1、排水溝基槽報驗申請表工程名稱： 興山縣張家壩滑坡防治工程 合同號：XSDZ/S/F-09承包單位： 河南省豫龍巖土工程有限責任公司 NO： 致：安徽省第二水溫工程地質勘查院 我項目部已完成了張家壩滑坡防治工程P4排水溝a1-a2段基槽的開挖工作，自檢合格，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收附件：1、排水溝基槽開挖施工記錄表 2、排水溝基槽開挖施工自檢記錄表 3、排水溝基槽驗收記錄 4、排水溝基槽開挖簡圖 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 審查意見：項目監理機構（章）：監理工程師： 日 期： 說明：本表由施工單位填寫，一式三份，送監理機構審核后，建設、監理及承包單位各一份。排水溝基槽驗

2、收記錄工程名稱： 興山縣張家壩滑坡防治工程 合同號：XSDZ/S/F-09承包單位： 河南省豫龍巖土工程有限責任公司 NO： 工程名稱興山縣張家壩滑坡防治工程開挖時間分部工程名稱排水溝完成時間分項工程名稱P4排水溝a1-a2段驗槽時間序號項目a0-a1 的排水溝長度為45.7米，其各拐點的斷面圖見后附圖。1土壤類別塊石土2基地是否為老土層是老土層3地基土的均勻、致密程度地基土均勻、密實4幾何尺寸見附圖5其他地基無積水檢驗結論符合設計及規范要求，驗收合格業主單位設計單位地勘單位監理單位施工單位業主現場代表：年 月 日設計代表：年 月 日地勘代表：年 月 日監理工程師：年 月 日單位負責人：年 月

3、 日排水溝基槽開挖施工記錄工程名稱： 興山縣張家壩滑坡防治工程 合同號：XSDZ/S/F-09承包單位： 河南省豫龍巖土工程有限責任公司 NO： 分部工程名稱排水溝分項工程名稱P4排水溝a1-a2段序號施工控制項目允許偏差值施工記錄備注1平面位置（cm）±50用全站儀測，每長20m測3處，且不少于3處2斷面尺寸（cm）不小于設計鋼尺量上下兩個斷面3基地高程（cm）±50用全站儀測，每長20m測3處，且不少于3處4基地土質原狀土肉眼觀察5施工記錄（施工時段、施工方法、施工情況等）記錄： 審核： 日期： 年 月 日排水溝基槽開挖施工自檢記錄工程名稱： 興山縣張家壩滑坡防治工程

4、合同號：XSDZ/S/F-09承包單位： 河南省豫龍巖土工程有限責任公司 NO： 分部工程名稱排水溝分項工程名稱P4排水溝a1-a2段工序名稱排水溝基槽開挖施工時段 年 月 日至 年 月 日初檢時間 年 月 日復檢時間 年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗記錄實測方法和頻率檢查項目1斷面尺寸（cm）不小于設計鋼尺量上下測2個斷面2垂直度（%） 1.0 H重錘尺量，測四角點3軸線偏移（mm）±20鋼尺量4基槽沉渣清理干凈肉眼觀察5基地土質原狀土肉眼觀察檢測情況檢測總點數 個，合格點數 個，合格率 %初見意見：初檢負責人： 復檢意見：復檢負責人： 分項工程（工序）質量評定表工程名稱： 興山

5、縣張家壩滑坡防治工程 合同號：XSDZ/S/F-09承包單位： 河南省豫龍巖土工程有限責任公司 NO： 單位工程和 編 號排水單位工程分項工程和 編 號P4排水溝a1-a2段分項工程或 工 序排水溝基槽開挖施工時段 年 月 日至 年 月 日序號檢查、檢測項目保證項目基本項目其他項目項目質量等級項目質量等級項目測量點數合格點數1斷面尺寸2垂直度3軸線偏位4基地土質5基槽沉渣67合格率%承包單位自檢評定質檢員： 技術負責人： 單位負責人： 日期：監理單位意見監理工程師： 日期：說明：本表由施工單位填寫，一式三份，送監理機構審核后，建設、監理及承包單位各一份。工程施工質量終檢合格（開工）證工程名稱：

6、 興山縣張家壩滑坡防治工程 合同號：XSDZ/S/F-09承包單位： 河南省豫龍巖土工程有限責任公司 NO： 單位工程和編號排水單位工程分部工程和編號排水溝驗收工程（工序）排水溝槽開挖分項工程和編號P4排水溝申請開工工程（工序）漿砌塊石排水溝砌筑工程部位a1-a2段序號檢查、檢測項目評定等級質量保證資料（編號）1斷面尺寸2垂直度3軸線偏位4基地土質5基槽沉渣67承包單位初檢意見 本工序施工質量合格，申請下一道工序開工初驗人：日 期： 年 月 日承包單位自檢意見 本工序施工質量合格，同意申請下一道工序開工復驗人：日 期： 年 月 日承包單位終檢意見 本工序施工質量合格，同意申請下一道工序開工技術負責人：單位負責人：日 期