1、40食管靜脈曲張高壓下的靜脈I級Cesar Alaniz，藥學博士學習目標完成本章學習，讀者應(yīng)掌握：l 列舉出食管靜脈曲張破裂出血患者處理的可選非藥物治療方案。l 推薦控制食管靜脈曲張出血的適宜藥物治療方案，以及推薦出急性食管靜脈曲張出血時的，控制其出血適宜的藥物和輔助療法。l 為進行接受治療的門靜脈高壓患者提供適宜的健康教育。n 主訴“我吐血且大便顏色為黑色。”n 現(xiàn)病史患者Sean Smith，男，39歲，因主訴黑便到急診就診入院。患者平素身體健康，4四個月前有大量吐血嘔血史，隨后1月再次發(fā)作再發(fā)，當時并未就診未行藥物治療。此后身體一直尚可，期間多次發(fā)作，直至入院前大約34周，又多次吐血身

2、體一直尚可。期間雖已戒煙酒，但依舊未行治療。4四天前，嘔血四次吐血4次。昨日開始，患者感到渾身無力，站立時頭暈眼花。患者今日嘔血兩次以上患者今日又吐血2次以上，伴有黑便，促使他來院就診遂急診入院。訴吐血時伴有黑便。患者剛到急診室就診時， 急診工作人員見其近乎暈厥。偶爾服用布洛芬，主要是近2天。n 既往史 5年前患有非典型肺炎4年前患有憩室病n 家族史父親死于結(jié)腸癌。n 個人史飲酒史20年，每天3-12杯啤酒，兩周前戒酒2周前戒酒，但2天前曾飲3杯啤酒。與妻子一起生活夫妻同住，未生育。戶外庭院家具銷售員。無不良違禁藥物應(yīng)用史。 n 系統(tǒng)回顧無其它其他特殊病史。n 用藥史偶爾服用布洛芬n 過敏史無

3、明確藥物過敏史。n 體格檢查一般情況男性，病態(tài)慢性病面容，較實際年齡顯蒼老，臉色蒼白，多汗，思睡狀。生命體征BP 90/55 mmHg（因思睡不能測定其直立位血壓），P 140次/分，RR 20次/分（呼吸淺表），T 37.5 。問題皮膚蒼白，多汗，皮膚彈性好不腫，無肝掌。 頭眼耳鼻喉雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，眼球運動正常，；鞏膜黃染，；嘴唇可見血跡。頸部/淋巴結(jié)頸軟，無腫塊。 肺/胸部呼吸音清晰。心血管可聞及S1，S2，未及S3，無二尖瓣反流。腹部病例描述 柔軟，無觸痛，腸鳴音（+），無可觸及的以及搏動包塊。直腸黑便明顯，潛血陽性。四肢冰涼。神經(jīng)系統(tǒng): 思睡，但神志清楚，對人物、

4、時間、地點的定向力正常，對腦神經(jīng)正常，撲翼性震顫陰性。n 實驗室檢查：Na 139 mmol /LHgb 4.9 g/dlAST 92 IU/LPro 5.0 g/dlK 4.2 mmol /LHct 14.0%ALT 43 IU/LALB 2.0 g/dlCl 102 mmol /LWBC 6.8x103/mm3ALP 114 IU/LCa 8.5 mg/dlCO2 22 mmol /LPlt 191x103/mm3TBil 5.9 mg/dlPhos 5.4 mg/dlBUN 39 mg/dlaPPT 28.1 SSCr 0.9 mg/dlPT 15.5 SGlu 158 mg/dlINR

5、 1.6n 心電圖正常竇性心律，無ST段改變，無Q波。n 食管、胃、十二指腸鏡檢查胃灌洗胃液沖洗和血液動力學復蘇后行食管、胃、十二指腸鏡檢查，行內(nèi)鏡提示食管下段可見三度靜脈曲張°伴乳頭征注：紅色征，鏡下有時可見曲張靜脈表面出現(xiàn)紅色條紋或血泡狀改變，稱為“紅色征”，用以區(qū)分曲張靜脈易出血和不易出血（血小板纖維蛋白堵塞，近期出血征象）。n 病例評估39歲，男性，有酗酒史，因出血性食管靜脈曲張破裂所致出血到急診就診入院。實驗室檢查結(jié)果提示嚴重貧血、低蛋白血癥、血清轉(zhuǎn)氨酶升高和凝血障礙。明確的酗酒史提示患者有酒精性肝病所致靜脈曲張可能。患者應(yīng)入住重癥監(jiān)護室以行進一步治療。問題發(fā)現(xiàn)問題1.a.

6、 請列出該患者的藥物治療問題。（圖40-1，見原書第115頁） 圖40-1酒精性肝硬化對內(nèi)臟靜脈影響的關(guān)系解剖圖。(經(jīng)允許引用自Reprinted with permission from Mulvihill ML. Human Diseases: A Systemic Approach, 4th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange,1995:202.)發(fā)現(xiàn)問題1.a. 請列出該患者的藥物治療問題。1.b. 哪些信息支持食道靜脈曲張出血的診斷？哪些信息提示與疾病的嚴重程度相關(guān)的指針有哪些？ 預期目標2. 該臨床狀況患者臨床狀況的治療目標是什么？ 可選方案

7、3.a. 針對該患者的非藥物干預措施有哪些？ 3.b. 針對該患者的藥物干預措施有哪些？ 最佳方案4.a. 處理該患者當前問題應(yīng)采取的藥物治療方案有哪些？4.b. 若出血的原因不明祥，如何更改藥物治療方案？ 結(jié)果評估 5. 應(yīng)選擇哪些臨床和檢驗參數(shù)來評價治療療效，并盡可能減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生？患者教育 6. 應(yīng)告知患者哪些藥物治療信息？ 臨床拾珠 在行考慮為上消化道出血患者行食管、胃、十二指腸鏡檢查之前，宜予以持續(xù)靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑持續(xù)靜脈注射治療是適宜的；但是，一旦明確出血原因是的病因是源自曲張食管靜脈曲張，則應(yīng)停止持續(xù)靜脈注射時，因為沒有證據(jù)證實其在此情況下該治療的有效性，應(yīng)停止該治療

8、。 n 自學任務(wù)1. 評價用于治療靜脈曲張出血藥物的相對相關(guān)效能療效。病例描述 2. 描述在急性食管靜脈曲張出血時應(yīng)用抗生素預防以防止感染的益處。3. 描述對診斷為食管靜脈曲張患者進行初級預防的作用。 （盧守四 譯 王文虎 校） 參考文獻 1 Avgerinos A, Armonis A, Stefanidis G, et al. Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy, but not band ligation, in acute variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology, 20

9、04, 39: 162316302 Gotzsche PC, Hrobjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev, 2005, 1: CD0001933 Longacre AV, Garcia-Tsao G. A common sense approach to esophageal varices. Clin Liver Dis, 2006, 10: 6136254 Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch

10、 J, et al. Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med, 2005, 353:225422615 haheen NJ, Stuart E, Schmitz SM, et al. Pantoprazole reduces the size of post-banding ulcers after variceal band ligation: a randomized

11、controlled trial. Hepatology, 2005, 41: 58859441肝性腦病頭昏、意識模糊.I級Carrie A. Sincak, PharmD，藥學博士，BCPS學習目標完成本章學習，讀者應(yīng)掌握：l 明確和糾正肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素。l 為肝硬化并發(fā)進展為肝性腦病的肝硬化患者推薦適當?shù)姆撬幬锖退幬镏委煼桨浮 設(shè)計所推薦的肝性腦病的治療方案中療效和副作用的監(jiān)測的方案。l 為那些接受治療的肝性腦病患者提供患者健康教育。n 主訴（妻子代訴）“我先生這近2天變得意識模糊，辨不清方向糊里糊涂了。”n 現(xiàn)病史患者Luke Mytlund，男，50歲，因意識模糊、辨

12、不清方向糊里糊涂由其妻送至急診室。患者6天前因下肢漸進性水腫和腎功能惡化剛出院。其妻訴其在家時情況尚可，上次住院時調(diào)整了藥物，患者正在逐漸適應(yīng)中，現(xiàn)集中精力于日常家務(wù)勞動。她的丈夫一向?qū)ψ约旱牟》浅Ｃ舾校?天前，她發(fā)現(xiàn)他忽然變得糊里糊涂，不斷地問她他參加宴會晚會的服裝衣服到哪去了，同時發(fā)現(xiàn)他有睡眠障礙。n 既往史1年前確診為慢性肉芽腫性肝炎所致肝硬化，上次住院時已出現(xiàn)難治性腹水和門靜脈高壓癥慢性腎病IV期CVID（普通變異型易變免疫缺陷病）慢性右股骨骨髓炎，3周前開始起口服強力霉素治療繼發(fā)于骨髓炎所致的疼痛n 家族史此時無法采集。n 個人史失業(yè)，與妻子一起生活，生有育2女，均在讀大學就讀。

13、n 系統(tǒng)回顧體質(zhì)：意識模糊，體重增加。眼：無視力減退或疼痛。耳、鼻、口、咽喉：無聽力障礙、流涕和口腔、咽喉疾病。心血管系統(tǒng)：無胸痛或心悸。呼吸系統(tǒng)：無呼吸急促或咳嗽。消化系統(tǒng)：無腹痛或排便習慣改變。泌尿生殖系統(tǒng)：無排尿困難及尿痛。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛或無力。神經(jīng)系統(tǒng)：無乏力或頭痛。精神系統(tǒng)：無焦慮或抑郁。內(nèi)分泌系統(tǒng)：無糖尿病、甲狀腺疾病。血液系統(tǒng)：無淋巴結(jié)腫大。n 用藥史強力霉素100 mg，口服，每12小時1次托拉塞米100 mg，口服，每12小時1次氫氯噻嗪25 mg，口服，每天1次免疫球蛋白40 g，靜脈注射，每14天1次羥考可酮緩釋片10 mg，口服，每12小時1次多種維生素片1

14、片，口服，每天1次葉酸1 mg，口服，每天1次多庫酯鈉200 mg，口服，每天1次，必要時服用病例描述 硫酸鋅224 mg，口服，每天1次乳果糖30 ml，口服，每天1次n 過敏史阿司匹林反應(yīng)不詳。n 體格檢查一般情況中年男性，無明顯抑郁，時間和地點定向力障礙。生命體征BP 110/78 mmHg， P 96次/分， RR 18次/分， T 36.2°C；; 體重91 kg, ,，身高183 cm (患者妻子記錄)。皮膚右下肢紅斑，皮膚彈性減退。頭眼耳鼻喉雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，粘膜黏膜干燥，鼓膜完整; ；眼球運動正常；眼底正常；鞏膜黃染；鼻竇區(qū)無壓痛。肺部雙側(cè)胸廓對稱

15、，兩肺聽診呼吸音清晰，叩診清音。心血管心率增快，S1和S2正常，可聞及3/6級收縮期雜音。腹部肥胖，無壓痛，腹部膨隆，脾臟腫大，肝臟肋下4cm，與既往住院相比，蜘蛛痣更加明顯，腸鳴音減弱。直腸大便潛血陰性，未及包塊。四肢下肢水腫+，右下肢脛前區(qū)潰瘍形成。神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊，可認人，對腦神經(jīng)正常，深部腱反射+，撲翼樣震顫陽性。n 實驗室檢查Na 130 mmol /LHb 10.4 g/dlWBC 4.5 ×103/mm3AST 63 IU/LCa 10.4 mg/dlK 3.1 mmol /LHct 33% ALT 35 IU/L Mg 2.5 mg/dlCl 100 mmol /L

16、MCV 83 m3 中性粒細胞 75%AL P 401 IU/L Phos 5.8 mg/dlCO2 25 mmol /L MCHC 34 g/dl桿狀中性粒細胞6% PT 15.4 SBUN 98 mg/dlRet 1.1% 嗜酸細胞粒細胞4% Tbil 1.4 mg/dlaPTT 32.9 SSCr 4.1 mg/dlPlt 94 ×103/mm3 淋巴細胞8% Dbil0.4mg/dl INR 1.4血糖 131 mg/dl單核細胞7% ALB3.1 g/dl血氨176 µg /dlNa 130 mmol /LHb 10.4 g/dlWBC 4.5 ×103

17、/mm3AST 63 IU/LCa 10.4 mg/dlK 3.1 mmol /LHct 33% ALT 35 IU/L Mg 2.5 mg/dlCl 100 mmol /LMCV 83 m3 中性粒細胞 75%AL P 401 IU/L Phos 5.8 mg/dlCO2 25 mmol /L MCHC 34 g/dl桿狀中性粒細胞6% PT 15.4 SBUN 98 mg/dlRet 1.1% 嗜酸細胞粒細胞4% Tbil 1.4 mg/dlaPTT 32.9 SSCr 4.1 mg/dlPlt 94 ×103/mm3 淋巴細胞8% Dbil0.4mg/dl INR 1.4血糖

18、131 mg/dl單核細胞7% ALB3.1 g/dl血氨176 µg /dln 病例評估肝性腦病。問題發(fā)現(xiàn)問題1.a. 請列出該患者的藥物治療問題。1.b. 有哪些資料支持該患者肝性腦病的診斷？1.c. 該患者發(fā)生肝性腦病的誘因是什么？1.d. 明確該患者肝性腦病的診斷還需要其它其他哪些信息資料？ 預期目標2. 肝性腦病治療的一般治療原則是什么，治療的預期目標是什么？可選方案3 a. 肝性腦病開始藥物治療之前，有還有哪些重要的重要的非藥物治療方案？3.b. 還有哪些可選藥物方案來治療肝性腦病可選哪些藥物方案？請列出每種藥物的作用機制。最佳方案4. 請概述出該患者的藥物治療計劃，包括

19、藥物種類、，劑型、，劑量、，給藥計劃和療程給藥時間。結(jié)果評估5. 如何對所推薦治療方案的療效和副作用進行監(jiān)測如何監(jiān)測對所推薦治療方案的療效和不良反應(yīng)進行監(jiān)測？（見圖41-1.原書第117頁）圖41-1 數(shù)字連接測試 A部分（NCT-A） 用于認知活動能力的檢測。受試者將印在紙上的數(shù)字從1-25按順序盡可能快得連起來，錯誤不計，但要求病人回到出錯的部位重新連線。測試得分為病人完成測試所需的時間，包括糾正所有錯誤的時間。得分低提示良好的認知能力。(經(jīng)允許應(yīng)用自Reprinted with permission from Quero JC, Schalm SW. Subclinical hepati

20、c encephalopathy. Semin Liver Dis 1996;16:321328.)患者教育6. 患者出院時就其治療需給予哪些指導？n 病程經(jīng)過按照推薦的方案開始治療3天后，患者療效可，適當調(diào)整其用藥劑量逐漸增加。患者對時間、地點和人的定向力恢復正常，撲翼樣震顫轉(zhuǎn)陰。擬明日出院。n 自學任務(wù)1. 檢索文獻，評估利福昔明治療肝性腦病的療效和潛在的作用。2. 列舉出肝性腦病治療過程中應(yīng)用抗生菌素的應(yīng)用潛在的利弊。3. 列舉出市售的市場中口服和胃腸外營養(yǎng)制劑中劑型的各種支鏈氨基酸產(chǎn)品中氨基酸的含量，并明確這些藥物在當?shù)氐膬r格。臨床拾珠 鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)定劑和其它其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁藥可誘

21、發(fā)加重急性肝性腦病的發(fā)生。對意識障礙者應(yīng)仔細詢問既往用藥史，以去除各種可逆的誘因。（杜文琪 譯 王文虎 校）參考文獻 1 Blei AT, Cordoba J. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96:196819762 Blei AT. Diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy. Baillieres Best Pract

22、 Res Clin Gastroenterol, 2000, 14:9599743 Gerber T, Schomerus H. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis: pathogenesis, diagnosis and management. Drugs, 2000, 60:135313704 Mas A. Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to treatment.Digestion, 2006, 73(Suppl 1):86935 Festi D, Vestito A, Mazzel

23、la G, et al. Management of hepatic encephalopathy: focus on antibiotic therapy. Digestion, 2006, 73(Suppl 1):941016 Mas A, Rodes J, Sunyer L, et al. Comparison of rifaximin and lactitol in the treatment of acute hepatic encephalopathy: results of a randomized, double-blind, double-dummy, controlled

24、clinical trial. J Hepatol, 2003, 38:51587 Miglio F, Valpiani D, Rossellini SR, et al. Rifaximin, a non-absorbable rifamycin, for the treatment of hepatic encephalopathy. A double-blind, randomised trial. Curr Med Res Opin, 1997, 13:5936018 Williams R, James OFW, Warnes TW, et al. Evaluation of the e

25、fficacy and safety of rifaximin in the treatment of hepatic encephalopathy: a double-blind, randomized, dose-finding multi-centre study. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000, 12:20320842藥源物性肝病：撲熱息痛對乙酰氨基酚中毒真倒霉.II級Elizabeth J. Scharman, 藥學博士, DABAT, BCPS, FAACT學習目標完成本章學習，讀者應(yīng)掌握：l 明確何時可能發(fā)生撲熱息痛對乙酰氨基酚中毒。l 監(jiān)測

26、觀察撲熱息痛對乙酰氨基酚中毒患者的癥狀和體征。l 推薦適宜的解救撲熱息痛對乙酰氨基酚中毒的解毒合適治療方案。病例描述 l 描述N-乙酰半胱氨酸治療撲熱息痛對乙酰氨基酚中毒時最有效的時間段。 n 主訴惡心、嘔吐（據(jù)醫(yī)生報告）。n 現(xiàn)病史問題中毒急救中心凌晨2時15分接到醫(yī)院急診室一位內(nèi)科醫(yī)生的電話，報告稱一位名叫Marsha Gray的41歲女性患者在晚上6時30分至8時30分期間間口服了14片撲熱息痛對乙酰氨基酚增強片，因仍不能緩解背痛，于是又服用布洛芬和萘普生，據(jù)她估計從晚上9點到午夜間大約吃了12片布洛芬和4片萘普生。她聲明自己并無自戕之意，僅僅是為了治療背痛。患者無飲酒史。該醫(yī)生咨詢這個

27、劑量的撲熱息痛對乙酰氨基酚是否為中毒量，是否有需要推薦的特殊的治療方案。中毒專家從該醫(yī)生處獲得如下資料：n 既往史高血壓n 家族史暫缺。n 個人史重要信息：2月前曾有一次服藥過量，具體不詳。n 服藥史 地爾硫卓Zaozi001:草字頭+卓，口服，每天1次，具體劑量不詳。n 體格檢查一般情況患者思睡狀，無明顯外傷。患者到急診室后嘔吐兩2次，嘔吐物無血非咖啡樣物。呼吸有酒味。生命體征BP 159/88 mmHg, P 88次/分, RR 15次/分, 室內(nèi)監(jiān)測患者血氧飽和度98%99% , T 3737，體重65 kg。皮膚粘膜黏膜潮濕。頭眼耳鼻喉瞳孔大小正常。腹部腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)對時間和地點

28、的定向力正常，神經(jīng)反射正常。n 實驗室檢查（標本于1時30分采集）Na 142 mmol /LHb 12.9 g/dl阿司匹林<2.0 mg/dlK 3.3 mmol /LHct 38% 撲熱息痛對乙酰氨基酚139.1µg /mlCl 96 mmol /LAST 52 U/L乙醇 (ETOH) 88 mg/dlCO2 23 mmol /LALT 28 U/L -HCG ()BUN 20 mg/dlTbil 0.8 mg/dlSCr 1.0 mg/dl INR 1.0血糖86 mg/dlNa 142 mmol /LHb 12.9 g/dl阿司匹林<2.0 mg/dlK 3.

29、3 mmol /LHct 38% 對乙酰氨基酚139.1µg /mlCl 96 mmol /LAST 52 U/L乙醇 (ETOH) 88 mg/dlCO2 23 mmol /LALT 28 U/L -HCG ()BUN 20 mg/dlTbil 0.8 mg/dlSCr 1.0 mg/dl INR 1.0血糖86 mg/dln 心電圖正常竇性心律。n 病例評估撲熱息痛對乙酰氨基酚中毒可能。問題發(fā)現(xiàn)問題1.a. 患者自訴所服撲熱息痛對乙酰氨基酚劑量的量與該藥其可能的毒性中毒的劑量一致嗎？為什么？1.b. 準確評估患者病史時應(yīng)考慮哪些因素？1.c. 撲熱息痛中毒的哪些癥狀、體征和實驗室

30、檢查指標提示存在有哪些對乙酰氨基酚中毒？1.d. 該患者出現(xiàn)惡心、，嘔吐的可能的原因是什么有哪些？1.e. 該患者還應(yīng)考慮其它其他藥物所致毒性中毒嗎？若如是，考慮哪種藥物，為什么？ 預期目標2. 該患者的藥物治療目標是什么？可選方案3. 治療該撲熱息痛對乙酰氨基酚中毒患者可選的行之有效的可選藥物有哪些？最佳方案4.a. 治療該患者最佳的藥物劑量、給藥方案和療程是什么？4.b. 若初診醫(yī)師要求藥房給患者靜脈輸注精確確切劑量的N-乙酰半胱氨酸，而不是按照處方簽換算的最接近的劑量，應(yīng)該給多少毫升？列出計算過程，包括如何計算給夠治療所需的總劑量，以及和每毫升撲熱息痛對乙酰氨基酚所需的N-乙酰半胱氨酸的

31、劑量。4.c. 若患者拒絕治療，是否允許可以接受，或者是否需要采用其它其他方式以確保治療得到實施？4.d. 若實驗室檢查提示-HCG陽性，是否建議調(diào)整N-乙酰半胱氨酸治療，為什么？結(jié)果評估5. 哪些臨床和實驗室檢查是作為必需參數(shù)以評估是否達到預期療效和監(jiān)測不良反應(yīng)的必需參數(shù)？患者教育6. 應(yīng)告知患者關(guān)于N-乙酰半胱氨酸療效的哪些信息？n 病程經(jīng)過次日清晨3時，中毒解救中心打電話給醫(yī)院告知隨訪隨診信息。Gray女士夫人按照中毒中心的建議開始進行N-乙酰半胱氨酸治療。戒毒中毒專家確定了正確的給藥所給劑量合適，且確保不發(fā)生無不良反應(yīng)副作用發(fā)生。生命體征如下：BP 139/82 mmHg, HR，P

32、65次/分，RR 14次/分。盡管患者訴前一天晚上頭痛劇烈，但現(xiàn)查體正常。患者入住ICU后未再嘔吐，但發(fā)現(xiàn)其情緒低落，哭哭啼啼。就診當晚7時的實驗室檢查結(jié)果如下：Na 144 mmol /L Hb 12.8 g/dlK 3.7 mmol /LHct 38%Cl 98 mmol /L AST 51 U/LCO2 24 mmol /LALT 35 U/LBUN 11 mg/dlTbil 0.9 mg/dlSCr 0.9 mg/dlINR 1.4血糖 92 mg/dl 戒毒中毒專家詢問護士如何對患者頭痛予以治療。隨訪問題1解釋次日實驗室檢查異常指標異常的原因。2戒毒中毒專家想確定該的是沒有給患者未用

33、哪種止痛藥？3. 鑒于Gray女士夫人既往有過量服藥史，是否應(yīng)考慮應(yīng)用其它其他藥物以控制其高血壓？為什么？n 自學任務(wù)1. 請列舉出對所有故意無論主動性過量服藥患者（不管所述提供的病史如何），都應(yīng)該監(jiān)測檢測血撲熱息痛對乙酰氨基酚水平以排除其撲熱息痛中毒可能的依據(jù)。2. 詳述N-乙酰半胱氨酸過敏樣反應(yīng)（參照靜脈N-乙酰半胱氨酸用藥報道）和過敏性反應(yīng)的區(qū)別。臨床拾珠 3. 給醫(yī)院藥師管理藥物委員會寫一份建議書，闡明除了處方藥N-乙酰半胱氨酸口服劑型外，還應(yīng)儲備FDA批準的靜脈劑型的必要性。評估患者用藥過量服藥時，應(yīng)要全面考慮患者的既往史和最初的用藥評價服藥史，而不能假設(shè)患者最初提供的服藥史一定是準

34、確的。（杜文琪 譯 王文虎 校）參考文獻 1 Dart RC, Erdman AR, Olson KR, et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila), 2006, 44:1182 Rowden AK, Norvell J, Eldridge DL, et al. Acetaminophen poisoning. Clin Lab Med 2006;26:4965.3. Kao LW, Kirk

35、MA, Furbee RB, et al. What is the rate of adverse events after oral N-acetylcysteine administered by the intravenous route to patients with suspected acetaminophen poisoning? Ann Emerg Med, 2003, 42:7417504 Dribben WH, Porto SM, Jeffords BK. Stability and microbiology of inhalant N-acetylcysteine us

36、ed as an intravenous solution for the treatment of acetaminophen poisoning. Ann Emerg Med, 2003, 42:9135 Acetadote package insert. Nashville, TN, Cumberland Pharmaceuticals Inc. 20066 Bromberg S, Cassel CK. Suicide in the elderly: the limits of paternalism. J Am Geriatr Soc, 1983, 31:6987037 Wilkes

37、JM, Clark LE, Herrera JL. Acetaminophen overdose in pregnancy. South Med J, 2005, 98:111811228 Payen C, Dachraoui A, Pulce C, et al. Prothrombin time prolongation in paracetamol poisoning: a relevant marker of hepatic failure? Hum Exp Toxicol, 2003, 22:61762143急性胰腺炎周五夜晚的困境.級Robert Maclaren, BSc, 藥學博

38、士, FCCM, FAAP學習目標完成本章學習，讀者應(yīng)掌握：l 明確有關(guān)急性胰腺炎的相關(guān)誘發(fā)因素。l 識別急性胰腺炎相關(guān)的常見體征、癥狀和異常的實驗室指標。l 描述急性胰腺炎可能的全身并發(fā)癥。l 為急性胰腺炎患者推薦適宜的藥物和非藥物治療方案。l 列舉出有助于判斷預期療效終點的監(jiān)測指標。病例描述 n 主訴“我胃疼得實在厲害。”n 現(xiàn)病史患者Bill Jones，男，48歲，周五午夜過后不久，因劇烈的中上腹痛并放射到背部到急診室就診。患者訴前天昨日晚餐后不久就開始出現(xiàn)腹痛，后進行性加重，午夜左右開始嘔吐。n 既往史既往有硬膜下血腫史，期間于8個月前出現(xiàn)戒酒性癲癇。n 家族史父親56歲死于交通事故

39、，母親72歲，患有2型糖尿病和“膽固醇疾患”，其膽固醇疾患現(xiàn)服用藥物名稱名不祥不詳。一個姐妹姐亦患有“膽固醇疾患”， 現(xiàn)服用藥物名稱名也不詳不祥，且其多年前既往有胰腺炎病史。n 個人史離異，有三個孩子。患者在高爾夫球場任場地管理員。否認吸煙史。患者訴既往每日飲6杯啤酒，8個月前發(fā)生戒斷酒發(fā)生性性癲癇發(fā)作（withdrawal seizure，又稱“朗姆酒發(fā)作”），現(xiàn)在僅每周末時飲酒，每次約6杯啤酒。前天發(fā)病前晚餐時與兩個朋友共飲了兩大杯啤酒。每天早晨飲至少喝兩杯咖啡。n 用藥史丙戊酸250mg，口服，每天2次（自癲癇發(fā)作后開始起服用）布洛芬（非處方藥）200mg，口服，每天數(shù)次，必要時服用 n

40、 過敏史 服苯妥英鈉感“心跳加速”。n 系統(tǒng)回顧患者訴昨晚已經(jīng)感覺好些了，2周前因工作時傷及背部，服用布洛芬可緩解疼痛。當日午夜起嘔吐約6次左右。無腹瀉、便血或嘔血。既往血糖或血膽固醇異常病史不詳。n 體格檢查一般情況煩躁，中度痛苦狀，外觀正常，營養(yǎng)良好，與實際年齡相符。生命體征BP 98/55 mmHg, P 122次/分, RR 30次/分, T 38.9，體重89 kg，身高178 cm。頭眼耳鼻喉雙瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在；眼球運動正常；咽部正常，無分泌物充血，清楚，口腔粘膜黏膜干燥。皮膚干燥，彈性差。頸部/淋巴結(jié)頸軟，未聞及雜音，未及腫大淋巴結(jié)或腫大甲狀腺腫大。心臟竇性心動過

41、速，無奔馬律或心臟雜音。肺部雙肺基底部可聞及羅音。腹部中度腹脹，腸鳴音減弱，肌緊張（+），左上腹和中上腹部觸診輕壓痛。，無反跳痛，未及包塊，肝脾未及腫大。四肢四肢溫暖，血液循環(huán)好，四肢血管搏動正常，無杵狀指（趾）、肝掌和蜘蛛痣。直腸括約肌緊張性正常，無便血，未及包塊，糞便隱血試驗愈創(chuàng)木酯法(-)，未及前列腺肥大。神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，對人物、，時間、，地點的定向力正常，對腦神經(jīng)正常。上下肢兩側(cè)肌力對稱，肌張力和反射正常，撲翼樣震顫陰性。n 實驗室檢查Na128 mmol /L Hb 17 g/dlAST 342 IU/LCa 7.2 mg/dlK 3.4 mmol /L Hct 50% ALT16

42、6IU/LMg1.7 mmol /LCl 105 mmol /L WBC 15.2 × 103/mm3 Alp 285 IU/LPhos 2.2 mg/dlCO2 18 mmol /L 中性粒細胞72%LDH255 IU/L甘油三脂982 mg/dlBUN 35 g/dl桿狀粒細胞 4% Tbil 0.6 mg/dl復測甘油三脂1,010mg/dlCr 1.5mg/dl嗜酸性粒細胞 1%Alb3.2 g/dlPT 12.8 S血糖375 mg/dl嗜堿粒細胞 1%血清前蛋白 25 mg/dlINR 1.1淋巴細胞 20%血淀粉酶1,555 IU/LPTT 19.3 S 單核細胞 2%

43、 脂肪酶2,220 IU/L 丙戊酸鈉51mg/L血液酒精含量濃度4mg/dlNa 128 mmol /L Hb 17 g/dlAST 342 IU/LCa 7.2 mg/dlK 3.4 mmol /L Hct 50% ALT 166IU/LMg 1.7 mmol /LCl 105 mmol /L WBC 15.2 × 103/mm3 Alp 285 IU/LPhos 2.2 mg/dlCO2 18 mmol /L 中性粒細胞72%LDH255 IU/L甘油三脂982 mg/dlBUN 35 g/dl桿狀粒細胞 4% Tbil 0.6 mg/dl復測甘油三脂1,010mg/dlCr

44、1.5mg/dl嗜酸性粒細胞 1%Alb 3.2 g/dlPT 12.8 S血糖375 mg/dl嗜堿粒細胞 1%血清前蛋白 25 mg/dlINR 1.1淋巴細胞 20%血淀粉酶1,555 IU/LPTT 19.3 S 單核細胞 2% 脂肪酶2,220 IU/L 丙戊酸鈉51mg/L血液酒精含量濃度4 mg/dl n 其他檢查血清酮體、乙酰水楊酸、撲熱息痛對乙酰氨基酚、酒精、肝炎病毒滴度和HIV測定陰性。n 動脈血氣pH 7.31, PCO2 38 mmHg, PO2 88 mmHg, HCO3 17 mmol/l/L, 室內(nèi)空氣檢測氧飽和度 98%。n 尿檢黃色，澄清渾濁，比重1.010;

45、 ；pH 7.2; ；尿糖 >1,000 mg/dl; 膽紅素(); 酮體 (); Hb (); 蛋白 (); 亞硝酸鹽(); 晶體 (); 管型 (); 粘膜黏膜 (); 細菌 (); 尿膽原: 0.25EU/dl; WBC 05/hpf; RBC 0/hpf; 上皮細胞: 010/hpf。n 胸片胸部仰臥前后位投影后前位胸片示心臟大小正常，肺野清晰，無滲出、腫塊、胸腔積液或肺不張。無明顯異常。n 腹部超聲非特異性腸道積氣，無腸管擴張，可疑膽總管不透光/異常，不排除膽囊結(jié)石或梗阻。n 心電圖竇性心動過速，心率140 bpmn 病例評估急性胰腺炎誘發(fā)并發(fā)高血糖、低血鈣，非陰離子間隙性代謝

46、性酸中毒。排除膽總管結(jié)石。問題發(fā)現(xiàn)問題（圖43-1）圖43-1.胰腺和其它其他消化器官解剖關(guān)聯(lián)圖. (經(jīng)允許引自Reprinted with permission from Mulvihill ML. Human Diseases: A Systemic Approach, 4th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange,1995:209.)1.a. 本例中有哪些因素誘發(fā)促發(fā)了急性胰腺炎的誘發(fā)有哪些？1.b. 有哪些癥狀、體征和實驗室檢查與支持急性胰腺炎的診斷一致？1.c. 列出該患者的藥物治療問題。 預期目標2. 該患者治療目標是什么？可選方案3. 為達到

47、上述列出的治療目標，應(yīng)進行哪些治療？列出每種治療的原理機理。最佳方案4. 制定該患者的藥物治療方案，包括療程。結(jié)果評估5. 簡述止痛治療效果療效和不良反應(yīng)副作用的監(jiān)測指標。患者教育6. 患者病情穩(wěn)定后，需進行哪些健康教育以減少胰腺炎的復發(fā)機率？n 病程經(jīng)過最初給予嗎啡靜脈注射嗎啡止痛，24小時后開始給予部分胃腸外營養(yǎng)（不含脂肪乳），又過再24小時后開始胃腸內(nèi)營養(yǎng)，并此時停止胃腸外營養(yǎng)。但住院期間患者癥狀改善數(shù)日后，WBC升高至23.4×103/mm3，中性粒細胞77%, 桿狀粒細胞15%，嗜酸性粒細胞1%，嗜堿性粒細胞0%，淋巴細胞3%，單核細胞4%，體溫高達39.8度，出現(xiàn)體位性低

48、血壓（坐位BP 128/76mmHg，立位 98/60 mmHg），血糖升至480mg/dl，并出現(xiàn)幾次腹瀉和脂肪瀉。由于患者病程中出現(xiàn)上述情況反復出現(xiàn)，后行注射對比劑行增強CT掃描，結(jié)果顯示胰周和腹膜后出現(xiàn)水腫，胰腺體積相對正常，僅在胰腺頸部胰頭部位可見少許未增強區(qū)，提示出現(xiàn)壞死。n 隨訪問題1.a 該患者發(fā)熱和急性胰腺炎復發(fā)再發(fā)有什么可能潛在的病因原因？1.b 該患者新的治療目標是什么？1.c 結(jié)合新出現(xiàn)的信息問題，該患者應(yīng)該考慮哪些可選治療方案？1.d 如何監(jiān)測新治療措施的療效和副作用如何監(jiān)測新治療措施的療效和不良反應(yīng)？n 自學任務(wù)1. 描述詳述急性胰腺炎自身消化的病理生理機制。2. 描述詳述急性胰腺炎早期腸內(nèi)胃腸營養(yǎng)、預防性應(yīng)用抗生素應(yīng)用和奧曲肽治療的矛盾之處。3. 對有關(guān)阿片類藥物對奧迪氏括約肌的作用的現(xiàn)有文獻進行概述。4. 綜