1、整形美容修復手術協議書甲方： 乙方： ; 性別 ；年齡 ； 住所地 ；住址 ； 法定代表人 ；聯系方式 ； 聯系方式 ；身份證編號 ；第一條 術前提示甲方于 年 月 日在 實施了 手術，術后效果未達到甲方要求，甲方遂來乙方處擬行修復。乙方提示，整形美容修復手術是指在前一整形手術未達到受術者的要求或對受術者的肌體及器官造成損傷后而采取的一種最大限度的補救措施。所以，乙方會采取一切必要的措施，爭取達到甲方的要求或對甲方的損傷進行修復。但甲方也應理性的對待修復手術，因為手術的修復程度取決于甲方的損傷程度、個人的審美觀念以及國內整形美容修復手術的整體水平。因此，實施后的整形美容修復手術，其效果不一定能

2、完全達到甲方的要求，但乙方收取的手術費、治療費、材料費不予退還。對于乙方的提示，甲方充分理解并同意。第二條 甲方術前基本情況1、 甲方前一次整形手術的：地點： ；時間： ；手術名稱： ；手術部位： ；損傷部位： ；手術后的不良反應及癥狀： ；2、 甲方術前：是否瘢痕體質： ；血尿常規是否異常： ；藥物過敏史： ；以往病史： ；月經史： ；其它情形： ；3、甲方本次行修復術擬修復的部位是 。第三條 手術方案針對甲方的要求及損傷程度，乙方擬采取如下修復方式；手術名稱： ；手術方式： ；麻醉方法： ；甲方同意乙方采取上述方式并選派專業醫師為其進行整形美容修復手術。甲方同意乙方在緊急情形下為了甲方的利

3、益而自行變更手術方式。第四條 手術時間根據甲方的體質及主治醫師的日程安排由甲乙雙方議定。第五條 醫療費用根據甲方整形美容修復手術的復雜難易程度及乙方的醫療成本，經雙方協商，甲方醫療費暫定為人民幣 元，由甲方在本協議書簽定之日起一次性支付給乙方。由于甲方的原因致使醫療費超出原定標準的，其超額部分由甲方自行承擔。第六條 手術風險1、乙方為甲方施行的手術方式是： ；由于手術的性質、受術者個體條件的差異以及國內整形美容修復手術的整體水平等因素，本次施行修復手術可能存在的手術風險及并發癥如下（包括但不限于）所列；1) ;2) ;3) ;4) ;5) ;6) ;7) 8) ;9) ;2、乙方為甲方施行的麻

4、醉方法是： ；手術麻醉過程中，人體將產生復雜的病理生理變化，加之受術者個體條件的差異，對藥物反應也不盡相同，即使嚴格按醫療常規操作，也有可能產生如下（包括但不限于）難以預料的不良后果和并發癥；1）氣管插管損傷（牙齒脫落、聲音嘶啞、喉頭水腫等）；2）呼吸道梗阻或高敏感反應；3）氣胸、嘔吐、誤吸窒息、肺部感染；4）神經損傷與障礙；硬膜外出血或血腫、感染、截癱；5）輸血輸液及藥物不良反應；6）心律失常及其它心血管意外致呼吸、心跳停止；7）蘇醒遲延或不蘇醒；8）全脊髓麻醉；9）嚴重意外及并發癥致死亡；10）其它并發癥； 如因上述所列手術風險致使甲方未達到修復目的的，乙方所收取的醫療費不予退還，對于手術

5、風險所造成的不良后果由甲方自行承擔。 乙方現已將可能存在的手術風險如實的告之甲方，甲方表示理解和同意，愿意承受因手術風險而可能帶來的不良后果。第七條 術后醫囑為達到良好的術后效果，甲方在術后應遵循以下事項；1） ；2） ；3） ；4） ；5） ；6） ；7） ；8） ；9） ；甲方應嚴格遵循上述醫囑，如因甲方不能嚴格遵循醫囑影響治療效果或產生副作用或接受非乙方推薦的方法治療，所造成的不良后果由甲方自行承擔。第八條 甲方的義務1）甲方在實施修復術前應當將個人近期的健康狀況證明、前一次實施整形術的病歷材料以及與實施本次修復術相關的情形如實的提供給乙方。如因甲方所述不實而造成的不良后果由甲方自行承擔

6、。2）甲方在實施修復術后應當嚴格遵循術后醫囑，主動定期與主治醫師取得聯系。3）甲方應當依據本協議書的約定支付醫療費。第九條 乙方的義務 1）乙方在實施修復術前應當仔細的為甲方做好術前檢測及其它準備工作。2）乙方應當指派在業內具有良好口碑的專業醫師為甲方實施整形美容修復手術。3）乙方應當為甲方提供質量合格的整形美容材料。4）甲方在術后恢復階段，乙方應當指派專業人員進行協助和指導。5）乙方對于甲方的醫療檔案負有保密的義務，非經甲方許可，乙方不得用于商業宣傳。第十條 違約責任本協議書雙方簽定后，即具有法律效力，一方違約，應當向守約方支付 元的違約金。如給守約方造成其它損失的，應當支付賠償金。第十一條 爭議的解決協議雙方如發生爭議，應協商解決。協商不成的，提交蘭州仲裁委員會進行仲裁。第十二條 其它事項雙方在本協議書