1、醫院感染培訓制度1、醫院感染專職管理人員須經專業培訓后方可上崗；平時應加強自身業務學習，不斷更新知識，提高醫院感染管理水平和監控能力。2、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本措施。3、每年進行1-2次全院性或區域性醫院感染知識講座；對各級管理和醫務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫院感染知識的常規培訓；對新上崗的醫務人員、進修生、實習生進行醫院感染管理相關知識的崗前教育。4、每季度編印一期醫院感染監控簡訊，傳達上級反映示和有關會議內容，通報監測情況，傳遞管理信息，交流工作經驗，舉辦知識講座。醫院感染病例監測制度1、病區經治醫師應及時

2、、完整地填寫醫院感染調查表。2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結果，進行前瞻性全面綜合性監測的指導，及時發現危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。3、每年開展醫院感染漏報率調查，醫院感染漏報率應低于20%。4、模索目標性監測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。醫院感染病例的報告與控制制度(一)醫院感染散發病例的報告與控制1、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報送醫院感染管理科。2、醫院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效

3、控制措施。3、確診為傳染病的醫院感染，按傳染病防治法的有關規定報告和控制。(二)醫院感染流行、暴發的報告1、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理科接到報告后應立即到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。2、經調查證實為醫院感染流行或暴發時(發生5例以上醫院感染流行或者暴發；由于醫院感染暴發直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫院應于12小時內報告縣衛生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。3、發生10例以上醫院感染暴發事件、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后

4、果的醫院感染，應當按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)要求進行報告。4、確診為傳染病的醫院感染，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告和處理。5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。(三)醫院感染流行、暴發控制措施出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。2、醫院感染管理科必須協同檢驗科微生物室人員及時進

5、行流行病學調查處理，基本步驟為：(1)證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。(5)分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結

6、果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。抗菌藥物臨床合理應用管理制度1、醫院院長領導的醫院藥事管理委員會、醫療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的管理。2、醫院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。3、制定我院抗菌藥物臨床應用實施細則并督促臨床醫師嚴格執行。4、藥劑科定期發布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查

7、制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏止不合理用藥。5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫院感染病例的治愈率。6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度1、定期對消毒滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。2、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：消毒劑每季度監測一次，其含菌量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等

8、每日監測，使用中的戊二醛每周監測一次。用與內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測；使用預真空壓力蒸汽滅菌應每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。5、環氧乙烷氣體

9、滅菌必須按規定進行工藝監測、化學監測及生物監測。6、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監測外，每半年進行一次紫外線強度監測。7、各種消毒后的內鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監測，細菌總數20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。8、各科室對空氣、物體表面、醫護人員手，每季度監測一次。9、醫院感染管理專職人員定期對醫院感染控制的重點部門進行環境衛生學監測。消毒隔離制度1、醫院建筑布局、功能流程須達到防止醫院內交叉感染，防止污染環境的要求。醫療區與生活區嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區保持一定距離。2

10、、醫院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。3、醫院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛生標準。4、醫院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內有良好的通風設施。ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。6、醫務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。7、醫院工作人員工作服須定期更換，統一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫院以

11、外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。9、室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。10、嚴格執行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便

12、器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。消毒藥械管理制度1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，醫院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，發現問題，及時處理。2、醫院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關規定，查驗必要證件，了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品質量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。3、醫療采購部門必須從持有有效的醫療器械經營企業許可證的經營企業采購二類、三類醫療器械。4、醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。5、醫療器械

13、管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。7、醫院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛生行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。一次性使用無菌醫療用品管理制度1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由醫療器械科及相關部門統一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2、科室開展新

14、項目所需配備的設備和材料等，必須提交醫院感染管理委員會審核，經分管院長批準后由采購部門集中辦理。3、醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證、醫療器械產品注冊證含相對應規格產品的制造許可證/醫療器械注冊登記表的生產企業或取得醫療器械經營許可證的經營企業購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督部門頒發的醫療器械產品注冊證含相對應規格產品的醫療器械產品注冊登記表(進口)，購買前必須索取上述證件。4、醫療器械科必須對每次購置的產品進行質量驗收，定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱(包)產品的同批產品

15、檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。5、醫療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。6、一次性使用的無菌醫療用品應統一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距屋頂50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室。7、各科室使用前應檢

16、查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫療器械科和醫院感染管理科，以采取相應處理措施。8、各科室在一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和醫療器械科及時處理。9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫療用品均由供應室從醫療器械科領取后統一發放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置身，供應室不得回收廢棄物。10、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。11、醫院感染管理科

17、定期對一次性使用無菌醫療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監督檢查。加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械和器具的監督檢查，確保消毒產品使用安全。手衛生管理制度1、醫院感染管理科須指導并督促醫務人員嚴格執行手衛生規范。對醫院職工開展全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。2、醫院應根據醫院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等有效、便捷的手衛生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干

18、燥。醫院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時應避免二次污染。3、外科手衛生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不當少于手術間的數量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應當每日清潔。4、手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關部門在診療過程中，應使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、

19、佩帶假指甲及戒指等飾物。5、選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。無菌技術操作規范1、進行無菌操作時應注意環境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區域，不得面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器邊緣及內面

20、。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應重新滅菌處理。物品一經取出后，即使未污染也不可再放回容器內。5、使用無菌液體要現配現用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。6、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內按規定處置。7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應放入黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。生物安全管理制度1、微生物實驗室建筑符合國家生物安

21、全實驗室建筑技術規范。2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應。3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛生部病原微生物安全管理條例之規定。5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應及時在實驗室內行高壓滅菌后再做處理。7、醫院感染管理科負責對實驗室的醫院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規章制度執行情況進行監督檢查。8、如發生病原微生物擴散或實驗室感染時，應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科及時協調采取有效措施加以控制，并上報院領導。醫療廢物管理制度1、認

22、真貫徹、實施國務院醫院廢物管理條理及衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦法，加強對醫療廢物、廢水的管理。2、醫療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。3、盛裝醫療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。4、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。5、銳器廢物存放于銳器盒內行焚燒處理。6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛生行政部門指定的單位回收。7、感染疾病科醫療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋

23、分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應就地用消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。9、檢驗科病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。10、禁止轉讓、買賣和隨意傾倒醫療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫療廢物。11、醫院污水排放標準執行國家污水排放標準。按規定進行檢測，記錄準確，資料完整。12、對從事醫療廢物收集、運送、暫存和污水處理等

24、相關工作人員進行培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。13、醫院感染管理科對全院醫療廢物處置工作實施監督管理。醫務人員職業衛生防護制度1、醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好自我防護。2、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。3、診療、護理操作中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。4、醫務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6、認真執行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。7、高?？剖裔t務人員定期體檢和預防接種，醫務人員發生感染性疾病細菌、病毒職業暴露后，立即實施相應的處理措施，并報告醫院感染管理科。8、醫院感染管理科負責對職業暴露情況進行詳細登記。醫院應為職業暴露的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。9、醫院感染管理科負責對全院職工進行職業暴露與防護知識培訓。附：發生職業暴露后的處理措施醫務人員發生血源性病原體職業暴露后，應當立即實施以下處理措施：1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進