1、校舍安全定期檢查維修記錄表 學校（蓋章） 寶應縣射陽湖鎮水泗小學 2014年 8月 25日表一：校舍安全定期檢查維修紀錄序號幢號建成年份使用功能結構層次檢查結果本次檢查小結外墻內墻梁柱結構屋面欄桿扶欄門窗玻璃檢查人員簽名： 年 月 日1教學樓2002功能室磚混42警衛室2002警衛磚混13廁 所2002廁所磚混14倉 庫2012存物磚1隱患處理結果5分管領導簽名： 年 月 日6789表四：校舍安全定期檢查維修紀錄（體育器械）序號體育器械名稱放置位置檢查結果措 施本次檢查小結露天場地室內場館基座牢固基座松動部件完好部件損壞連接件牢固連接件松動拆除暫停使用立即維修更換修復日期檢查人員簽名：年 月

2、日1籃球架2乒乓球臺3大型玩具4其 他隱患處理結果5分管領導簽名： 年 月 日678910表五：校舍安全定期檢查維修紀錄（地上其他附屬物）序號地上附著物名稱檢查結果措 施本次檢查小結基座牢固基座松動部件完好部件損壞連接件牢固連接件松動拆除暫停使用立即維修更換修復日期檢查人員簽名：年 月 日1大門2宣傳櫥窗3旗桿4標牌隱患處理結果5圍墻分管領導簽名： 年 月 日6死樹枯枝7窨井蓋8其他910 表六：校舍安全定期檢查維修紀錄（室內懸掛物）序號懸掛物名稱檢 查 結 果應急措施本次檢查小結拆除暫停使用立即維修更換修復日期檢查人員簽名： 年 月 日1吊扇2壁扇3燈具4電視機隱患處理結果5室內櫥窗分管領導

3、簽名： 年 月 日6標牌7投影機8廣播喇叭9天花板10門窗玻璃 序號放置部位數量（只）滅火器型號生產廠家出廠日期檢查結果更換補充日期本次檢查小結正常有效已經失效不明丟失檢查人員簽名： 年 月 日1計算機機房2音樂室3圖書室4消防通道隱患處理結果5科學實驗室分管領導簽名： 年 月 日6配電房（室）7美術室8多媒體控制室其他表七：校舍安全定期檢查維修紀錄（滅火器）表八：校舍安全定期檢查維修紀錄（配電、避雷）序號檢查項目檢查內容檢查結果措施本次檢查小結1配電房、發電機房是否有專人管理，設備是否老化檢查人員簽名：年 月 日是否定期檢查，安全維護情況如何2配電箱電器有無接地線，接地線連接是否可靠插座接地

4、是否有錯誤，零線火線是否接反配電箱安裝是否規范，漏電保護裝置是否工作正常隱患處理結果空調、開水器等電器接線是否符合規范要求，保護接地是否正常分管領導簽名： 年 月 日3避雷避雷接地線是否良好，接地是否可靠接地線有無銹蝕嚴重現象，斷接卡保護連接螺栓是否銹死其他表九：校舍安全定期檢查維修紀錄（室內外線路）序號檢查項目檢查內容檢查結果措施本次檢查小結1室內電線布線是否規范、合理，是否穿阻燃管，導線接頭是否有絕緣措施檢查人員簽名：年 月 日有無老化、使用鋁線現象每幢樓是否有保護接地，接地是否符合規范要求天棚吊頂內是否有過度盒，是否有裸露導線，直接在吊頂內接頭現象2室外電線有無安全隱患，線路老化、破損現象。進戶線瓷插保險處是否有防水彎。隱患處理結果室外管線過度盒內是否有破頭接線現象分管領導簽名： 年 月 日室外配電箱安裝是否規范，有無擋雨設施，保護是否正常室外線路鋪敷設是否合理、規范表六：校舍安全定期檢查維修紀錄（室內懸掛物）序號懸掛物名稱檢 查 結 果應急措施本次檢查小結拆除暫停使用立即維修更換修復日期檢查