1、吉安市第一人民醫院麻醉記錄單書寫合格率PDCA記錄表 2017 年度 科室： 麻醉科 參與者科室質量與安全管理小組方 法運用PDCA質量管理工具展開調查與改進整改項目名稱提高擇麻醉記錄單書寫合格率 個案整改分析 多案例系統分析問題描述：麻醉科質量控制小組抽查統計發現2017年3月份麻醉科手術室共117例，而麻醉單書寫合格105份，合格率為率為90%，與我院麻醉質量控制指標中麻醉單書寫合格率100%的要求差距較大。“麻醉記錄單”是手術患者病歷的重要組成部分之一，是患者麻醉過程中情況的全面實時記錄，可及時了解病人對麻醉和手術的反應，麻醉記錄中記載的手術中處理（輸血、輸液量、治療用藥等）可為術后處理

2、提供參考。也是以后病例回顧、科研統計乃至醫療糾紛調查的重要材料。應由參加麻醉的麻醉醫師認真、全面、準確、如實地加以填寫，不得涂改和偽造。原因分析：1. 麻醉記錄單少數存在缺項；2. 少數麻醉記錄單字跡不夠工整；3. 用藥、輸液使用名稱不規范；4. 監測數值、時間數值不夠精確；5. 科部分病程記錄中的麻醉前小結、麻醉后記錄過于簡略，不能全面的反映對患者的麻醉前評估和麻醉處理過程；計劃（Plan）一、目標：麻醉記錄單書寫合格率100%。二、計劃內容：1. 加強麻醉醫師對麻醉記錄單書寫的規范的學習，強化其責任心；2. 規范麻醉記錄單書寫格式；3. 統一麻醉記錄單書寫相關內容；4. 制定合理章程。三、

3、計劃實施時間：2017-4-1至2016-10-31實施（Do）1. 科室需制定相關規范，明確醫療文書質量的責任人，制定相應獎懲措施；2. 科室宣講病歷書寫規范，督促全體醫師學習并執行；3. 科室按照病歷書寫要求，結合科室實際，制定麻醉相關文書書寫規范，明確主麻醫師是醫療文書質量的責任人，對書寫規范者給予表揚和物資獎勵，對書寫不規范者進行批評教育。4. 在科室通報病歷檢查結果，對書寫認真者予以表揚和物資獎勵，提高各醫師認真填寫記錄單的積極性；5. 明確記錄單上的輸液需填寫規范名稱，并以對齊方式標明輸液起始時間；6. 明確手術結束時間為停,麻醉相關操作的時間（如氣管插管）；7. 科室堅持在交接班

4、時，反應本班麻醉記錄單書寫合格情況，嚴格簽名，科領導定期檢查。檢查（Check）1. 通過對麻醉記錄單書寫相關制度學習加強麻醉醫師的責任心。2. 科室質管小組不定期不定時抽查，并匯總數據。3. 隨即抽麻醉記錄單查看內容及效果。處理（Act）一、標準化：統一學習麻醉記錄單書寫規范（有附件）。二、持續監控：再持續進行數據收集，提高效率，減少“書寫不規范麻醉記錄單”的發生。三、持續改進建議：進一步細化麻醉記錄單書寫內容，完善麻醉記錄單書寫。整改后持續追蹤監控數據月份345678910麻醉記錄單書寫合格率%909295969899100100一、“麻醉記錄單書寫合格率過低”的根本原因分析，根據調研的資

5、料繪制魚骨圖 圖1：根本原因分析二、計劃階段，擬定計劃，并利用甘特圖繪制計劃表，如下表1。表1：計劃表“提高麻醉科麻醉記錄單書寫率”的任務執行甘特圖3月4月5月6月7月8月9月10月開會探討自查實施執行督促檢查分析三、執行一段時間后，與以前年度進行數據對比分析。2017年3-10月份術前麻醉訪視率比較分析2017年3月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續改進（2017年4月）檢查日期2017年4月3日主要檢查內容麻醉相關醫療文件書寫醫療質量存在問題（1）麻醉記錄單少數存在缺項；（2）用藥、輸液使用名稱不規范；（3）監測數值、時間數值不夠精確；改進措施（1）科室需制定相

6、關規范，明確醫療文書質量的責任人，制定相應獎懲措施。（2）科室宣講病歷書寫規范，督促全體醫師學習并執行；（3）科室按照病歷書寫要求，結合科室實際，制定麻醉相關文書書寫規范，明確主麻醫師是醫療文書質量的責任人，對書寫規范者給予表揚和物資獎勵，對書寫不規范者進行批評教育。成效評價分析經過科室多次進行醫療文書質量檢查與整改，我科醫療文書質量一定的提高主管(職能)部門 醫務科 年 月 日2017年4月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析2017年5月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續改進（2017年6月）檢查日期2017年6月1日主要檢查內容麻醉相關醫療文件書寫醫療質量存在問題（

7、1）少數麻醉記錄單字跡不夠工整；（2）輸液類別與具體時間標識不清；（3）麻醉結束時間需要規范。改進措施（1）在科室通報病歷檢查結果，對書寫認真者予以表揚和物資獎勵，提高各醫師認真填寫記錄單的積極性；（2）明確記錄單上的輸液需填寫規范名稱，并以對齊方式標明輸液起始時間；（3）明確手術結束時間為停,麻醉相關操作的時間（如氣管插管）.成效評價分析（1）科室病歷質量提高，不規范方面得到改善；（2）科室已明確麻醉相關文書書寫規范，明確主麻醉醫師是醫療文書質量的責任人，對書寫規范者給予表揚和物資獎勵，對書寫不規范者進行批評教育。醫療文書質量明顯提高。主管(職能)部門 醫務科 年 月 日2017年6月份麻醉

8、記錄單書寫合格率比較分析2017年7月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續改進（2017年8月）檢查日期2017年8月1日主要檢查內容麻醉相關醫療文件書寫醫療質量存在問題科部分病程記錄中的麻醉前小結、麻醉后記錄過于簡略，不能全面的反映對患者的麻醉前評估和麻醉處理過程；改進措施（1）在全科宣講病程記錄應該全面、細致填寫，麻醉前小結詳細書寫，麻醉后記錄應詳細記錄對患者的醉處理過程，對輸血、術后鎮痛等內容均應有詳細記錄；（2）科室交接班時，匯報昨日麻醉單書寫情況.科領導定期檢查。成效評價分析（1）各醫師能夠認真填寫記錄單，病歷質量得到新的提高；（2）記錄單上的輸液名稱填寫規范，能以箭頭方式標明輸液起始時間；（3）麻醉結束時間的記錄真實合理。（4）麻醉單及相關記錄真實、真確、完整、符合規范、合格率100%。主管(職能)部門 醫務科 年 月 日2017年8月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析201