、膽囊的形態(tài)改變和有無腹水，可大致將肝硬化分為三個(gè)階段：輕度或無肝硬化：肝臟形態(tài)基本正常，表面光整，B 超上表現(xiàn)為中細(xì)光點(diǎn)，血管紋理清晰，膽囊壁不厚，CT 或 MRI 顯示各肝葉比例大致正常，肝裂不寬，脾臟不腫大 (<7 個(gè)肋單元 ) ，膽囊形態(tài)清楚；這樣的肝臟一般具有較大儲(chǔ)備功能，可以耐受半肝及半肝以上的切除；中等程度硬化：肝臟形態(tài)失常，表面不平，B 超上表

27、現(xiàn)為中粗光點(diǎn)，血管紋理欠清， CT或 MRI顯示各肝葉比便失調(diào)，肝裂明顯增寬，脾臟腫大（>7 個(gè)腫單元），膽囊壁可有水腫；這樣的肝臟肝功能化驗(yàn)檢查可能還在正常范圍內(nèi)，但肝儲(chǔ)備功能明顯降低，一般不能耐受半肝切除，切肝范圍應(yīng)限制在2 個(gè)肝段以內(nèi)；嚴(yán)重肝硬化：肝臟明顯萎縮，或右肝萎縮左肝肥大，可伴有腹水，肝表面呈波浪或鋸齒狀，B 超見肝內(nèi)粗大光點(diǎn)，血管紋理不清，膽囊壁高度水腫，CT 或 MRI 顯示肝臟明顯變形，巨脾，膽囊結(jié)構(gòu)顯示不清； 這樣的肝臟肝功能往往處于失代償邊緣或已經(jīng)失代償，一般不能耐受肝切除，即使是肝局部切除，術(shù)后也容易發(fā)生肝衰。3. 正確估計(jì)切肝量： 正常肝臟各葉切除量所占全肝的

28、比率分別為：右后葉 35%，右前葉.精品文檔30%，左內(nèi)葉 20%，左外葉 15%。當(dāng)肝臟長(zhǎng)有腫瘤后計(jì)算切肝量便不能只是簡(jiǎn)單的相加，如右半肝切除切肝量等于65%；實(shí)際上，在長(zhǎng)有巨大腫瘤時(shí)切除右半肝可能只切除了很少一部分肝組織， 但對(duì)小腫瘤施行右半肝切除則切肝量相當(dāng)大。因此， 估計(jì)實(shí)際切肝量時(shí)應(yīng)使用肝實(shí)質(zhì)切除率 (PHRR)的概念。 PHRR的計(jì)算方法為：切除肝臟體積- 腫瘤體積PHRR=× 100%肝臟體積 - 腫瘤體積PHRR在大范圍肝切除時(shí)估計(jì)切肝量更顯得重要。在估計(jì)切肝量時(shí)還要注意健肝是否代償肥大，一般在無肝硬化肝臟長(zhǎng)有巨大良性腫瘤，健肝會(huì)明顯代償性肥大，而在肝硬化肝臟長(zhǎng)有巨大惡性腫瘤， 非腫瘤肝臟代償可能不明顯。 因此，在估計(jì)切肝量時(shí)還要估計(jì)殘肝量(remnantliver volume, RLV)。有時(shí) RLV較 PHRR更能預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生肝衰