1、高血壓腦出血護理概念圖查房 家庭期望值高育有三子一女，均體健，經濟狀況良好老伴健在昏迷社會支持心理高血壓腦出血男，80歲，干部，既往高血壓、冠心病病史生理睜眼反應計分語言反應計分運動反應滲透性利尿。控制有效地速度：20分鐘內滴入，起效快，可維持46小時，使顱內壓下降33%65%注意監測腎功能、水電解質情況心功能差者慎用血漿滲透壓330mosm/l時無效防止漏到血管外，引起組織壞死滲透性利尿劑。作用較甘露醇緩慢但持久，對腎臟影響小。250ml靜滴1-2小時，以防出現溶血。顱內出血占位，顱內壓增高血腫周圍腦組織受壓缺血、水腫、壞死壞死毒物的吸收加重水腫出血量大時壓迫腦干網狀結構計分正常睜眼4回答正

2、確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛定位嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避甘露醇4無反應1只能發聲2刺痛時肢體屈曲3 無反應1刺痛時肢體過伸降低顱內壓2  無反應1脫水降顱壓，急癥CSF引流減壓，開顱手術呼吸停止發生迅速意識變化發生晚一般無瞳孔特征變化意識障礙改變明顯生命體征明顯改變瞳孔特征性改變呼吸障礙發生晚枕骨大孔疝小腦幕切跡疝頭痛、嘔吐cushing征：BP、RR、HR意識障礙加重、一側瞳孔散大固定白蛋白*速尿甘油果糖神經節苷脂胞二磷膽堿奧拉西坦副作用：煩躁、抽搐、BP應用營養腦神經的藥物密切觀察生命體征及瞳孔變化，防治腦疝生理層面1、意

3、識障礙 高血壓腦出血男，80歲，干部，既往高血壓、冠心病病史亞低溫治療阿片受體拮抗劑納洛酮應用促醒藥物廢用綜合癥深靜脈血栓感染壓瘡防治并發癥應激導致的負氮平衡營養供給不足增加機體營養的供給依據咽拭子選擇口腔護理液25-35Kcal/kg/dTPN短期使用經中心靜脈輸注預防感染、代謝紊亂并發癥預防機械并發癥四度三沖洗，防止誤吸腸外營養PN腸內營養EN抗生素的使用胸肺物理治療氣道濕化及時吸痰控制肺部感染預防VAP手衛生口腔護理氣囊上分泌物的吸引避免誤吸，床頭抬高3045°及早胃腸營養，細菌移位更換管道，一周12次？冷凝水的清理 每日喚醒抗生素的使用觀察運轉情況定期維護、保養壓力25mmH

4、g或韌如鼻尖，高張低壓氣囊放氣？氣囊管理口腔護理固定牢固呼吸機管理生理鹽水2.4%碳酸氫鈉0.5%碘伏洗必泰漱口液雙氧水評估痰液粘稠度胸部物理療法氣道濕化的方法無菌操作影響因素：末梢循環狀態、指端溫度與色澤、血管活性藥物的使用等及時查血氣面色口唇脈搏SPO2及時吸痰氣道管理建立人工氣道，進行機械通氣密切觀察生命體征，氧和情況表現：呼吸困難、急促、表淺、呼吸運動改變定義：個體的吸氣和呼氣處于不能使肺充分地擴張與排空狀態3、氣體交換受損2、低效型呼吸形態表現：血氣分析異常：PaO2,PaCO2,氧飽和度定義：個體處于在肺泡與毛細血管之間的氣體交換（O2與CO2）降低的狀態肺部感染痰液粘稠營養低下，

5、呼吸肌無力、咳痰無力壓迫呼吸中樞，使呼吸調節功能下降、咳痰反射降低出血量大、顱內壓增高、腦水腫 胸部物理療法感染控制前后純氧很重要動作輕柔、快速注意觀察生命體征變化，防止引起氣管痙攣注意無菌操作吸痰前配合霧化、體療效果好300500ml/d, 無菌蒸餾水和0.45%鹽水濕化效果優于生理鹽水。有研究1.25%碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，使痰痂軟化，痰液變稀薄AARC2010氣道吸引指南不提倡及時吸痰氣道濕化人工鼻無伺服控制有伺服控制目標：進入人工氣道的氣體保持37，相對濕度100%無伺服控制有伺服控制氣道內滴注霧化吸入熱濕交換器（HME）主動加熱濕化器肢體運動療法不能在餐后直接進行應

6、和氣霧劑吸入及叩診、震顫結合使用選擇一天中對患者最有利的時機體位引流注意對顱內壓的影響叩診震顫療法肋骨擴張 胸廓松動術延腦內的咳嗽中樞受抑制人工氣道的建立，破壞氣管的生理加溫加濕和纖毛運動功能，咳痰反射降低I°稀痰：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接口內壁上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當減少藥量和次數。II°中度粘痰：痰液外觀較度粘稠，吸痰后，有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗干凈。提示氣道濕化不足，應適當增加滴藥量和次數。 III°重度粘痰：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗干凈。提示氣道濕化

7、嚴重不足或伴有機體脫水，需加大滴藥量和次數，必要時加大輸液量。 惡臭味，見于肺膿腫、支氣管擴張癥、晚期肺癌等血腥味，見于肺結核、肺癌等評估痰液性狀痰液粘稠度痰液氣味痰液量、顏色性質肺結核、支氣管擴張癥、肺癌等帶血絲或大量鮮紅色帶泡沫樣血痰化膿性感染黃色或黃綠色、黃褐色的膿狀肺水腫支氣管炎、支氣管哮喘、早期肺炎等稀薄而有泡沫粘稠、無色透明或略呈灰色粘液性漿液性膿性血性混合性4、清理呼吸道無效營養低下，咳痰無力 CO、SVR大動脈彈性有效循環血量正常：1.0101.025，若尿量減少而比重也下降，說明腎臟濃縮功能下降多巴胺使用血管活性藥物防止缺血性再損傷CPP=MAP-ICP正常70-80mmHg

8、保證腦灌注壓皮膚溫暖、彈性好尿量1ml/kg/h生命體征穩定注意調節室溫，保暖，促進末梢血運指/趾端的色澤、溫度、彈性密切觀察末梢血運情況保證充足的有效循環血量準確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等兩者之間的關系右心衰竭右心前負荷增加：輸液過量。右心后負荷增加：肺栓塞、肺動脈狹窄、支氣管痙攣胸腔內壓力增加：張力性氣胸、血胸縱膈內壓力增高：縱膈壓迫心臟受壓迫：縮窄性心包炎、心包填塞等交感神經興奮導致靜脈壓力增加機械通氣,使用PEEP使用縮血管藥CVP血壓無創有創密切觀察血壓、CVP變化體溫升高使用脫水利尿劑，致血容量不足循環調節中樞受損，血管收縮調節功能下降5、組織灌注不

9、足 2-5ugkg/min，主要激動多巴胺受體，使血管擴張，腎血流量增加尤其明顯，腎小球濾過率增加，從而產生強大的利尿作用，并使尿鈉增加。并使總血管外周阻力降低，血壓下降。 6-10 ugkg/min，興奮心臟的受體，使心肌收縮力增強，心輸出量增加，對心率影響不明顯；能擴張冠狀動脈 10 ugkg/min，主要興奮血管受體，對全身血管（除冠狀動脈外）均產生強烈收縮反應，使血壓升高，總外周血管阻力增高。通過興奮1受體，使心肌收縮力增強，心率增快心肌耗氧量明顯增加。大劑量時，由于它對腎血管的強烈收縮作用，使腎血流量減少。 比重下降見于脫水，糖尿病，急性腎炎等比重高見于尿崩癥，慢性腎炎等失水失鈉失水

10、失鈉血液稀釋口干舌燥、煩躁不安、尿量減少、比重增高昏迷頭暈嘔吐、疲乏無力視力模糊脈搏細速血壓下降意識改變停用鈉鹽，補充低滲溶液腦水腫導致下丘腦抗利尿激素分泌減少高鈉血癥容量充足的情況下，給予利尿劑攝入水分不足血液稀釋時可使用利尿劑水的重吸收和鈉的主動重吸收減少ADH分泌減少（腦鹽耗綜合癥）時不可利尿劑低鈉血癥補充鈉鹽，速度要緩慢腎臟排水、排鈉增加輸注鈣劑拮抗心臟毒性輸注糖+RI，促進鉀的內流輸注堿性液血液透析P波壓低、R波降低、QRS綜合波增寬、T波狹窄、高聳、Q-T間期縮短四肢軟弱無力感覺異常神智模糊心律失常心電圖改變心跳驟停N-M興奮性高-低心肌興奮性高-低傳導性降低收縮力降低自律性降低代

11、謝性酸中毒高鉀血癥6、水電解質紊亂使用脫水利尿劑鉀的生理功能維持新陳代謝保持細胞靜息膜電位與神經系統的傳導關系密切調節細胞內外滲透壓調節酸堿平衡腎功能減退輸注鉀過多、過快輸注庫存血保鉀利尿劑的使用細胞內鉀向外轉移口服為宜，如需靜脈補鉀，要做到：濃度不過高，速度不過快，劑量不過大，尿少不補鉀T波低平、U波明顯、S-T段壓低、Q-T間期延長等四肢軟弱無力惡心嘔吐、腹脹心律失常心電圖改變室顫N-M興奮性下降心肌興奮性增高傳導性降低自律性增高收縮力增高-降低代謝性堿中毒排出過多：出汗、利尿、嘔吐攝入不足細胞內鉀向外轉移：輸注RI+KCL、堿中毒低鉀血癥感染性發熱低熱： 37.5-38中度熱： 38.1

12、-39；高熱： 39.1-40 超高熱：40以上 密切觀察體溫變化，肺部情況，觀察痰液的性狀及引流情況非感染性發熱下丘腦體溫調節中樞受損注意有無過敏史原液皮試觀察用藥后的反應定時、定量，正確應用G？G+？真菌？抗生素的應用7、體溫升高感染增加營養供給，適當補充水分，提高機體抵抗力MRSAVRSA其他多重耐藥性細菌單間或同種病原同室隔離單間隔離床旁隔離手衛生及無菌操作，根據培養病原菌做好隔離皮質功能亢進綜合征誘發或加重感染誘發高血壓和動脈硬化骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩誘發精神病和癲癇溫水/水合氯醛灌腸使用0min觀察局部皮膚情況及時更換血液病、3Y幼兒不用酒精注意保暖觀察病人反應勿擦拭的部

13、位亞低溫治療的并發癥心血管系統：低血壓、休克呼吸系統：肺部感染神經系統:掩蓋病情、復溫反跳血液系統：血栓形成胃腸道并發癥：腹脹、胃潴留凍瘡、壓瘡注意事項：早用、緩慢、適度、防止并發癥冰塊、冰袋、冰帽酒精/溫水擦浴冰毯環境溫度調節，減少蓋被減輕炎癥反應免疫抑制抗休克解熱鎮痛刺激骨髓造血物理降溫降溫措施甾體類水楊酸類：ASP丙酸類:布若芬,芬必得藥物降溫注意胃腸道反應和腎臟毒副作用吲哚類：吲哚美辛非甾體類乙酸類：雙氯芬酸鈉右心負荷增加體征DVT體征肺栓塞三聯征DVT好發部位：下肢近端深靜脈(約占5090)機械預防:彈力襪、循環泵藥物預防血流異常：長期臥床、肥胖或懷孕、房顫、低溫療法、年齡40歲、手術等血液成分改變：高脂血癥、脫水、慢性支氣管炎、懷孕靜脈壁損傷：靜脈曲張、下肢水腫、靜脈炎、手術外傷肺栓塞深靜脈血栓形成治療：抗凝、溶栓、腔靜脈濾器、介入治療全身因素局部因素風險評估傷口大小、深度、潛行深度、組織形態、滲出液、周圍皮膚組織情況分期和表現治療措施臨床評估皮膚完整性受損8、潛在并發癥掌指關節的近遠指間關節為屈曲45-60°，拇指與小指輕度對掌腕關節背伸30°，橈偏肘關節屈肘100°，前臂中立位肩關節:外展45-75°