1、醫院未盡告知義務應承擔責任                  案情    原告：李杰。    被告：山東大學齊魯醫院。    2001年4月13日原告因患先天性心臟病，法樂氏四聯癥到被告處住院治療，因其病情嚴重，左肺動脈未探及，紫鉗嚴重，但其四肢無畸形，遂決定實施手術治療。4月17日對原告全麻下行主動脈與右肺動脈人造血管吻合術。4月30日原告出院，被告注明“

2、治愈出院”。出院醫囑：預防感冒。不久，原告左小腿出現紫斑，后漸重，觸痛、發燒、煩躁不安，其父母帶其到被告處就醫，2001年 5月7日，被告以“急性股動脈血栓形成、法樂氏四聯癥姑息手術后”收入院溶栓治療。5月10日醫生欲對原告采取截肢手術，原告的法定代理人未同意截肢，并表明后果自負。11日原告出院。之后病情穩定，但終因其左小腿缺血而壞死掉落。手術前，原告李杰的法定代理人與被告簽訂了手術協議書。該協議書中已講明可能會出現麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、敗血癥、肝、腎等主要臟器衰竭而致殘死、致殘等，而未講明手術后可能出現栓塞并發癥。此后原告訴至本院，認為因被告在手術過程中嚴重疏忽，責任心不強而

3、造成醫療事故，給其身心造成很大傷害，故要求被告賠償各種經濟、精神損失共計522650元。    2002年3月1日經濟南市中級人民法院法醫鑒定中心、濟南市中醫醫院診斷，結論為：法樂氏四聯癥術后并發癥，左骼股動脈血栓形成、左小腿缺血性壞死并缺如，左股骨下端骨爛裸露。2002年4月25日山東省榮軍醫院對原告進行傷殘評定，結論為：左下肢為五級傷殘，智力為一級傷殘。    本案審理期間，被告申請對有無醫療過錯和傷殘等級進行鑒定，鑒定分析意見如下：1.被鑒定人李杰2001年4月13日因先天性心臟病、法樂氏四聯癥入齊魯醫院治療。查體時發現病情嚴重

4、，左肺動脈未探及，紫鉗嚴重，遂于4月17日在全麻下行主動脈與右肺動脈人造血管吻合術，術后給予補液、強心等對癥支持治療，缺氧癥狀減輕，動脈血氧分壓上升。經查閱有關資料及咨詢專家，認為李杰患有先天性心臟病、法樂氏四聯癥，人院時病情較重，左肺動脈缺如，采用姑息手術改善癥狀，促進機體發育是正確的，有利于將來進一步行根治術，手術操作及術后治療未發現不當之處。 2.被鑒定人李杰出院后4天出現左下肢疼痛、發涼、皮膚發花。5月6日至醫院檢查時見左下肢淤斑、暗紫，股動脈博動不清，經彩超復查，栓塞部徑為左側骼動脈，認為診斷急性動脈栓塞（左）有依據。動脈栓塞栓子多在動脈病變或損傷部位形成，脫落后，可隨血液的流動最后

5、停頓在直徑小于栓子的動脈內，引起遠側的缺血癥狀。經對李杰行彩色多普勒超聲檢查未見動脈性疾病。法樂氏四聯癥患者，在伴有低氧血癥、血紅蛋白增高、血液粘稠的基礎上，行主動脈一右肺動脈人造血管吻合術對主動脈也是一種手術損傷，術后二十余天出現左下肢動脈急性栓塞，認為屬于術后并發癥。 3.李杰左下肢動脈急性血栓形成后，在醫院經溶栓治療效果不佳，左下肢自膝關節以遠壞死脫落，已無膝關節結構。其殘疾程度為五級。    另查明，原告在齊魯醫院的醫療費為1849.1元、就近就醫的醫療費633.2元、傷殘評定費300元、交通費2800元，原告法定代理人每月工資633.35元。 

6、   被告齊魯醫院辯稱，2001年4月3日原告因患先天性法樂氏四聯癥，到被告處住院，經手術治療已經治愈，原告再次入院是患急性股動脈血栓形成，與前次入院手術并無關聯，急性股動脈血栓形成是因其自身長期存在的影響健康的潛在因素突發所致，與上次手術無因果關系，被告不應為自己無過錯的醫療服務承擔責任。原告再次人院時，不信任醫生，拒絕進行有效的（截肢）治療措施，并在病歷上簽下“不同意截肢”和“后果自負”的字樣。正是由于原告不合作的態度，使其失去了最佳的治療時機，故不應由被告承擔責任。原告的智力殘疾是先天性的，并非由于被告的手術所致，被告亦不應承擔責任。因此，要求駁回原告的訴訟請求。&#

7、160;   審判    法院審理認為，原告因患先天性心臟病、法樂氏四聯癥到被告處人院手術，出院后4天，又以急性動脈栓塞（左）再次入院治療屬實。其過程雖經法醫鑒定，被告在手術操作及術后治療未發現不當之處，術后二十余天出現左下肢動脈急性栓塞屬術后并發癥。并發癥雖非人為因素形成，但被告在手術前后，未盡告知義務，未告知原告及其法定代理人手術可能引起的并發癥及其注意事項，從而使原告失去選擇減少風險的機會，并有可能導致延誤對病情的預測和診治。因此，被告對此應承擔相應的責任，但不應是主要責任。原告要求被告支付醫藥費及就近就醫的醫藥費、交通費、傷殘評定費、傷

8、殘補助費、精神損失費，理由正當，證據充分，應予支持。但其要求的交通費的數額偏高，原告擅自到他處購買藥物的費用，理應由其自己負擔。原告要求被告支付殘疾用具費用證據不足，不予支持。原告要求被告支付院外醫藥費、護理費、通訊費、營養補助費、今后護理費、治療費、律師代理費，理由不當，證據不充分，不予支持。原告的智力殘疾系先天性的，與被告無關。一審判決：一、原告李杰的醫藥費2482.3元，原告李杰負擔1489.3元。被告齊魯醫院負擔993元；二、原告李杰的交通費500元，原告李杰負擔300元，被告齊魯醫院負擔200元；三、原告李杰的傷殘評定費300元，原告李杰負擔180元，被告齊魯醫院負擔120元；四、原

9、告李杰的傷殘補助費208元×12×20×60%=29952元，原告李杰負擔17972元，被告齊魯醫院負擔11980元；五、被告齊魯醫院支付原告李杰精神損失費2000元；六、駁回原告李杰的其它訴訟請求。    宣判后，原、被告均不服，向上級法院提起上訴。上訴人李杰訴稱：一、一審判決認定“被告在手術操作及術后治療未發現不當之處”證據不足。二、上訴人的“法樂氏四聯癥術后并發癥，左骼股動脈血栓形成，左小腿缺血性壞死并缺如，左股骨下端骨爛裸露”是被上訴人在給上訴人手術過程中存在嚴重的疏忽，責任心不強而造成，對此，被上訴人應承擔全部責任，賠償上訴

10、人全部的經濟、精神損失，一審判決認定不應是主要責任，缺乏事實和法律依據。三、上訴人到藥品研究所等購藥計6683.2元，一審判決認定為擅自購藥不予支持，有失公正。四、一審判決以上訴人僅提供證據 13，而無其他相關證據予以印證為由，認定上訴人主張殘疾用具費證據不充分，與法無據。五、一審判決的精神損失費2000元過低。請求二審法院查明事實，撤銷一審不公正的判決，依法另行改判被上訴人賠償上訴人各種經濟、精神損失522650元。上訴人齊魯醫院訴稱：一、原審判決超過李杰的原訴訟理由和請求對案件事實作出認定，屬于認定事實不清。二、原審判決對李杰的新主張不允許被告提出新證據，存在嚴重的程序問題。三、原審判決對

11、證據的采信不當。請求二審法院查明本案事實，撤銷一審判決，改判上訴人不承擔賠償責任。二審法院經審理查明，原審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。對上訴人李杰主張的為傷口愈合、節約開支，而從廠家購買的藥品屬于合理開支，齊魯醫院應承擔相應的部分，其殘疾用具費，齊魯醫院應承擔相應的費用，對以上兩項，予以加判。遂作出終審判決：一、維持原判決；二、齊魯醫院支付李杰醫藥費2673元；三、齊魯醫院支付李杰殘疾用具補助費20000元。    評析    本案爭議的焦點問題是：    1.被告齊魯醫院與原告之父簽訂手術協議

12、書之后，是否屬于被告已履行告知栓塞義務？被告是否構成醫療過失？    2.如果構成醫療過失，則未履行告知義務和原告的術后并發癥之間是否有因果關系？    3.原告再次住院后，其法定代理人表示不同意截肢，后果自負，該表示有無法律效力？    對上述問題的認定，存在兩種意見。    1.被告齊魯醫院在給原告施行手術前已與原告之父（其法定代理人）簽訂了手術協議書，應認定已經履行了告知義務，對李杰的術后并發癥，被告齊魯醫院不應再承擔責任，依法應駁回原告訴訟請求。  

13、;  2.被告齊魯醫院在給原告施行手術前，雖然與原告之父簽訂了手術協議書，但該協議書中并未注明術后會出現栓塞并發癥的情況，從而使原告父母喪失了對李杰的治療方案的最佳選擇機會。因此，被告齊魯醫院未履行相應的告知義務侵犯了患者的知情權，應承擔相應的民事責任。    筆者同意第二種意見，理由如下：    原告李杰因患先天性心臟病，法樂氏四聯癥到被告齊魯醫院住院治療，雙方形成醫療服務合同關系。因李杰入院時病情較重，齊魯醫院針對李杰的病情所采取的治療手段，符合治療規范，手術操作及術后未發現不當之處。但任何手術都有可能出現醫療風險及并發

14、癥。被告在為患者做手術前，應當將該手術的醫療風險及可能帶來的后果向患者講清，以便患者做出選擇。醫療事故處理條例第11條規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應當避免對患者產生不利后果?！贝藯l規定，明確了患者的知情權。知情權也是公民享有的一項民事權利。被告齊魯醫院依照法律、法規的要求，在給原告行主動脈與右肺動脈人造血管吻合術前，與原告之父簽訂手術協議時，應當向患者及其家屬說明擬行手術日期、方式及手術的必要性（適應癥）、不利于手術的因素、手術危險性估計、并發癥等事項，尊重患者及家屬的知情權、選擇權，這是院方應履行的法定義務

15、。應履行而不履行或不完全履行法定義務就是過錯。盡管這種不履行或不完全履行告知義務的過錯與原告的并發癥之間沒有直接的因果關系，但作為醫患雙方中處于優勢地位的被告，依法應尊重患者對病情、手術等的知情權，患者及其家屬也因此而享有做手術或不做手術的選擇權。本案中，造成李杰左下肢自膝關節以遠壞死脫落，已經法院的法醫臨床學分析意見書確認，排除了李杰動脈性疾病，在手術后二十余天即出現左下肢動脈性急性栓塞，認為屬于“術后并發癥”。而齊魯醫院提供的在為李杰做姑息手術前與李杰之父簽訂的手術協議書中，雖然講了許多可能出現的并發癥，但并未講清術后會出現栓塞的并發癥，從而使李杰父母喪失了對李杰治療方案的最佳選擇機會，艮

16、犯了原告的知情權、選擇權，被告齊魯醫院應按其侵犯原告知情權、選擇權的過錯程度承擔相應的民事責任。原告訴稱由于被告在給原告施行手術的過程中存在嚴重的疏忽，責任心不強而造成該后果，本院未支持。理由如下：其一，心臟病對性命的危險性相對較大，加上原告入院時，病情較重，如果不對原告施行手術治療，可能原告至今性命難保。原告因左肺動脈缺如，被告為其采用姑息手術改善癥狀，促進機體發育是正確的，有利于將來進一步行根治術。經法醫鑒定：手術操作及術后治療未發現不當之處。其二，原告李杰出院后4天出現左下肢疼痛，發涼，皮膚發花，其再次入院后，經彩超復查，栓塞部位為左側骼動脈，診斷為急性動脈栓塞（左）。動脈栓塞子多在動脈病變或損傷部位形成，脫落后，可隨血液的流動最后停頓在直徑小于栓子的動脈內，引起遠側的缺血癥狀。經對李杰行彩色多普勒超聲檢查未見動脈性疾病。在排除了原告的栓塞系病變形成的情況后，認為原告出現的左下肢動脈急性栓塞，屬于術后并發