1、.徐州市中心醫院 護理疑難病例討論記錄 討論時間：2017年08月08日討論地點：心內三科護士站主持人： 白海燕責任護士：郝安東參加人員：討論病例類型：死亡病例 R 疑難病例 特殊病例 住院號：1225465 ：席遠鋒 年齡：58歲 性別：男 入院日期：2017年08月01日入院診斷 ：擴張型心肌病 室性心動過速 心房顫動 心功能級 高血壓3級（極高危） 2型糖尿病白海燕護士長：大家都知道，目前臨床上擴張型心肌病（DCM）的患者很常見，多見于男性，且呈年輕化趨勢，本病的特征為左或右心室或雙側心室擴大，并伴有心室收縮功能減退，該病的病因與發病機制未明，DCM中30%-50%有基因突變和家族遺傳背

2、景，此外病毒感染、圍生期、酒精中毒、應用抗癌藥物、系統性紅斑狼瘡、硒缺乏、嗜鉻細胞瘤等因素也可以引起DCM，DCM起病緩慢，早期患者可有心臟輕度擴大而無明顯癥狀，患者就診時常有氣急甚至端坐呼吸、水腫等心衰表現，常出現各種心律失常，如室性心動過速、室顫、期前收縮、房顫、傳到阻滯等，部分病人可發生栓塞（心、腦、腎等臟器）或猝死。室性心動過速是臨床上非常兇險的心律失常，病因有心肌梗死、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心肌炎 、低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、酸中毒、洋地黃類藥物、抗心律藥物奎尼丁、擬交感胺藥物、青霉素過敏等。室性心動過速發作時的臨床表現并不一致，患者可出現心慌、胸悶、

3、胸痛，黑蒙、暈厥，其臨床特征是發病突然，經治療或自限性突然消失，發作時病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區不適，頭或頸部發脹及跳動感。 非持續性室性心動過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24小時動態心電圖中發現。室性心動過速可發生血流動力學狀態的惡化，可能蛻變為室撲，室顫，導致心源性猝死，需要積極治療。今天我們要探討的這個病例就是一個擴張型心肌病反復惡性心律失常-室性心動過速發作的患者，下面我們就針對擴張型心肌病引惡性心律失常室性心動過速、家庭支持欠缺、經濟來源受限、患者情緒悲觀憤怒等問題，探討一下，護理上如何進行觀察、處理、預見性判斷，明確患者的護理問題、重點、難點，早期干預。前幾日已

4、經通知大家查閱相關文獻，首先請責任護士郝安東匯報患者病情。護士郝安東匯報簡要病情及護理：患者席遠鋒，住院號1225465，男，58歲，因“反復胸悶氣喘8年，加重伴心悸5天”于2017年8月1日入院。本病病例特點：患者8年前無明顯誘因出現胸悶氣喘，2013年查心臟彩超：左房前后徑（LA）58mm，左室前后徑（LV）61mm，右房前后徑（RA）54mm，右室前后徑（RV）24mm，（參考正常值：LA35mm，LV55mmRA40*35mm，右室<25mm），診斷為“擴張型心肌病 心功能不全”，近1周出現心悸，自覺心跳加速，伴乏力、出汗，無頭暈、黑朦、暈厥，無胸痛、氣促，無惡心、嘔吐，發作時間

5、半小時左右，發作時于外院查心電圖提示“室速 房顫”，擬“擴張型心肌病 室性心動過速 心房顫動 心功能級 ”收住入院，查體心率75次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣聽診區可及2/6SM，呈吹風樣。輔助檢查：2017年8月1日本院心電圖示：房顫。心臟彩超:左房室增大，右房飽滿，LA 49mm，LV 72mm，RV 23mm，射血分數37%，肺動脈高壓。胸部正位片：主動脈硬化。24h動態心電圖：平均為慢心室率房顫，24h見大于2秒長RR間距12次，最長2.37秒，次長2.33秒，偶發室性早搏單發393次，成對125次，短陣室速33陣次，最長室速持續約2分鐘，24hST-T有持續性改變。心臟

6、MR平掃+增強：室間隔增厚伴壁間強化，左室游離緣肌小梁增厚，左心功能不全，以收縮期為著。BNP 378.5pg/ml，糖：13.3mmol/L，糖化白蛋白測定29.51%，餐后2h血糖20.62mmol/l谷丙轉氨酶：88U/L，谷草轉氨酶：50U/L，甘油三脂：2.74mmol/L，尿酸：492.0umol/L。入院后予強心利尿、抗凝、降壓、降糖、逆轉心肌重塑、護胃等治療。08-02 10：38患者心電示波：室速，心率160次/分，BP139/115mmHg，醫囑予病重、胺碘酮復律，評估患者自理能力評分50分，壓瘡評分19分，跌倒/墜床評分7分，深靜脈血栓評分11分，疼痛評分0分，11：05

7、患者心電示波：房顫，心率56次/分，后心率波動在50-60次/分，14：00患者心率慢至45次/分，遵醫囑暫停胺碘酮應用。之后患者分別于08-03 02：18、08：32室速發作，分別遵醫囑予胺碘酮復律，在應用胺碘酮10min內患者心率可轉為慢心室率房顫，考慮患者室速反復發作，建議患者盡快行電生理檢查+射頻消融術或植入ICD，但由于即使手術對該患者預后不佳，且患者為沛縣農保，雖有一兒一女，但家庭經濟支持受限，所以最終放棄手術治療，選擇藥物治療，之后為患者加用胺碘酮200mgTid抗心律失常治療，入院后，患者經常因疾病與經濟問題悲觀、哭泣，且性格脾氣急躁，對自身疾病知識掌握不全面，我們聯合醫生、

8、患者家屬為患者進行針對性的疏導，幫助患者建立戰勝疾病的信心，目前患者病情平穩、情緒較前穩定。討論重點：1、 擴張型心肌病引起室性心動過速的原因和觀察處理。2、 如何處理集多種疾病于一身，治療上的矛盾沖突。3、 如何應對易暴易怒、情緒不穩定患者心律失常患者，如何做好情緒管理。4、 如何做好從快速心律失常突然轉換到慢心室率房顫的病情觀察與護理。討論意見：白海燕護士長：DCM患者室性心律失常的發生率高，原因可能與原發性心肌病患者的心肌內心肌細胞壞死、纖維化、病變。心肌失去正常結構及形態，使傳導發生障礙形成折返，引起室性心動過速發作。DCM中心臟性猝死至少占其總病死率的30%。在較穩定的患者中,室速是

9、猝死最突出的原因，護士需掌握患者室速發作時的臨床表現及心電監護技術和心電圖知識，正確識別各種心律失常，此例病人尤其要高度警惕，及時快速判斷患者室速發作，及時匯報醫生，各種搶救藥品、儀器備齊于床邊，以備隨時搶救病人，護士應密切觀察患者的心律、心率、呼吸、血壓、神志和患者的自覺癥狀、主訴，并注意觀察抗室性心律失常藥物的作用和不良反應，尤其是該患者對抗心律失常藥物-胺碘酮比較敏感，在用藥之后10min內心律即可轉為慢心室率房顫，心率從160次/分突然下降至60次/分，伴隨著血流動力學的改變，一定要警惕血栓的形成，而且DCM患者晚期可因心肌收縮力下降導致心力衰竭，心室內殘存的血液增多易誘發心室的附壁血

10、栓形成。血栓脫落可致心、腦、腎、肺等器官的栓塞，故護理工作人員應仔細觀察有無栓塞癥狀，如偏癱、失語、腰痛、肉眼血尿、突發胸痛、氣促、發紺或咯暗紅色黏稠血痰等【1】。此外患者應用的藥物種類比較多，我們一定要做好用藥護理，發現異常及時與醫生溝通，協助醫生處理。盧薇薇：擴張性心肌病（DCM）是以左心室、右心室或雙側心室腔擴大和心臟收縮功能障礙為特征的疾病。常伴有心力衰竭和心律失常，病死率較高。擴張性心肌病的治療主要以控制心衰和心律失常為主要方法。控制心衰應用利尿劑治療時副作用常用低鉀血癥，低鉀血癥時可出現各種心律失常，其中以室性心律失常最為常見，也易導致嚴重后果，低血鉀時心肌細胞自律性增高，造成復極

11、不均一、心電活動不穩定；低鉀血癥還可使心肌細胞復極時鉀離子外流減慢，動作電位時程延長，有利于折返形成及快速心律失常發生，此為室性心律失常發生的主要原因。臨床表現為室性早搏、室性心動過速特別是尖端扭轉性室速、室顫等，成為患者心臟性猝死的主要原因之一2。所以我們要密切觀察患者的電解質變化，特別是長期應用排鉀利尿藥，低鉀血癥極易發生，低血鉀可導致患者出現惡心、嘔吐、腹脹、肢體軟癱等不適癥狀， 甚至可出現呼吸肌麻痹和嚴重心律失常等【1】。 因此DCM患者在運用利尿期間應密切觀察患者的各種反應，一旦懷疑有低鉀血癥相關臨床癥狀，及時與醫生聯系，根據每日尿量，動態提醒醫生調整利尿劑用量，確保安全，遵醫囑補鉀

12、，給予患者具體、量化的飲食指導，查血電解質，最好是將患者血鉀控制在4.0mmol/l-5.0mmol/l，不能低于4.0mmol/l，避免低鉀血癥所帶來的風險。趙曉惠：該患者多次室速發作，每次發作都應用胺碘酮，而胺碘酮又需要用5%GS稀釋，而患者又患有糖尿病，這無疑加重了使患者血糖升高的因素，再加上患者雖糖尿病多年，但是自我飲食管理并不理想，飲食不符合要求，不控制甜食，進餐量大，進餐不規律，再加上由于疾病限制性臥床，運動量少，所以患者血糖很高，要警惕潛在并發癥-酮癥酸中毒的發生，它是糖尿病的嚴重急性并發癥之一，多數患者表現有多尿、煩渴多飲和乏力 ，隨后出現食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、吸深

13、快伴爛蘋果味或出現意識障礙；輔助檢:血糖16.7 33.3mmolL ;尿糖 、尿酮強陽性;血酮升高,大于4.8 mmolL ;CO 結合力降低 ，pH 7.35。患者一旦出現酮癥酸中毒，應立即協助醫生搶救，輸液、胰島素治療、補鉀、糾正酸中毒等，幫助病人轉危為安。所以我們一定要做好患者的血糖管理，糖尿病的治療包括飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖自我監測、健康指導（五駕馬車），而飲食控制是糖尿病患者治療的關鍵，是五駕馬車中駕轅之馬【3】。對于飲食治療針對該患者有如下建議（1）早餐應攝入適量的主食和牛奶、雞蛋，最好要有蔬菜，吃主食時搭配一些粗糧如玉米面饅頭、米飯加蔬菜、雜糧面包，這樣患者早餐中既

14、有碳水化合物、又有蛋白質及維生素營養更全面。（2）限制總熱量，防治肥胖。（3）膳食三大營養比例合理：碳水化合物占總熱能的 55%-60%，脂肪占總熱量的 25%左右，蛋白質占總熱量的15%左右為宜.（4）根據病情適量選擇水果：在血糖平穩時可以在兩餐間吃少許水果，但要減少部分主食，若血糖波動大，可以用含糖低的果蔬：黃瓜、 小番茄等代替。吃應季新鮮水果，水果盡量分開吃，比如上午吃小部分，下午吃小部分。（5）選擇合適的烹調方式，要以“能清蒸則不燉炒，能燉炒則不煎炸”為原則。要限制油脂和食鹽的攝入。烹調時力求油要用到最少，以植物油為主。（6）進食要定時定量，要和藥物相配合，預防低血糖。（7）對平時食量

15、比較大，饑餓感比較強烈的患者，應少食多餐。可以在三餐之間增加餐次，但全天總熱量不變，加餐可以用食物血糖生成指數比較低的食物如：黃瓜、白菜。【3】此外我們要遵醫囑正確合理地應用胰島素和降糖藥物，指導患者正確的用藥時間及方法，充分發揮藥效，并警惕低血糖的發生。韓瓊瓊：擴張型心肌病患者由于慢性遷延，心肌擴張不可逆，長期受到疾病的折磨和心理上的恐懼,以及加重的經濟負擔,患者的日常生活質量受到了嚴重影響,疾病的治療也沒有達到預期目的【4】。大多患者伴有抑郁、焦慮情緒，有的甚至憤怒、暴躁，個性偏執而這些負性情緒不但影響其睡眠，這些不良心理狀態，會促使交感腎上腺能系統興奮，致使兒茶酚胺排除增高，心率加快，外

16、周阻力增加，從而進一步加重心臟負擔，形成惡性循環，還可誘發心律失常，尤其該患者在室速發作時我們為他建立靜脈通路時，情緒憤怒、暴躁，難以溝通，這更容易加重他的病情，所以我們要做好這類患者的情緒管理。造成患者心理異常的因素也較多，個性異常、教育程度、家庭關系、經濟狀況以及心力衰竭程度都是密切相關的因素，近年來，對擴張型心肌病患者提倡“雙心”治療，也就是說，不僅要治療實質性存在的心臟疾病，還要積極治療患者的心理問題。提高患者對疾病的認識通過醫務人員的健康宣教，讓擴張型心肌病 患者對疾病有一個正確客觀的認識，建立起積極的治療心態，樹立起戰勝疾 病的信心，消除消極悲觀的意識，初步解決患者焦慮、抑郁情緒等

17、不良心理狀態。 建立良好的護患關系由于多數擴張型心肌病患者存在較嚴重的心理問題，對家人，朋友以及醫護人員多會存在抵觸情緒，對此，護理工作人員應以患者為中心，懂得傾聽患者傾訴，善于與患者溝通，耐心的講解疾病知識，指導飲食，為患者合理安排時間表，讓患者實現自我價值。從而調整心態，以積極的態度面對疾病。加強護患配合以患者的角度去理解分析問題，在經濟方面為患者減輕負擔，在保證治療效果的基礎上，減少治療費用，避免讓經濟問題成為影 響患者心理狀態的因素。擴張型心肌病是一種慢性疾病，病因復雜，臨床表現復雜，作為醫護人員，不僅要掌握醫學理論指導和護理技術，還要在人文社會學方面多給予患者關懷才能有利于患者的康復

18、。畢秀秀：患者的疾病具有無法治愈的特點 ，所以患者都要在攜帶疾病的條件下繼續生活， 針對于這一問題，治療的同時實施一定的健康教育工作是非常重要的。飲食上患者要控制日常鹽的攝取量，但要根據電解質結果動態調整，禁煙酒，攝取一定量的維生素。根據心功能選擇合理的活動方式，避免發生患者疲勞、呼吸困難等，提前了解天氣變化，注意保暖，預防上呼吸道感染，養成有規律的生活作息習慣，定期清潔肌膚，勤換衣物增加舒適度，調節好情緒。嚴格按照醫生的囑咐來用藥，正確了解每種藥物在服用后可能帶來的副作用，正確科學的接受藥物療法，能夠有效緩解患者病情癥狀，提高心衰患者的生命健康水平。不過，有些藥物在服用之后，會造成一系列的不

19、良反應，從而對患者的生命健康帶來不可忽略的威脅【5】 。所以說患有心衰疾病的患者在服用藥物的過程中正確了解藥物可能會到來的副作用是非常重要的，患者服用胺碘酮，不良反應有口干、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、食欲不振、失眠、多夢、頭昏、頭痛、視力模糊、眼眶痛、感覺異常、共濟失調、震顫、角膜微小沉淀，偶可影響視力。少數有皮膚呈石板藍樣色素沉著、甲狀腺功能紊亂、肺泡炎、肺纖維化、肝腎功能暫時性損害。患者服用華法林，而胺碘酮有加強雙香豆素及華法林的抗凝作用，使凝血酶原時間延長，易致出血，所以患者要加強觀察自己有無黑便、血尿、咳血，吐血、瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻衄、傷口出血經久不愈等，所以發現異常要及時就醫。患

20、者還要知道芒果、大蒜、魚油、葡萄柚、丹參、當歸、銀杏、黃連會增加華法林抗凝作用，綠葉蔬菜（如菠菜、油菜、韭菜）、花菜、胡蘿卜、蛋黃、動物肝臟、綠茶、鱷梨、豆奶、海藻等食物會減弱華法林作用， 服用華法林，藥量過少，藥效難以發揮，藥量過大，就可能會誘發出血，而這個“量”因人而異，較難把握，所以一定抽血化驗，監測凝血功能的INR值（控制在2-3），以便在最小劑量、最小副作用的前提下，得到最佳的抗凝效果，所以患者要定期到醫院進行相關檢查。李楠：室性心動過速發作時的臨床表現并不一致。當患者突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區不適、胸悶、胸痛、頭或頸部發脹及跳動感、黑蒙、暈厥時可以提示我們患者可能是

21、室速發作，或患者在心電監護狀態下，心電圖提示室速，幫助我們觀察患者出現了病情變化，但是該患者室速發作時自覺癥狀并不明顯，仍可正常進餐，這就增加了我們觀察患者出現病情變化的難度，如何在患者沒有心電監護又沒有自覺癥狀時指導患者室速發作呢"這是一個難題，針對該患者我們要求24小時留陪人，加強監測患者脈搏變化并要求患者平時自測脈搏，提高警惕，心律失常發作特點就是突然發作、病情兇險，所以任何時候我們都不能放松警惕，明確惡性心律失常的危險性，盡可能減少惡性心律失常為患者所帶來的危險。此外，患者夜間睡眠時依賴氧氣，這可能還是和患者心功能不全有關，我們還要做好患者出入量的管理，做好用氧安全教育，觀察

22、患者尿量與體重變化，有無水腫出現，以及患者呼吸困難的情況，及時與醫生溝通。白海燕護士長：通過學習、查閱文獻、大家討論我們了解了很多關于擴張型心肌病、室性心動過速的相關知識，隨著擴張型心肌病的病情加重，心功能越差 ，心律失常發生率越高，因為心力衰竭時可引起腎素-血管緊張素和交感神經系統興奮，對心肌產生有害的作用。因此，臨床應積極糾正心力衰竭，有針對性地抗心律失常。護士必須訓練有素，要有敏銳的觀察能力和嫻熟的搶救技術，能早期發現、正確識別各種心律失常的圖形，掌握心律失常的發作特點及表現，并確保連續心電監護的質量，有效控制并及時發現惡性心律失常的發生。使用抗心律失常口服藥物時，做到“送藥到手，服后再走”，密觀察藥物的作用及不良反應。本例患者多項高風險因素：心功能不全，反復室速發作，惡性心律失常發作時主觀感受不強，增加猝死風險；情緒不穩定，易暴易怒，促使交感腎上腺能系統興奮，致兒茶酚胺排出增高，心率加快，外周阻力增加；心率變化大，且為慢心室率房顫，形成血栓風險大；血糖控制不理想，帶來治療上的矛