1、2015年護理不良事件總結分析2015年全年護理板塊共計上報不良事件38例。其中，器械安全17例，安全用藥6例，職業暴露4例，跌倒/墜床4例，查對制度2例，意外拔管2例，輸血反應2例，院內壓瘡1例。一、全年護理上報不良事件各分類統計如下，具體明細情況見附表：不良事件類別不良事件數量器械安全17安全用藥6職業暴露4跌倒/墜床4查對制度2意外拔管2輸血反應2院內壓瘡1合 計382015年護理上報不良事件占比統計如下：其中護理不良事件統計如下：護理不良事件類別不良事件數量不良率累計不良率安全用藥615.79%15.79%職業暴露410.53%26.32%跌倒/墜床410.53%36.84%查對制度2

2、5.26%42.11%意外拔管25.26%47.37%輸血反應25.26%52.63%院內壓瘡12.63%55.26%合 計21100.00%2015年各季度上報護理不良事件統計對比如圖：2015年各科室上報護理不良事件統計對比如圖：二、重點護理安全（不良）事件原因分析：重點護理不良事件占比統計如圖：綜合以上統計圖表，全院護理板塊上報不良事件中，器械安全事件較多，應屬于其他相關部門統一分析與處理，同時大多均屬于預警事件，在護理人員操作前已經發現存在問題，未使用于患者身上，未對患者造成不良影響。2015年度護理安全類不良事件共計21例，根據“二八法則”其中占比最高的是患者安全用藥、護士職業暴露、

3、患者跌倒/墜床以及查對制度落實，幾項占比共計為80%，經護理質量管理委員會討論后，分析如下:（1） 患者安全用藥。全年共計上報6例，其中5例，為級事件或級事件，輸液后靜脈炎1例為級事件。1、患者藥物過敏事件。幾例藥物過敏事件中護士操作均無任何問題，用前藥品檢查無異常，考慮患者自身藥物不適應或該藥物本身不良反應所致。同時在護理人員為患者輸液時積極觀察，及時發現并采取積極抗過敏措施后未對患者造成任何不良影響。2、患者靜脈炎事件。由于患者術后消腫治療使用甘露醇靜脈滴注，由于該藥物本身存在對血管較大的刺激性。一旦出現局部滲漏未及時處理將出現局部血管較大的反應。該例事件原因分析為：患者年齡大，血管條件差

4、，脫水劑容易引起血管損傷。年輕護士經驗不不足，在選擇穿刺血管時未選擇較為粗大、直的血管放置留置針。患者術后精神差，對輸液處不適感反應遲鈍。護士交接班不嚴格，責任心不強未及時查看患者靜脈通道情況，觀察病人不到位，未及時發現皮膚問題。改進措施：患者年齡大，血管條件差，建議年資高經驗足的護士為其穿刺。靜脈使用甘露醇等脫水劑或易對血管造成損傷的藥物時盡量選取條件好的血管。加強護士管理，強調病情觀察，發現問題及時上報。尤其注意術后及年老患者的觀察與告知。強調交接班，嚴格落實責任。重點病人和特殊病員的治療及護理必須全面掌握，及早發現問題。避免事件進一步惡化。（2）職業暴露。4例事件中1例為銳器傷，3例為針

5、刺傷。針刺傷中有2例為實習生操作失誤所致。4例事件均在事后嚴格按照職業暴露防護措施執行未發生感染病例。綜合來看，應注意護理人員自我防范意識培養，加強洗手護士傳遞器械的規范教育及操作訓練。進一步嚴格和規范實習生院感知識教育，規范護理操作流程，學習技術規范，進一步培養實習生自我防護意識，同時嚴格帶教規范。（3）患者跌倒事件。4例均為級事件，未對患者造成傷害。4例跌倒患者有2例是在衛生間內滑倒，說明衛生間是患者安全管理的薄弱環節。因此，改進衛生間安全設施以及加強患者如廁陪護是重點，目前已部分更換衛生間防滑墊，其余部分正在進一步更換中。對于跌倒高風險患者，科室應加強對患者及家屬的知情告知，盡可能安排患者床旁解便，必要時協同家屬陪伴患者入廁，減少類似事件發生。門診患者跌倒事件。主要由于門診五官科部分凳子年久，未及時檢修，患者入座后凳子破損致滑倒無大礙。門診已對相關科室設施設備進行全面檢修，避免再次發生。患者墜床事件1例。患者本身系老年癡呆病人，偶有煩躁，同時護士為患者加護的床擋間歇過大，患者從縫隙中滑出至墜床。建議科室在為患者實施防護措施的同時用多方考慮相關因素，做好家屬宣教與告知，護理人員嚴格巡視病房與高風險患者，及時發現問題隱患，保證患者安全。4、查對制度落實事件。兩例事件均屬于預警事件，說明科室在為患者用藥前及時發現異常，避免了較大的事故發生，但相