1、空腹血糖水平與急性冠脈綜合征患者預后的臨床分析    摘要：分析空腹血糖水平與急性冠脈綜合征患者預后相關性。方法：收集349例急性冠脈綜合征患者，按空腹血糖（FPG）水平分成三組：組低血糖組，FPG5.0 mmol/L；組正常血糖組，5.0 mmol/LFPG7.0 mmol/L；組高血糖組，FPG7.0 mmol/L。對患者出現惡性心律失常、心力衰竭、再發心絞痛、心源性休克、心因性死亡進行分析。結果：與正常血糖組相比，低血糖組和高血糖組的預后差；差異有統計學意義（P0.05）。進一步分析發現，急性冠脈綜合征患者FPG水平與預后呈明顯的U型曲線關系，5.

2、0 mmol/LFPG7.0 mmol/L者預后相對良好。結論：空腹血糖水平是急性冠脈綜合征患者預后的獨立指標之一。    關鍵詞：血糖；急性冠脈綜合征；預后；分析     急性冠脈綜合征（ACS）是一臨床急癥，其病理基礎為冠脈內的粥樣斑塊破裂導致血栓形成，從而引起冠狀動脈的急性或亞急性堵塞。臨床表現為不穩定型心絞痛、急性非ST抬高心肌梗死、急性ST抬高心肌梗死三種臨床類型，臨床病死率很高。據研究分析，冠心病常見的危險因子包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、家族遺傳、過量飲酒、肥胖等。其中，患者的血糖代謝異常與惡性

3、心律失常、心力衰竭、心源性休克、再發心絞痛、心因性死亡等急性冠脈綜合征（ACS）心臟事件有關1。收集2008年1月2010年12月349例急性冠脈綜合征患者，按照空腹血糖水平分為三組，進一步分析空腹血糖水平與其預后相關性，現報告如下。1 資料與方法1.1  一般資料：隨機選取2008年1月2010年12月我院急性冠脈綜合征患者349例，男191例，女158例，年齡3875歲，平均（55.06±12.62）歲。入組患者均符合2002年ACC /AHA制定的ACS診斷標準，其中不穩定型心絞痛患者97例，不穩定型心絞痛（UA）的診斷：相對穩定的心絞痛，近2個月逐漸加重；近2個月新

4、出現的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛；近2個月靜息狀態下出現的心絞痛；梗死后心絞痛（AMI后24 h1個月出現心絞痛）。NSTEMI患者為148例，NSTEMI的診斷：典型缺血性胸痛60 min；心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波；反映心肌壞死的特異標記物如肌酸激酶（CK-MB），血清肌鈣蛋白（cTnT），心肌亞型（cTnI）水平升高（至少高限2倍）。STEMI患者為104例，STEMI的診斷標準：應具備以下三條標準：心電圖特征性的ST段抬高及動態演變；血清心肌標記物濃度的升高及動態演變；缺血性胸痛的臨床病史，其中、兩條為必須。排除標準：既往有過惡性心律失常、心力衰竭、高

5、脂蛋白血癥、高血壓病、腦卒中及惡性腫瘤病史。1.2  方法：依據患者入院次日清晨的空腹血糖（FPG）水平分為三組：組低血糖組，FPG5.0 mmol/L；組正常血糖組，5.0 mmol/LFPG7.0 mmol/L；組高血糖組，FPG7.0 mmol/L。住院期間記錄并分析三組患者惡性心血管事件，心血管事件包括惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、再發心絞痛、心因性死亡，均為患者住院期間所發生。依據臨床表現和心電監護或及時床邊心電圖判斷，每例患者僅記錄一次，以第1次發生心血管事件為準。評判標準：空腹血糖采用葡萄糖氧化酶終點法在我院實驗室測量，空腹血糖正常范圍是3.96.1 mmol/L

6、，文章按照空腹血糖標準并根據臨床情況分為三組，組低血糖組，FPG5.0 mmol/L；組正常血糖組，5.0 mmol/LFPG7.0 mmol/L；組高血糖組，FPG7.0 mmol/L。惡性心律失常為房撲、房顫、頻發室性早博、二度型與三度房室傳導阻滯、室速、室顫。1.3  統計學處理：采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用2檢驗，以P0.05為差異有統計學意義。2 結果急性冠脈綜合征（ACS）患者空腹血糖情況：349例患者中，正常血糖組中心血管事件發生率為11.22%；低血糖組中心血管事件發生率為46.

7、15%；高血糖組中心血管事件發生率為53.77%。高、低血糖組中心血管事件發生率大于正常血糖組的發生率，差異有統計學意義（P0.01）。低血糖組和高血糖組相比，P0.05。三組中年齡、性別比例、體重指數等方面比較，差異無統計學意義（P0.05）。見表1。表1  各組不良預后發生率的比較例（%）組別例數惡性心律失常心力衰竭心源性休克再發心絞痛心因性死亡心血管事件總數組396（15.38）7（17.95）0（0）4（10.25）1（2.56）18（46.15）組985（5.10）3（3.06）0（0）2（2.04）1（1.02）11（11.22）組21239（18.39）45（21.22

8、）2（0.94）21（9.91）7（3.30）114（53.77）注：與組正常血糖組比較，P0.01，P0.01；組低血糖組和組高血糖組比較，P0.05各組心血管事件的發生率呈明顯的U型曲線關系，低血糖組和高血糖組的心血管事件發生率較高，中間正常血糖組心血管事件發生率低。見圖1。圖1  各組心血管事件的發生率3 討論糖尿病與高血壓、高血脂、肥胖等一系列臨床常見的代謝疾病密切相關，已成為嚴重危害人們健康和生命的公共衛生問題。最新研究表明，糖尿病和冠心病的關系非常密切。1999年，美國心臟病學會作出“糖尿病是一種心血管疾病”科學論斷。隨后，2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療委員會提

9、出“將糖尿病視為心血管病等危癥”的新概念。有研究者發現糖尿病是急性冠脈綜合征預后不佳最重要的指標。來自歐洲心臟調查和一些大型試驗的結果顯示，多數心血管病患者存在糖代謝異常，但相當一部分人群尚無糖尿病的臨床表現，因而常被心血管病醫生所忽視。國內對于急性冠脈綜合征（ACS）患者的FPG水平與冠狀動脈病變的關系曾經存在過爭議。周北凡等研究表明，FPG與冠狀動脈病變嚴重性無明顯關系2；而滿昌強研究表明，急性冠脈綜合征（ACS）患者空腹血糖受損及糖耐量受損均能加重急性冠脈綜合征再次發生心血管事件的幾率3。本研究選擇急性冠脈綜合征（ACS）患者為研究對象，將患者按照空腹血糖（FPG）水平分為三組，通過對3

10、49例患者入院后再次發生心血管事件包括惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、再發急性冠脈綜合征、心因性死亡等情況進行回顧性分析，研究結果表明，低、高血糖組患者心血管事件發生率分別為46.15%、53.77%。正常組患者的心血管事件發生率為11.22%；低、高血糖組患者心血管事件     發生率高于正常血糖組患者，經過統計學分析，差異有統計學意義（P0.01）。進一步分析發現，入院FPG水平與急性冠脈綜合征患者預后呈明顯的U型曲線關系。5.0 mmol/LFPG7.0 mmol/L者預后相對良好。有研究表明，急性冠脈綜合征（ACS）患者的血糖水平與預后相關。

11、Foo等研究急性冠脈綜合征患者住院期間血糖水平與心源性死亡和左心衰竭發生的危險顯著相關，心血管不良事件的發生率隨血糖水平的增高而增加4。大量的資料整理分析顯示，急性冠脈綜合征患者不良事件發生率及死亡率均隨血糖水平的增高而增加5。血糖改變導致內皮功能障礙，促進血管壁的炎性反應，脂質過氧化和糖基化，多種促炎因子、生長因子和黏附因子的協同作用，進一步導致動脈粥樣硬化和不穩定斑塊的形成。心率與血糖水平呈正相關，說明血糖改變與腎上腺素能應激有關，腎上腺素能系統應激亦與心肌損傷相關。血糖異常導致心肌的微血管病變，心肌間質纖維化、細胞外膠原物質的沉積以及肌漿網間的鈣轉運異常等，最終導致心力竭衰、心源性休克和

12、心因性死亡的發生6。ACS伴空腹血糖升高患者再次出現心血管事件的原因可能機制如下，血糖升高使血紅蛋白載氧能力下降，加重心肌缺氧致心電不穩產生心律失常。高血糖刺激胰腺分泌胰島素導致高胰島素血癥，長期的高胰島素血癥促進腎臟吸收鈉，循環血量增加，加重心臟負荷致心力衰竭。另外，長期的高血糖容易損傷血管內膜。內皮細胞損傷造成血液中有害物質如血脂、血小板等沉積在血管內壁上，導致冠狀動脈管腔狹窄。長期的血糖異常，容易造成血小板的功能障礙，產生凝血功能增強，容易導致血栓和血管狹窄，致使心血管事件的頻發7。當今醫學界對低血糖增加心臟風險的機制也有了較為全面的認識。研究發現，低血糖合并血管閉塞與單純血管閉塞相比較

13、，可造成更大面積的心肌梗死；低血糖合并血管閉塞患者的心電圖表現為ST段抬高水平顯著增加。低血糖增加心臟風險的機制主要為：短期嚴重低血糖可影響心肌能量代謝；低血糖患者還能夠通過神經內分泌途徑增加心輸出量；低血糖導致心肌復極化異常延長，容易造成心律紊亂和惡性心律失常。低血糖可通過促進各種炎性因子的釋放，損傷血管內皮功能，改變血流動力學，促進血栓形成，最終加速動脈粥樣硬化的發生和發展8。總之，空腹血糖水平與急性冠脈綜合征（ACS）患者預后具有相關性。空腹血糖水平是急性冠脈綜合征患者預后的獨立指標之一。因此對急性冠脈綜合征（ACS）患者進行加強血糖監測并給予早期干預，可延緩和防止心血管事件的發生，改善

14、預后，降低冠心病患者的病死率。參考文獻：1 劉國仗.全國冠心病與糖尿病關系研討會紀要J.中華心血管病雜志,2004,2(1):183.2 周北凡,劉小清,武陽豐,等.我國中年人群糖尿病和空腹血糖異常對心血管病發病的預測價值J.中華心血管雜志,2003,31(3):226.3 滿昌強.空腹血糖、負荷血糖升高對急性冠脈綜合征患者的近期預后評價J.山東醫藥,2007,47(25):25.4 Foo K,Cooper J,Deaner A,et al.A single serum glucosemeasurement predicts adverse outcomes across the whole

15、 range of acute coronary syndromes heartJ.J Talk,2003,89(5):512.5 Copes S,Hunt D,Malmberg K,et al.Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetesJ.A systematic overview Lancet,2000,35(4):773.6 叢洪良,原巧靈,李立豐,等.300例心力衰竭住院死亡病例的調查分析J.臨床心血管病雜志,2005,21(5):266.7 Zhou Y