1、下肢靜脈曲張的外科治療下肢靜脈曲張的外科治療威海市立醫(yī)院威海市立醫(yī)院 血管外科血管外科 下肢靜脈曲張是血管外科常見病、多發(fā)病下肢靜脈曲張是血管外科常見病、多發(fā)病 ,約占中國約占中國血管外科疾病的血管外科疾病的60%以上，歐美國家的患病率高達以上，歐美國家的患病率高達20%40%。20世紀世紀90年代初期，張培華教授等調(diào)年代初期，張培華教授等調(diào)查我國查我國15歲以上各種職業(yè)人群歲以上各種職業(yè)人群6萬余人萬余人,患病率為患病率為8.89% ,即全國有近即全國有近1億人患此病。億人患此病。 近年來，隨著我國醫(yī)療科學技術(shù)的迅速發(fā)展，各種先進的檢查設備和治療儀器不斷涌現(xiàn)，下肢靜脈疾病從基礎理論及實驗研究

2、到臨床診斷、治療有很多進展。 下肢靜脈曲張的病因及病理下肢靜脈曲張的病因及病理 下肢靜脈曲張以大隱靜脈發(fā)生率最高,亦有大小隱靜脈同時發(fā)生曲張者,但單獨小隱靜脈曲張較為少見。深靜脈因瓣膜較淺靜脈多,其周圍肌肉的收縮具有支持作用,有助于靜脈血液回流,故深靜脈一般不發(fā)生靜脈曲張。 發(fā)病原因發(fā)病原因 先天性靜脈瓣膜功能不全 靜脈壁薄弱 靜脈內(nèi)壓力持久升高。 靜脈瓣膜缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的表現(xiàn),與遺傳因素有關(guān)。此種缺陷使靜脈易于擴張,近端靜脈瓣閉鎖不全,致血液倒流,血液倒流又逐漸破壞了遠端瓣膜,從而產(chǎn)生靜脈曲張。 長時間的站立是靜脈內(nèi)壓力持久升高的原因。 下肢靜脈曲張的外科治療方法下肢靜脈

3、曲張的外科治療方法 大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù) Trivex透光直視旋切術(shù)透光直視旋切術(shù)TIPP 靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)EVLT 下肢曲張靜脈點式剝脫術(shù)下肢曲張靜脈點式剝脫術(shù) 下肢靜脈曲張經(jīng)皮環(huán)形縫扎下肢靜脈曲張經(jīng)皮環(huán)形縫扎法法 下肢曲張淺靜脈電凝法下肢曲張淺靜脈電凝法 下肢靜脈曲張的治療仍以外科手術(shù)為主, 多年以來,大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)加小腿曲張淺靜脈切除術(shù)以及Linton 提出的對潰瘍形成者應作小腿部交通靜脈結(jié)扎術(shù),在我國仍是經(jīng)典術(shù)式，其應用與發(fā)展與國際上是一致的,效果肯定. 然而, 在臨床上常遇到許多小腿部有重度靜脈曲張的病例, 范圍廣泛, 或呈迂

4、曲狀或呈蔓狀改變, 常需要多切口分段剝脫或長切口大塊剝離皮瓣切除曲張靜脈, 既不能完全消除廣泛的靜脈曲張, 又在小腿上留下許多手術(shù)疤痕。 近年來，經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎、電凝術(shù)、激光治療、Trivex透光刨吸術(shù)等各種微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛應用于臨床。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù) 大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)作為治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù),延續(xù)至今。該術(shù)式包括大隱靜脈匯入股靜脈處結(jié)扎大隱靜脈主干,結(jié)扎旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈五大分支,下段曲張的大隱靜脈行剝脫術(shù),交通支靜脈可行靜脈結(jié)扎術(shù)。 大隱靜脈曲張高位結(jié)扎加剝脫術(shù)手術(shù)治療效果肯定,適用于各級醫(yī)院

5、,但存在p切口多p創(chuàng)傷大p出血多p痛苦大等缺點。 Trivex透光直視旋切術(shù)（刨吸術(shù)）透光直視旋切術(shù)（刨吸術(shù)）（Transilluminated powered phlebectomy,TIPP） TIPP適應癥和禁忌癥：適應癥和禁忌癥： 下肢靜脈多普勒超聲檢查示下肢深靜脈通暢, 血液回流良好及無血液倒流或血液倒流屬級的患者可采用此手術(shù)。嚴重下肢靜脈曲張伴有潰瘍及淺靜脈血栓形成或反復發(fā)作的淺靜脈炎患者不宜采用此手術(shù)。 Tri-Vex主機和主機和光源光源照明棒和刨吸器 TIPP術(shù)前準備術(shù)前準備 患者站立使靜脈擴張到最大程度, 以Marker筆標記出下肢靜脈曲張范圍,不要直接在靜脈上作標記, 這樣

6、在透照時靜脈曲張才能完全顯現(xiàn)出來。TIPP手術(shù)方法手術(shù)方法 在腹股溝區(qū)小切口,常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫。 將患肢膝下方墊起抬高以方便操作,連接Trivex 靜脈切除系統(tǒng),利用膝內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝小切口0.5cm插入冷光源探頭至靜脈曲張范圍皮下,高壓注入生理鹽水300ml于皮下,打開冷光源,減弱手術(shù)室無影燈的亮度可看到皮下曲張之淺靜脈。 于另一個小切口插入刨吸器,吸引器選擇400700mmHg的壓力，冷光源照射下將曲張之淺靜脈逐段切除并自動吸出,同時壓迫止血。如果范圍過大,可以加作小切口以插入刨吸器 刨吸刀頭的旋轉(zhuǎn)方向可以是順時針, 也可以是逆時針, 或是選擇一種交替的方式以800 2000圈/分的轉(zhuǎn)

7、速進行操作, 最常用的設置是以1000圈/分的轉(zhuǎn)速進行交替模式的操作。 在將所有標記之曲張靜脈切除后,應盡量把所有皮下積液及積血擠出,所作之小切口以創(chuàng)可貼拉攏或小針縫合1 針,紗布包敷患肢后以彈力繃帶加壓包扎。 采用采用Tri-Vex術(shù)式術(shù)式:u1.創(chuàng)口小：每個約3mmu2.切口數(shù)少：用2個微創(chuàng)口導入冷光源和動力靜脈切除器，刨吸去成片曲張靜脈u3.切口能交替使用u4.采用光照系統(tǒng)，在直視下行成片曲張靜脈刨吸，簡化操作過程，明顯縮短手術(shù)時間。u5.避免在皮膚存在病變區(qū)作切口，減少術(shù)后創(chuàng)口不愈的機會。 6.術(shù)中使用加壓灌注液: 分離皮下組織與曲張靜脈手術(shù)操作界面 減輕手術(shù)區(qū)血腫和術(shù)后疼痛的作用7.

8、手術(shù)安全，美觀，減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復快靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(Endovenous laser treatment. EVLT) 激光治療是近35年國內(nèi)外開展的在局麻下微創(chuàng)治療的新方法,被認為系一具前途的技術(shù)。EVLT由西班牙靜脈學家Bone于1998年首次應用于臨床。 EVLT方法如下：于內(nèi)踝上穿刺大隱靜脈, 通過19 G穿刺針,0.035 inch導絲, 5Fr導管將激光光纖導至隱股靜脈匯合處下12cm，啟動激光(912 w, 1s脈沖, 1s間隔)以23 mm/s速度抽出光纖;同時助手以棉墊或紗布壓迫血管腔,術(shù)后加壓包扎。 激光治療儀設定 治療原理類同于電凝,即利用激光

9、在靜脈腔內(nèi)產(chǎn)生熱剝離作用，破壞曲張靜脈的內(nèi)膜,輔助局部壓迫，形成纖維化而使血管產(chǎn)生收縮，使管腔永久閉鎖,達到治療效果。對大隱靜脈的五大屬支,有作者采用保留的作法,部分術(shù)者采取分支口激光治療的方法,均取得較好的效果,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、治療后無瘢痕,并可保持正常活動和手術(shù)時間短等優(yōu)點。并發(fā)癥 隱神經(jīng)損傷 靜脈炎反應 皮下淤血、血腫 皮膚燒傷 深靜脈血栓形成 誤入深靜脈 血管破裂 光纖導管斷裂復 發(fā) 主干再通：閉合不徹底及病情過重。近年與高位結(jié)扎聯(lián)合治療，使復發(fā)率明顯下降。 原位復發(fā)：強調(diào)與深靜脈之間交通支的處理。 異位復發(fā)：局部硬化劑注射。激光手術(shù)特點 優(yōu)點：微創(chuàng)，操作簡便，快速，對主干病變具有

10、創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢。 缺點：功率及時間相對固定，過低效果不佳，過高可導致血管破裂出血。下肢靜脈曲張的經(jīng)皮環(huán)形縫扎法下肢靜脈曲張的經(jīng)皮環(huán)形縫扎法 縫扎法是采用大隱靜脈高位結(jié)扎,曲張靜脈(包括曲張成團的靜脈)經(jīng)皮縫扎的一種方法。縫扎的具體做法是從靜脈一側(cè)皮膚進針,繞過靜脈深面,從對側(cè)出針,進行常規(guī)結(jié)扎，術(shù)后不做彈力繃帶包扎。 下肢曲張靜脈點式剝脫術(shù)下肢曲張靜脈點式剝脫術(shù) 首先于大隱靜脈與股靜脈交接點結(jié)扎大隱靜脈及所有屬支,剝除大腿的主干,而對小腿的曲張靜脈采用分點切除的方法。 中山醫(yī)院符偉國教授報道對415例患者行點式剝脫術(shù)，結(jié)果顯示患者術(shù)后切口不需縫合,能早期下床活動,術(shù)中出血少,手術(shù)時間短,不妨礙

11、美觀,瘢痕小,局部復發(fā)率低 。Bergan等研究表明,點式剝脫術(shù)不但可糾正淺靜脈系統(tǒng)病變,而且還有利于改善深靜脈系統(tǒng)功能。下肢曲張淺靜脈電凝法下肢曲張淺靜脈電凝法 電凝法是利用電凝使曲張靜脈的內(nèi)膜受到破壞,輔助局部壓迫,進而形成血栓栓塞及纖維化使管腔閉塞,達到消除靜脈曲張的目的。 步驟如下: (1)常規(guī)解剖卵圓窩,高位結(jié)扎大隱靜脈主干及五大分支,有人采用電凝器置于大隱靜脈分支起始部的方法,不解剖卵圓窩;也有術(shù)者僅電凝主干而保留分支。 ( 2)內(nèi)踝上切口長約1 cm,顯露大隱靜脈,結(jié)扎遠心端,近心端插入電凝剝脫器。如有中段不能插入電凝器者,可同時順行及逆行插入兩條電凝器械在中段會師。用一般手術(shù)電

12、刀的電凝電灼剝脫器內(nèi)的電極導絲,燒灼血管內(nèi)膜并緩慢退針,此時助手用棉墊及繃帶同步壓迫包扎。 (3)16號套管針刺入淺表曲張靜脈,電凝輸出功率4050W。套管針以23 cm/s的速度向后邊退邊凝,至皮下時停止電凝,抽出套管,加壓包扎。 (4)彈力繃帶加壓包扎患肢。 (5)術(shù)后抬高患肢,早期下床防止深靜脈血栓形成 馮立新等報道30例患者采用電凝法治療,隨訪平均10個月以上,發(fā)現(xiàn)大隱靜脈癥狀消失,潰瘍愈合無再復發(fā),皮膚營養(yǎng)障礙病變消退。認為此術(shù)式減少切口和并發(fā)癥,縮短手術(shù)時間,不影響患肢的美觀,療效肯定 總之,下肢靜脈曲張的治療以傳統(tǒng)手術(shù)為主,還可采用Trivex透光旋切（TIPP）、電凝法、激光閉合術(shù)（EVLT）、射頻消融術(shù)（VNUS）、環(huán)形縫扎、硬化劑注射等多種微創(chuàng)技術(shù)治療，以及上述各種技術(shù)的聯(lián)合應用，達到互補的作用。 值得一提的是，微創(chuàng)技術(shù)不等于無創(chuàng)，也不等于無并發(fā)癥，目前所采用的上述各種微創(chuàng)技術(shù)仍可能發(fā)生以下并發(fā)癥：靜脈穿破血栓、血腫靜脈炎感染皮膚損傷皮膚感覺麻木等 在實際工作中，對于下肢靜脈曲張患者實施手在實際工作中，對于下肢靜脈曲張患者實