1、護理教學查房時間：2014年8月8日 星期五內容：流行性乙型腦炎 患者梁小存，女，27歲，于7月23日出現左肢活動不靈，次日出現發熱，最高體溫達40，送至當地醫院就診，行頭MRI示“雙側尾狀核，右側丘腦，大腦腳右份”多發病灶，予相關治療（具體不詳）肢體活動不靈逐漸加重，于兩天前出現呼之不應伴大小便失禁，為進一步治療到我院急診科就診，予要穿檢查腦脊液“細胞數82個，以單核細胞增多為主”腦脊液生化示“GLU4.1mmol/L、CL-123mol/L、PROT640.0mg/L”以“中樞神經系統感染”收住我科。病程中無肢體抽搐、無外傷、無暈厥、無視物不清，二便不能自理，留置尿管，體重無明顯變化。平素

2、健康狀況良好，無傳染病史、無外傷史、無手術史，PG（+），預防接種史不詳，無輸血史，無其他，已婚育有一子，無家族遺傳病史。匯報病史u一、姓名：梁小存 年齡：27歲u二、醫療診斷：中樞神經系統感染（流行性乙型病毒性性腦膜腦炎）u三、主要病情：青年女性患者，以“左肢活動不靈，發熱，呼之不應2天”為主要表現，查體：BP110/69mmHg,腱反射對稱減弱，頸強直陽性，病理征陽性。u四、入院治療： 1、給特級護理，下病危通知單。 2、完善腰椎穿刺；行深靜脈置管；氣管插管，呼吸機輔助呼吸； 3、每日兩次維生素B1 100mg肌肉注射，甲鈷胺0.5mg靜脈注射，起到營養神經的作用。注意在操作之前應遵循查對

3、制度和無菌操作原則，對長期注射患者，應交替更換部位。 4、早期足量給予脫水治療，甘露醇250ml，快速靜滴，降低顱內壓。使用甘露醇應注意加強巡視，避免輸液滲漏引起的皮下組織壞死，并監測病人的心功能狀況。 5、使用更昔洛韋和美羅培南等抗菌藥物，進行抗感染治療。在用藥期間應密切觀察效果及不良反應。 6、加強特殊物理降溫，糾正中樞性高熱，使用“山莨宕堿”改善末梢循環，注意用藥后及時觀察病人面色、體溫、心率、血壓及尿量，并準確記錄。u五、飲食：TPF1000ml+純凈水1000ml持續胃內泵入u六、睡眠：多夢，每日睡眠4-5小時u七、尿量：13005500ml/d 大便：0450ml/d u 八、心理

4、狀況： 1、病人及家屬對疾病的認識程度； 2、患者有無因疾病出現功能障礙或后遺癥而產生的抑郁、消極、悲觀情緒； 3、了解家庭經濟狀況和社會支持情況。u 九、潛在危險及預防措施： 1、壓瘡 床鋪要求干凈、整潔，協助病人每兩小時翻身一次，保持皮膚的干燥、清潔 每日進行床上溫水擦浴，皮膚紅腫破損處應注意涂藥保護。 2、防導管滑脫：呼吸機輔助呼吸的患者，尤其要注意對管道的護理，可以掛防滑脫標識以示提醒。另外，交接班要明確清楚，對管道應引起足夠重視，記錄單上也要明確注明。u 十、護理措施：對癥護理 健康指導 對癥護理觀察要點觀察要點 護理要點護理要點 高熱體溫39以上者可采用冰毯、冰袋冷敷，溫水或酒精擦

5、浴、冷鹽水灌腸等物理降溫措施，若效果不佳，可遵醫囑用藥或亞冬眠療法降溫。驚厥或抽搐將病人置于仰臥位，頭偏向一側，松解衣服和領口，保持呼吸道通暢，取下義齒，用纏有紗布的壓舌板或開口器置于病人上、下臼齒之間，以防舌咬傷。如有痰液阻塞要及時吸痰，保持呼吸道通暢。注意保護病人安全，防止墜床等意外發生，必要時用床檔或約束帶約束。呼吸衰竭有呼吸道分泌者及時給予翻身、叩背、吸痰、體位引流、霧化吸入等保護呼吸道通暢的措施；缺氧明顯時給病人吸氧，遵醫囑應用呼吸興奮劑，必要時配合醫生行氣管插管或氣管切開，使用人工吸痰，輔助呼吸，并做好相應的護理。1、對病人和家屬的指導 向病人和家屬講解疾病的相關知識，闡明積極防治

6、后遺癥的重要意義，恢復期鼓勵病人堅持康復訓練和治療，定期復診。教會家屬切實可行的護理措施和康復療法，如鼻飼、按摩、肢體功能鍛煉、語言訓練等，協助病人恢復健康。2、社區指導 加強家禽、家畜的管理，搞好飼養場所的環境衛生，流行季節對豬等家禽、家畜進行疫苗接種，流行季節做到防蚊、滅蚊，房間內應有防蚊設備和滅蚊措施，對10歲以下兒童和出入流行區的人員進行預防接種。體格檢查T P 次/min R 次/min BP mmHg，神志昏迷，意識嗜睡，一般情況差，壓眶有反應，心、腹陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，雙側瞳孔等大圓，直徑3mm,對光反射存在，四肢肌力0級，肌張力低，頸抵抗三指，Kerning(-)

7、 Brudzinski(-) Lasegue(-) 四肢淺反射均正常，右肢深反射稍有減退，左肢正常，病理征(+)。 常用護理診斷/問題 1、體溫過高 與病毒炎癥與腦部炎癥有關。2、意識障礙 與中樞神經系統、腦實質損害、抽搐和驚厥有關。3、氣體交換受損 與呼吸衰竭有關。4、有軀體活動障礙 與意識障礙、感覺運動缺失、癱瘓、長期臥床有關。5、清理呼吸道無效 與肺部感染、呼吸道分泌物增多、病人咳嗽無力有關。6、有生活自理的缺陷 與疾病所致的神經肌肉障礙有關。7、有受傷的危險 與驚厥、抽搐發作有關。 體溫過高過高1、休息 臥床休息，采取舒適的體位，減少機體的消耗，必要時吸氧。維持室溫在20-24、濕度5

8、5%-60%，并經常通風換氣。病人宜穿透氣、棉質衣服，若有寒戰應給予保暖。2、補充營養及水分 鼓勵病人進食高熱量、高維生素、營養豐富的半流質或軟食以補充機體需要和因發熱所造成額外消耗。指導病人攝取足夠的水分以防止脫水，每天至少2000mL以上，必要時可遵醫囑靜脈補液，維持水和電解質平衡。3、降溫 高熱病人可現給予物理降溫，如冰敷前額及大血管經過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝；必要時遵醫囑物理降溫，降溫過程中密切監測病人體溫與脈搏的變化，及時更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防受涼，并觀察病人降溫后的反應，避免發生虛脫。 4、病情觀察 定期監測體溫并記錄；同時還應注意觀察感染灶的癥狀、體征及其變化情況

9、，并記錄。 1、休息與環境 病人應臥床休息，病房應有防蚊設備和滅蚊措施。環境安靜、光線柔和，防止聲音、強光刺激病人。有計劃安排各種檢查、治療、護理操作，有利于休息并避免刺激誘發驚厥或抽搐。 2、評估意識障礙程度，動態監測生命體征，定時監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔、意識狀態、精神等，以便早期發現病人的異常情況，及時通知醫生。 3、根據意識的不同原因，給予相應的護理：腦水腫所致者以脫水為主，使用20%甘露醇快速滴注，注意在30min鐘內滴完；呼吸道分泌物多者，應及時給予翻身、叩背、吸痰、霧化吸入等保護呼吸道通暢的措施。可以幫助病人吸氧，氧流量4-5L/min,以改善腦缺氧。高熱所致

10、者以物理降溫為主，高熱伴抽搐者可使用亞冬眠治療，注意在此期間，應避免搬動病人。腦實質炎癥使用地西泮等鎮靜藥治療時，注意藥物對呼吸的抑制作用。4、生活護理 做好皮膚的清潔護理，每日用漱口液清洗口腔兩次，口唇涂上石蠟油，以防干裂。定時翻身、拍背，骶尾部受壓處經常按摩，以改善局部血運障礙。1、保持呼吸道通暢，及時清除痰液，清醒病人鼓勵用力咳痰，對痰液粘稠病人，要加強霧化，稀釋痰液；咳痰無力者定時協助翻身、拍背，促進排痰；對昏迷病人可用機械排痰，保持呼吸道通暢。2、幫助病人鼻導管持續吸氧，避免缺氧造成的呼吸中樞抑制。3、遵醫囑應用呼吸道擴張劑，如氨茶堿等，或使用有效的抗生素控制呼吸道感染。4、密切觀察

11、生命體征，防止并發癥。1、活動障礙的患者要防止跌倒，確保安全。床邊要有護欄；走廊、廁所要裝扶手；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻或其他障礙物；呼叫器應置于床頭患者隨手可及處。2、做好心理護理，增進病人自我照顧能力和信心，盡量滿足病人需要。 3、患者置于功能位 正確的體位可以減輕患肢的痙攣、水腫、預防攣縮畸形和疼痛的發生，增加舒適感。 4、指導、督促患者進行功能鍛煉。 5、配合氣壓、中頻等康復療法，促進患肢恢復。1、病情觀察 密切觀察咳嗽咳痰情況，詳細記錄痰液的顏色、量和性質。2、環境與休息 為病人提供安靜、舒適的病室環境，保持空氣清新、潔凈，注意通風。使病人保持舒適體位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳痰排痰。3、飲食 應給予足夠熱量的流質或半流質飲食，并適當增加蛋白質和維生素，尤其是維生素C和維生素E;給予充足水分，每天飲水量達15002000mL，有利于呼吸道黏膜濕潤，使痰液稀釋以促進排痰。4、通過胸部叩擊、體位引流和機械吸痰等一組物理治療措施來促進排痰。5、用藥護理 遵醫囑給予抗生素、止咳及祛痰藥物，用藥期間注意觀察藥物的療效及不良反應。1、鼓