1、分子靶向治療肝細胞癌Kimberly Terry 1；Mehmet Sitki Copur 2；1、 內布拉斯加大學藥學院，奧馬哈，美國； 2、圣弗蘭西斯癌癥治療中心，格蘭德島，美國。摘要肝細胞癌（HCC）在最常見的癌癥中排名第五，在全球相關癌癥死亡率因素中排名第三。盡管許多研究者努力研究了幾十年，全身化療或激素治療在生存期方面依然沒有明顯的改善。大多情況下患者存活期為8個月，1和3年的生存率分別為20%和5%。另外，肝細胞癌的有效治療方法遠遠不能令人滿意。對這種疾病發病機制的更高層次了解和對分子靶點的識別治療和干預，以及具有發展前景的分子靶向療法的利用可能會改變這種不樂觀的局面。從這點上來看

2、目前我們將集中研究肝細胞癌的分子發病機制，探討有用的和具有未來發展前景的的并且基于針對這些途徑的治療方法的分子。在這個領域，未來的研究將臨床效益最大化，并通過對新型靶向藥物的利用將毒性和成本最小化。關鍵詞：肝細胞癌 治療 分子療法 新型靶向藥物1.前言全球最常見的癌癥排名第五和全球癌癥相關死亡最常見的原因中第三，肝細胞癌是一個巨大的挑戰 1、2 。幾十年來，在美國肝細胞癌發病率幾乎翻了一番 3 。由于導致疾病的是多發病因，肝癌患者人群往往非常不同。它可以由不同種類的基礎病變引起如乙型和丙型肝炎，非酒精性脂肪性肝炎，血色素沉著癥，自身免疫性肝炎，酒精肝臟疾病，原發性膽汁性肝硬化，原發性硬化性膽管

3、炎。多種不同等次的藥物比如激素和細胞毒性藥物用于全身治療對人體沒有多少好處。提高對肝細胞癌發生機制的認識，加上導致肝細胞癌發展的大量分子途徑的發現，創造了一個很好的機會以確定新的目標和有效的治療方法（圖1）如：索拉非尼，肝細胞癌晚期患者生存率提高的初步論證開辟了一個新分子靶向治療的領域，以致新型藥物不同光譜圖1：肝細胞癌中改變的信號轉導通路的發現，目前許多項目正在積極進行臨床調查與發展。靶向藥物如血管生成抑制因子、表皮生長因子受體、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白，胰島素樣生長因子等正處于臨床開發的不同階段（圖2）。而這些具有針對性的治療可以提供希望給不愿意接受手術切除或移植的患者作為主要治療的方式，它

4、們可以參與具有前景的輔助療法，并在此基礎上與目前可用的治療方法相結合。在這篇文章中我們將回顧肝細胞癌的發病機制的識別路徑以及目前可用的可發展的靶向治療途徑。圖2：分子靶向治療肝癌2.途徑和靶向治療2.1：血管內皮生長因子，成纖維細胞生長因子，血小板衍生的生長因子和受體（血管內皮生長因子血管內皮因子受體，成纖維細胞生長因子成纖維細胞生長因子受體，血小板源生長因子血小板源生長因子受體）通路肝細胞癌（HCC）是一種血管內實體腫瘤。在肝癌中血管內皮生長因子（VEGF）介導的在血管生成中起著至關重要的作用，它也是一種潛在的治療目標。VEGF能通過誘導幾種類型的細胞包括肝細胞，肝星狀細胞，內皮祖細胞等對血

5、管的擴散和生長發揮功能，因此，阻斷VEGF介導的途徑或者通過抗VEGF中和抗體或酪氨酸激酶抑制劑阻止血管的發生和生成。除了血管內皮因子，最近在肝細胞癌中其他幾個血管生成因子被確定。這些因素通過血管內皮生長因子或血管內皮獨立生長因子的途徑調節血管生成過程的相互作用 5、6 。血管內皮生長因子（VEGF）和微血管密度水平的增加已被證明與肝細胞癌患者生存惡化息息相關7-9。一個III期臨床試驗表明，抗血管生成藥物“索拉非尼”可以延長肝細胞癌晚期患者總體生存期。在2008年，作為第一個曾經顯示出對致命疾病治療改善有重大意義的藥物 10 。自那時以來，一些抗血管生成藥物和其他分子靶向藥物目前已經在原發性

6、肝癌的臨床試驗評估（表1）。表1：靶分子和治療藥物靶向分子藥物制劑血管內皮生長因子/血管內皮生長因子受體索拉非尼貝伐單抗瓦他拉尼（PTK787）西地尼布（AZD2171）布立尼布舒尼替尼帕唑帕尼（GW786034）Linifanib(ABT869)表皮生長因子/表皮生長因子受體西妥昔單抗厄洛替尼吉非替尼拉帕替尼胰島素樣生長因子/胰島素樣生長因子受體OSI-906BMS554417IMC-A12AVE1642BII022Ras/Raf/MEK/ERK 索拉非尼瑞戈非尼司美替尼 (AZD6244)PI3K/Akt/mTORMK2206AZD8055依維莫司西羅莫司替西莫司WNT-蛋白 PFK118

7、-310PFK115-584CGP049090HedgehogHPI-1(NanoHHI)METTivanitib成纖維細胞生長因子來那度胺2.1.1.貝伐單抗<免疫調節藥>貝伐單抗，即人類重組單克隆抗體，已經被證明靶向血管內皮生長因子可以作為單劑或和細胞毒性劑或其他目標組合。在多中心臨床研究II期階段46例肝疾病患者有代償性肝病和不能手術切除的肝癌。貝伐單抗可以使13%的人得到緩解（PR），且一般無進展生存率（PFS）為6.9月和總生存期（OS）為1年的超過53 %；2年的為28%，3年的23 %。在腫瘤中貝伐單抗的顯著降低可以通過動態增強磁共振成像和在循環血管內皮生長因子-A和

8、基質細胞衍生因子-1水平的減少來提高 11 。貝伐單抗也被用于研究與細胞毒性化療，吉西他濱，奧沙利鉑（GEMOX）等的結合來治療治療不能切除的肝癌患者。在33例處于轉移性肝癌晚期II期的研究中，貝伐單抗和吉西他濱，奧沙利鉑聯合方案的治療,使總生存有9.6個月,提高了20%的緩解作用（PR），沒有完全緩解（CR）中27%的患者病情穩定 12 。2.1.2.瓦他拉尼（PTK787）瓦他拉尼（PTK787）一種口服血管生成抑制劑，作用于血管內皮生長因子受體-1/fms-樣酪氨酸激酶-1，血管內皮生長因子受體-2/激酶結構域區受體，血管內皮生長因子受體-3 /所有受體fms-樣酪氨酸激酶-4，酪氨酸激

9、酶與血小板衍生生長因子受體，以及c-載體 13、14 。這種藥物干擾與ATP血管內皮生長因子受體結合部位。第一階段的研究是瓦他拉尼良好的耐受性，表明在各種實體腫瘤的臨床表現較好。不能手術切除肝癌的患者每天用藥一次，劑量為750毫克至1250毫克，沒有CR或PR。九例患者病情穩定，九例有進行性疾病 15 。2.1.3. 西地尼布 (AZD2171)西地尼布（AZD2171）是作用于血管內皮生長因子受體-1和血管內皮生長因子受體-2的一種強有力的抑制劑。它還能以較小的濃度抵抗抗c-載體受體，-血小板衍生生長因子受體和fms-樣酪氨酸激酶 16 。西地尼布已被證明能夠抑制血管內皮生長因子信號，而且西

10、地尼布在大范圍腫瘤的患者體內具有良好的耐受性，高達45毫克/天。最常見的毒性反應包括腹瀉，發音困難和高血壓。在28例晚期肝癌患者西地尼布的II期研究中，19例出現了毒性反應 17 。主要的不良反應是疲勞，高血壓和厭食癥。II期研究主要目的是評估6個月生存率，其次目標是評估腫瘤反應，中位腫瘤進展時間（TTP）和毒性。12例患者（42.9%）生存6個月，15例（53.6%）6個月內死亡，和1例（3.6%）在隨訪6個月前去逝。一般生存期為5.8個月。病人的不良反應各不相同。一般中位腫瘤進展時間（TTP）為2.8個月 18 。2.1.4. 布立尼布布立尼布的丙氨酸是一種用于臨床研究的，能口服的抗腫瘤劑

11、，能抑制血管內皮生長因子受體（VEGFR）和成纖維細胞生長因子受體（FGFR）發揮作用。它在小鼠肝癌移植瘤模型中對腫瘤生長有抑制作用。第二階段的研究主要對布立尼布對不可手術切除肝癌患者，沒有進行過全身治療的或第一次用血管生成抑制劑的局部晚期或轉移性肝癌者療效性和安全性進行評估 19 。在每日口服劑量800毫克布立尼布可以達到一般總生存期（OS）為10個月和血栓性血小板減少性紫癜為 2.8個月，5%的出現PR癥狀，在以前未經治療的肝癌患者中，有47%可以控制。大多數常見的3-4級不良反應包括：疲勞（16%），高水平的抗鏈球菌溶血素滴度（19%）和低鈉血癥41%。在一項隨機III期試驗中，對使用B

12、RISK-FL，布立尼布與索拉非尼的且之前沒有做過全身治療的晚期肝癌患者進行了評價。這項研究基于非劣性統計設計并沒有滿足其主要的整體生存目的。2.1.5. 舒尼替尼舒尼替尼，一種口服多激酶抑制劑主要針對血管內皮生長因子受體-1，血管內皮生長因子受體-2，也可抑制酪氨酸激酶包括血小板衍生生長因子受體-/ B，c-載體，fms-樣酪氨酸激酶-3，無轉移性激酶等其他受體 20 。在34例肝癌晚期患者的研究中，每天口服舒尼替尼37.5毫克一次，持續四周，停止兩周（6周為一個循環）。有1例患者在20個月得到緩解 ，另有10例患者（38.5%）病情可以穩定12周。無進展生存期和總生存期分別為3.9個月和9

13、.8個月 21 。在歐洲和亞洲的II期研究，在不能手術切除的肝癌患者每天一次舒尼替尼的劑量為50毫克連續4周，每6周一個療程。結果顯示有1例（2.7%）病人得到緩解，13例（35%）病情穩定。中位總生存期為8個月和無進展生存期為3.7個月 22 。在毒性方面用低劑量（37.5毫克）可接受的安全范圍內研究。最常見的不良反應包括血液學毒性，疲勞和轉氨酶升高水平。20%的患者可能會發生3或4級不良反應。在每日高于50毫克劑量下，舒尼替尼治療會有更明顯的3 - 4級毒性和在這個患者人群10%較高的致死率21、22。盡管在37.5毫克的低劑量更有耐藥性，它仍然不能確定連續或間歇性時間表哪個更好。終止于2

14、010年4月22日的一項隨機III期研究基于舒尼替尼的不良反應高于索拉非尼，在先進肝細胞癌患者（臨床試驗的標識：nct00699374）中比較了舒尼替尼每日連續劑量37.5毫克，索拉非尼400毫克每日兩次，但是事實并非如此，在晚期肝細胞癌患者中舒尼替尼和索拉非尼的不良反應不分上下。2.1.6. 帕唑帕尼 (GW786034)帕唑帕尼是一種口服的針對血管內皮生長因子受體，血小板衍生生長因子受體和c-受體的血管生成抑制劑。在亞洲28例帕唑帕尼劑量升級I期研究中，利用每日口服一次帕唑帕尼（200 - 800毫克，）21天為一個周期。結果表明，劑量限制性毒性（3級天冬氨酸氨基轉移酶（AST）/丙氨酸氨

15、基轉移酶（ALT）升高）和3級不良反應在800毫克劑量水平。肝癌患者（Child-Pugh A級）的最大耐受劑量（MTD）每天在600毫克23。在最大耐受劑量時，最常見的不良反應是腹瀉，皮膚色素減退和天冬氨酸氨基轉移酶升高。2例患者得到有效緩解（7%；一個在800毫克，一個在600毫克）和11例患者（41%）疾病穩定4個月。在最大耐受劑量時中位腫瘤進展時間為137.5天（范圍4 - 280天）。在腫瘤動態磁共振成像參數相對增強后，重復帕唑帕尼劑量可以看到變化 24 。肝細胞癌晚期患者的一個可管理的安全性的帕唑帕尼檔案，600毫克劑量帕唑帕尼可以為治療肝細胞癌晚期患者的發展更進一步。2.1.7.

16、Linifanib (ABT869)linifanib（abt869），一種新的有效的和具有選擇性的血管內皮生長因子受體和血小板衍生生長因子受體酪氨酸激酶家族抑制劑，主要用于抑制血管生成，腫瘤生長和轉移。一個公開性的，多中心試驗患者以Child-Pugh A（刺牛方法）方式每日口服linifanib0.25毫克/公斤的劑量或以Child-Pugh B（c-pb）方式隔日口服linifanib0.25毫克/公斤的劑量評估44例患者。最常見的linifanib相關的不良反應是疲勞（55%）和腹瀉（48%）。最常見的linifanib相關的3或4級毒性是高血壓（18%）和疲勞（14%）。六零八的患者

17、由于劑量中斷不良現象；無進展生存期為16周的有31.8%，整體生存期為 6.8%，腫瘤進展時間和總生存期分別為9.7個月，3.7個月 25 。在2012年7月的一個開放性的，隨機性的晚期肝細胞癌（臨床試驗的標識：nct01009593）3期研究linifanib（abt-869）與索拉非尼的療效性和耐受性中，由獨立數據監察委員會截止。這項試驗的主要目的是評估總生存期給予每日口服linifanib一次相比索拉非尼每日兩次作為單藥治療的效果，且都有細心的護理，到目前為止沒有任何出版物可用。2.2.表皮生長因子和表皮生長因子受體（EGF / EGFR）通路幾種表皮生長因子家族成員特別是表皮生長因子，

18、-轉化生長因子，和肝素結合表皮生的因子，以及表皮生長因子受體表達，已經在少量肝癌細胞株和組織中發現。表皮生長因子受體（也被稱為ErbB1和HER1）屬于酪氨酸激酶家族受體，其中包括表皮生長因子受體2（也被稱為HER2），表皮生長因子受體3（也稱為HER3）和表皮生長因子受體4（也被稱為HER4）。（除了表皮生長因子受體3）所有成員都有酪氨酸激酶活性，都有一個共同的細胞外配體結合域，酪氨酸激酶活性結合區結構跨膜域和胞內域。表皮生長因子受體與同源或異源二聚體的配體結合后。二聚化的結果是表皮生長因子受體的磷酸化并伴有多個信號轉導通路的激活降低的后期反應，包括PI3K/Akt/mTOR和RAS / R

19、AF /MEK / ERK通路表皮生長因子受體2沒有已知的配體，但剩下的成員可以結合到生長因子家族，包括表皮生長因子，-轉化生長因子，表甙元（EPG），雙調蛋白，肝素結合表皮生長因子（HB-EGF），Epirugulin（EREG）和- A（BTC）和三種配位體也能夠結合到erbB4 /神經調節蛋白（NRG）的配體結合，NRG-2 ，NRG-1，表皮生長因子受體3和表皮生長因子受體4分析，而NRG-3，NRG-4只認表皮生長因子受體4 26-31 。在肝癌組織中表皮生長因子受體大多數的研究，表皮生長因子 / 表皮生長因子受體通路主要通過兩種方法識別，使用一個單克隆抗體抗表皮生長因子受體（西妥昔

20、單抗）單劑和西妥昔單抗聯合細胞毒性化療或使用小分子酪氨酸激酶抑制劑 30 （表1）。2.2.1. 抗表皮生長因子受體單克隆抗體西妥昔單抗或者西妥昔單抗聯合化療西妥昔單抗是一種嵌合單克隆抗表皮生長因子受體抗體。在32例肝癌晚期患者的II期研究中，西妥昔單抗每周靜脈注射250mg/m2沒有可見反應后，然后每天靜脈注射劑量為400 mg/m2，看到所有的患者中值腫瘤進展時間為8周 31 。在另一個階段II期臨床試驗評估了30例晚期肝癌患者，再次沒有可見反應。五例患者病情穩定（中位時間為4.2個月；范圍是2.8至4.2個月）總生存期為9.6個月和中位無進展生存期為1.4個月 32 。西妥昔單抗與細胞毒

21、性化療聯合的結合已在卡培他濱聯合奧沙利鉑（CAPOX）與吉西他濱聯合奧沙利鉑（GEMOX）方案中評估。在卡培他濱西妥昔單抗試驗每日兩次劑量為850 mg/m2，持續14天且每日靜脈滴注奧沙利鉑劑量為130 mg/m2，或者每周每天西妥昔單抗250 mg/m2且注射400 mg/m2，21天為一周期。在20例可評估的患者中，總效率為10%，腫瘤進展時間為4.3個月。大多數患者耐受性的治療較好時，腹瀉電解質卻出現異常，包括低鎂血癥低鈣血癥更顯著 33 。在西妥昔單抗試驗中，直到疾病進展或劑量限制性毒性給予45例患者西妥昔單抗在400mg/m2的初始劑量然后每周靜脈注射250mg/m2，每天一次吉西

22、他濱1000 mg/m2和每兩天一次奧沙利鉑100mg/m2，隔14天重復一次。總效率為20%有40%的疾病穩定率。中位無進展生存期和總生存期分別為4.7個月和9.5個月34。在肝細胞癌的II期研究，由于缺乏西妥昔單抗單劑和吉西他濱聯合奧沙利鉑和報告卡培他濱聯合奧沙利鉑抗腫瘤活性，相對這些，西妥昔單抗治療的貢獻依舊。.抗表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑2.2.2.1. 厄洛替尼在II期臨床試驗，對沒有接受全身治療的且不能手術切除的40例肝癌的患者每天口服厄洛替尼150毫克進行評價。沒有無緩解的或部分緩解的現象；然而，40例患者有17例疾病處于在16周連續治療中穩定。無進展生存期為16周占43%

23、，中位總生存期為43周（10.75個月）。沒有患者要求減少厄洛替尼的劑量。在這項研究中，表皮生長因子受體的表達之間沒有相關性聯合。厄洛替尼與細胞毒性和生物制劑的效果也進行了研究 35 。在第二階段厄洛替尼聯合多西他賽試驗，14例沒有出現腫瘤進展，但6例患者（46%）處于病情穩定且中位持續時間為17.6個星期。38%的無進展生存期為16周，中位總生存期為6.7個月 36 。另一個II期試驗評價厄洛替尼聯合貝伐單抗。對40例不適合手術或局部治療晚期肝癌患者，事先全身治療每日給予貝伐單抗10毫克/公斤，14天一個周期且厄洛替尼每日口服150毫克，28天一個周期。無進展生存期為16周的有62.5%，1

24、0例患者得到緩解證明了超過25%的總效率。中位無進展生存期為39周，和總的中位生存時間為68周。3-4級藥物相關毒性包括疲勞20%，高血壓15%，腹瀉10%，和轉氨酶升高10% 37 。2.2.2.2. 吉非替尼吉非替尼是一種口服的選擇性抑制表皮生長因子受體抑制劑，在肝癌細胞株生長中發揮抑制作用。高達47%的肝癌中表達可以預測生存期的表皮生長因子受體。晚期肝癌II期試驗中，東部腫瘤（ECOG）研究E1203協作組對吉非替尼作為單一抗體評價。每日口服吉非替尼250毫克，21天一個周期。每6周進行腫瘤的評估。31例患者的平均隨訪時間為13.2個月。無進展生存期為2.8個月，總生存期為6.5個月。經

25、觀察1例得到有效緩解和7例疾病穩定。只有1例4級毒性（中性粒細胞）出現。第二階段的標準是不符合權責發生制。吉非替尼作為一個單一的靶向藥物未在晚期肝癌細胞癌中發現 38 。2.2.2.3. 拉帕替尼拉帕替尼是一種表皮生長因子受體抑制劑，在肝癌和原癌基因人類表皮生長因子受體2/神經垂體素運載蛋白有關。在一項II期臨床試驗中，給予25例不可切除肝癌晚期患者每天口服拉帕替尼，1500毫克，28天為一個周期。用原癌基因人類表皮生長因子受體2/神經垂體素運載蛋白的表達和信號通路蛋白的下降水平來分析腫瘤和血液標本。二零六例患者。沒有觀察到可見反應。10（40%）例病情穩定，他們最好的效果是6例（23%）病情

26、穩定持久的超過20天。中位無進展生存期為1.9個月，中位總生存期為12.6個月。一個有皮疹的病人在統計中發現有更長的生存期。超過90%的患者可以使用組織和血液標本。在表皮生長因子受體（外顯子18 - 21）沒有體細胞突變，沒有證據表明原癌基因人類表皮生長因子受體2/神經垂體素運載蛋白有體細胞突變。生存期上與同源性磷酸酶-張力蛋白，絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶和70kDa 核糖體蛋白S6激酶的表達沒有相關性。拉帕替尼耐受性良好，但似乎只有一個好處是預測分子或患者臨床特征，但這是未完全定義的 39 。2.3.胰島素樣生長因子途徑肥胖和糖尿病已被證明是人類癌癥風險增長率相關的 40、41 。在癌癥中胰島素

27、樣生長因子信號系統已經吸引了大量關注和研究。胰島素樣生長因子在肝癌的重要作用已在細胞和動物移植瘤模型中的證明。臨床研究提供了充足的證據顯示，所有胰島素樣生長因子是致癌與肝癌轉移的關鍵。在積極研究針對該系統的幾種策略包括單克隆抗體對胰島素樣生長因子-1受體（IGF-1R）和小分子胰島素樣生長因子-1受體的酪氨酸激酶抑制劑的作用。胰島素樣生長因子信號組成性活化已經在肝細胞癌中眾所周知。這條通路由循環配體，胰島素樣生長因子-I和胰島素樣生長因子-II，與膜受體，胰島素樣生長因子受體1的相互作用，胰島素樣生長因子-1受體是由兩個胞外基配體結合亞基和兩個亞基的跨膜和酪氨酸激酶結構域。在配體結合受體發生構

28、象變化磷酸化，導致胰島素的結合受體底物和/或包含Src同源2序列蛋白質結構域，與相應的激活表皮生長因子受體通路，PI3K/Akt/mTOR信息和RAS / MEK / ERK通路的傳導 42、43 。過度表達胰島素樣生長因子-II，胰島素樣生長因子-1受體，有助于細胞與凋亡細胞的增殖抑制作用，以及增加其侵襲性 44 。過度表達胰島素樣生長因子II已在16%到40%的患者中觀察到，另有30%的肝癌病例已被證明過表達胰島素樣生長因子-1受體 45、46 。小分子（如OSI 906，BMS-554417）和單克隆抗體（如IMCA12并針對目前AVE-1642）胰島素樣生長因子信號在肝細胞癌患者的臨床

29、試驗評價（表1）。2.3.1.小分子抑制胰島素樣生長因子-1受體的表達2.3.1.1. OSI-906OSI-906（OSI）是一種有效的雙重酪氨酸激酶抑制劑，即是胰島素樣生長因子受體又是胰島素受體。在前一類抗胰島素樣生長因子受體藥物的OSI-906獨特優勢是是在胰島素樣生長因子-1受體本身抑制不充分時減少胰島素樣生長因子-2的活性。在腫瘤如腎上腺皮質癌和肝癌中，胰島素受體結合的胰島素樣生長因子配體具有較高的親和力，OSI-906能以最大抑制的胰島素樣生長因子軸來抑制胰島素受體和胰島素樣生長因子-1受體46-48。目前正在進行中的III期研究是給腎上腺皮質癌患者使用OSI-906。OSI-90

30、6在肝癌患者中的檢測被認為是一個理想的藥物。一項隨機，安慰劑對照，雙盲II期研究二線晚期肝癌患者的治療中，沒有成立于2011一線治療索拉非尼（臨床審判的標識：nct01101906）有效果。2012年12月主辦單位決定不尋求發展這種藥物的研究。2.3.1.2. 受體酪氨酸激酶（BMS554417）先前的臨床證據表明，在肝癌細胞中存在IMC-A12，含有胰島素樣生長因子-1受體的人類單克隆抗體，無論是在體外和體內降低細胞活力增殖誘導配體受體激活。IMC-A12在體內延遲腫瘤生長和延長生存，減少增殖和誘導凋亡率 50 。IMC-A12有效阻斷胰島素樣生長因子信號，用于測試這種治療提供理論基礎臨床試

31、驗。I期研究IMC-A12（cituxumumab）取得了在肝癌部分響應 51 ；然而，隨后的中晚期肝癌患者的II期研究結果表明，IMC-A12則無效藥 52 。2.3.2.2. AVE1642AVE1642是含有胰島素樣生長因子-1受體信號的人源化的單克隆抗體。I期研究顯示這AVE1642可以安全地結合有效劑量的索拉非尼，AVE1642與索拉非尼的藥物代謝動力學在質量濃度的改進測試中不能修改。有趣的是，在大多數的患者中觀察到的漸進性穩定持久的疾病53。在肝癌中雖然IMC-A12缺乏單一藥物活性，和索拉菲尼聯合使用會產生協同作用。目前正在進行與肝癌患者的索拉非尼聯合的I期研究。這一臨床試驗結果

32、可能有助于了解臨床胰島素樣生長因子-1受體的單克隆抗體和索拉非尼結合的好處。2.3.2.3. BIIB022BIIB022顯示對肝癌細胞HepG2腫瘤生長的抑制作用，和索拉非尼合用這種抑制作用會增強 54 。對晚期肝癌患者使用索拉非尼時，有無聯合使用BIIB022的效果比較I / II期研究計劃階段由于一個資助公司的經營決策而終止。2.4. Ras/Raf/MEK/ERK Pathways正如我們所知，絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路，RAS / RAF / MEK / ERK通路，由一個磷酸化調節酶和磷酸化的特異性激酶，磷酸酶，和GTP / GDP交換蛋白的激酶級聯。細胞激活RAS使其達到

33、與GTP結合狀態，RAS從細胞質進入細胞膜遷移后激活 55 。活化的Raf導致活化的MEK1和MEK2激活和磷酸化。當ERK活化，它易位到細胞核并磷酸化轉錄因子，可促進細胞生長和防止細胞凋亡 56 。失調的RAS / RAF / MEK / ERK通路與肝癌呈正相關。最近的一項研究表明，100%的肝癌標本包含RAS通路的激活57。由于在細胞水平的交叉效應，胰島素樣生長因子的上調 58 ，上游的EGFR信號和其他受體信號（即VEGFR和PDGFR）轉導異常可能引起RAS / RAF / MEK / ERK信號激活肝癌 59 。因此，可以研究一種有效的阻斷RAS / RAF /MEK / ERK信

34、號通路的小分子，如索拉非尼，司美替尼（AZD6244）和瑞戈非尼（表1）。2.4.1.索拉非尼索拉非尼是一種多激酶抑制劑，除了靶向抑制Raf激酶還抑制VEGFR-2/ 3，PDGFR，Flt-3 and c-Kit。基于關鍵的研究審查索拉非尼已被聯合美國食品和藥物管理局批準治療晚期肝癌患者 60 。索拉非尼增加從安慰劑組的7.9個月到治療組的10.7個月的總生存期。在索拉非尼和安慰劑治療疾病組進展時間分別為5.5個月，2.8個月。2.4.2. 司美替尼(AZD6244)司美替尼是一種口服的小分子非ATP競爭的有絲分裂原激活的蛋白激酶抑制劑MEK1 / 2。在升級的研究早期發現推薦劑量被定為10

35、0毫克每日兩次 61 。在一個開放性的的II期臨床試驗中，研究者評估被確診為晚期或轉移性肝癌患者司美替尼的療效。給予至少禁食了2小時的患者100毫克每天兩次的劑量，一個治療周期21天。48個小時后開始對PK樣品進行了治療監測。在19例患者中，由于一個完整的周期轉氨酶升高和自愿退出2例未能完成治療，在剩余的17例患者中，沒有PR或CR。研究由于缺乏影像學早期反應和短缺PFS而終止，反映了抗腫瘤活性藥物的缺乏 62 。2.4.3. 瑞戈非尼瑞戈非尼是一種口服的促分裂原活化蛋白激酶多激酶抑制劑，Raf, FGFR， RET，KIT，VEGFR和 PDGFR。用第一線的索拉非尼的進展的36例肝細胞癌（

36、HCC）患者對瑞戈非尼的安全性和耐受性評估。治療由每天每次瑞戈非尼160 mg，三周持續吃，一周停藥。給藥方案是基于歐洲的劑量探索研究。治療的中位時間15.5周。常見的治療相關不良反應：包括50%的手足皮膚反應，腹瀉50%，疲勞47%和甲狀腺功能減退癥。至疾病進展時間中位數為4.1個月，近四分之三的患者達到疾病控制。疾病進展導致治療6例退出（17%），36例中15例保持在數據截止處理。在今后的研究中由瑞戈非尼克服索拉非尼的阻力機制需要研究 63 。2.5. PI3K/Akt /mTOR PathwaysPI3K/Akt/mTOR信息的途徑在癌變中是至關重要的64。這條通路被激活時，生長因子結合

37、到膜受體，如表皮生長因子受體和胰島素樣生長因子I型受體，這將激活PI3K。當 PI3K激活時，級聯的下游效應，如產生Akt和mTOR。一旦被激活，Akt離開細胞膜磷酸化的胞內底物。磷酸化可導致細胞生存的提高和積極調節mTOR的功能。在肝細胞癌中Akt的參與仍在評估；然而，早期的觀察發現腫瘤akt41的表達預后效果差 65 。多達50%肝癌患者，PI3K/Akt/mTOR信息的途徑有功能障礙 66 。作為細胞的生長、存活和增殖的主要調節器，mTOR是PI3K-Akt信號的重要介質通路。包括4E-BP1和S6K1的mTOR的其他下游效應與腫瘤的嚴重性相關 67 。PI3K負調控主要是由PTEN完成

38、蛋白。PTEN蛋白去磷酸化，從而抑制PI3KAkt通路。PTEN的突變導致對PI3KAkt / mTOR信號的調節不當 68 。雖然一些臨床前研究表明，PI3K抑制劑如Perifosine，ly29004和渥曼青霉素具有抗肝癌作用，目前為止沒有研究已進行到臨床水平。然而，在肝細胞癌中一些針對PI3K的不同組件/Akt / mTOR信號通路的新的靶向藥物正在開發（表1）。2.5.1. MK2206MK2206是一種新型的具有選擇性非ATP競爭性的變構Akt抑制劑和正在索拉非尼抵抗肝癌中調查。在第二階段的研究，數據顯示聯合索拉非尼和MK-2206的治療克服了索拉非尼抵抗肝癌的耐藥性和克服增加細胞凋

39、亡率。MK2206下調Akt并誘導細胞死亡。在索拉非尼抵抗肝癌細胞凋亡時，實驗者發現使用MK2206本身并沒有表現出明顯的的影響，確定有限使用索拉非尼和MK2206為促進最有效和最新的策略凋亡有利 69 。對沒有回應或是一次不寬容抗血管生成治療線的中晚期肝癌患者MK2206 II期研究（一種口服有效的變構Akt抑制劑）目前正在招募患者（臨床試驗的標識：nct01239355）。2.5.2. AZD8055AZD8055可是一種在亞洲肝癌患者正在進行的I / II期研究新型的mTOR激酶ATP酶抑制劑。早期的研究表明，在日本，劑量發現是每天90毫克MTD AZD8055兩次。研究人員在治療還發現

40、Akt減少平均水平組 70 。需要進一步的研究來確定這種新型制劑的作用。2.5.3. 依維莫司依維莫司是一種大環內酯類免疫抑制劑和具有mTOR抗增殖和抗血管生成屬性的抑制劑。其目前治療乳腺癌、腎細胞癌、神經內分泌腫瘤和某些淋巴瘤。它對于肝癌的益處正在評估。在階段I / II期研究，由組織學確認的，可衡量的，肝癌患者在口服依維莫司5毫克/天或10毫克/天。第一階段的終點是確定安全劑量方案，而第二階段的終點是評估PFS在24周。因此，研究結果發現依維莫司劑量為10毫克/天的耐受性良好，在研究的第二階段的階段使用此劑量。雖然這項研究并不進行第二階段，初步觀察發現其中大部分已經嘗試過其他現有系統治療的

41、晚期肝癌患者的依維莫司有抗腫瘤活性 71 。2.5.4. 西羅莫司西羅莫司作為一種通過抑制T淋巴細胞的活化和在抗原和細胞因子刺激的增殖抑制抗體的產生的免疫抑制劑。不同于其他免疫抑制劑，西羅莫司與細胞蛋白及FKBP-12結合形成免疫抑制復合物抑制mTOR。在肝癌II期研究西羅莫司作為抗腫瘤劑的療效進行檢測。在這項研究中，晚期肝癌和肝硬化患者服用1個月西羅莫司20毫克/周治療，然后增加30毫克/周。主要目的是每8周進行腫瘤反應評估。在這次小型研究中，25例接受西羅莫司的中位數為20.6周。兩例病人有客觀反應其中包括CR，8例患者病情穩定。2例（感染）患者觀察到5級毒性，5例發現3級毒性反應。影像上

42、的中位數時間的進展和OS分別為15.3周26.4周。西羅莫司研究結論表明對某些晚期肝癌病人有抗腫瘤活性；然而，需要進行大規模的研究確定其作用 72 。在一個單獨的II期研究，在21例晚期肝癌患者發現西羅莫司。西羅莫司每日經口服用劑量調整到血槽水平之間的415gml。1患者例部分緩解，在3個月內疾病穩定 73 。2.5.5. 替西莫司替西莫司，一種mTOR抑制劑被批準用于治療晚期腎細胞癌。目前正在研究其療效和肝細胞癌的潛在效用。在體外研究表明，單獨使用替西莫司有效的抑制mTOR信號能夠抑制呈劑量依賴性抑制肝癌細胞的生長。不同的細胞系對替西莫司不同的耐藥性測試。在有高藥物耐藥的細胞中，研究人員共同

43、研究替西莫司和長春花堿對mTOR的生長抑制作用；證明這種新型組合的抗腫瘤活性。在體內研究表明，單獨藥物治療一個星期可以抑制敏感裸鼠移植瘤的生長。西羅莫司/長春花堿聯合誘導一個重要的和持續的敏感和耐藥模型的腫瘤血管密度抗腫瘤活性（超過27天的治療后，可有效降低）74。這些早期的研究結果可對mTOR激酶抑制提供額外治療選擇。需要進一步的研究證明它的治療領域。2.6.WNT-蛋白信號通路WNT-蛋白信號通路控制細胞的生長和分化相關的生化過程。這一途徑的改變已與腫瘤如肝癌或肝母細胞瘤相關。在正常的細胞代謝中，Wnt蛋白的不表達導致-連環蛋白被磷酸化和蛋白酶對輔酶和蛋白的降解。當Wnt信號通路開始，一個

44、一連串的反應導致-連環蛋白從降解到釋放的磷酸化缺失。-連環蛋白在細胞質中和進入細胞核積累并與取代格勞喬的轉錄抑制劑淋巴增強因子（LEF）、細胞因子（TCF）結合，LEF / TCF的復合物激活不同調節細胞的增殖與細胞凋亡基因的表達。肝細胞癌中肝細胞-連環蛋白的核轉位導致的細胞增殖與膜蛋白和癌癥干細胞表達，轉移異常 75 。在約20%-40%的人類肝癌細胞系中發現激活突變-連環蛋白 76 。同時，患有丙型肝炎導致肝癌的發生在40%的患者中被證明有很高的-連環蛋白基因突變發生率。在乙型肝炎患者中的肝癌發生顯示-連環蛋激活誘導的突變對HBx蛋白的表達的依賴性 77、78 。需要未來的實驗來了解-連環

45、使用分子靶向藥物治療肝細胞癌的作用（表1）。PKF118-310, PKF115-584, CGP049090靶藥物向Wnt -連環蛋白正處于發展中。目前研究人員正在評估小分子對在體內體外培養的肝癌細胞株活拮抗的TCF /-連環蛋復合物活動。研究人員發現給小鼠注射后在肝癌腫瘤中有-連環蛋白表達，TCF /-連環素復合物的小分子拮抗在G1 / S期誘導細胞凋亡下游靶基因和細胞周期蛋白D1表達的減少表現出抗腫活性。小分子也導致在其他的TCF /-連環蛋白的表達減下游癌基因c-Myc和survivin等的劑量依賴性79。初步研究靶向Wnt-連環蛋白通路論證了新的治療肝癌潛在途徑的新療法。2.7. H

46、edgehog 通路在人類癌癥中的Hedgehog信號通路的作用通過對基底細胞痣綜合征，前列腺癌和消化道癌的研究來建立。Hedgehog信號通路是胚胎發育、組織極性和細胞分化必不可少的。Hedgehog信號轉導途徑已成為調解人在發展各種疾病包括癌癥異常活化的一個關鍵 80 。一些早期的研究顯示在肝臟癌變過程中Hedgehog信號通路的激活這意味著一個潛在的治療靶點 81、82 。此外，這種眾所周知的參與肝癌發生發展致癌途徑已被證明可以與Wnt信號-連環蛋白信號通路相互作用83,84。肝癌的臨床試驗中目前沒有Hedgehog抑制劑的藥物存在。然而，最近的一次先前臨床研究已經揭示了深刻的腫瘤生長以

47、及聚合物納米粒子轉移的抑制作用 在原位肝癌模型的人封閉Hedgehog信號通路抑制劑，HPI-1(NanoHHI) 85 。（表1）2.8. 其他通路和治療靶點分子肝癌發病機制中的各種途徑被發現。其中的一些途徑和目標治療已經進入臨床試驗。轉化生長因子（TGF）- 86 ，肝細胞生長因子（HGF / c-Met ） 87、88，成纖維細胞生長因子（FGF），Hyppo 89和Notch 90,91 信號通路只是簡單一提。臨床資料針對至少兩個通路HGF/c-MET和成纖維細胞生長因子是可用的（表1）。2.8.1. TivantinibTivantinib是被稱為c-Met的一種選擇性的口服肝細胞生

48、長因子受體酪氨酸激酶抑制劑。在107例不能手術切除的且也經歷了疾病進展后的第一線治療或無法忍受第一線治療肝癌患者的II期多中心臨床試驗，患者被隨機分配（2:1）接受360毫克或240毫克的Tivantinib每日兩次或鎮定劑；最初的360毫克的劑量與240毫克相比，第一組病人白細胞計數低。在定向治療分析，Tivantinib的中位TTP為 1.7個月，鎮定劑組為1.5個月。Tivantinib的好處是參與c-Met的大量表達使Tivantinib的TTP為 2.7個月，與安慰劑組為1.4個月。總生存期持續時間分別為7.2個月和3.8個月。不良反應包括疲勞，虛弱，喪失食欲和血細胞缺陷 92 。2

49、.8.2. 來那度胺來那度胺抑制成纖維細胞生長因子（FGF）和血管內皮生長因子（VEGF）。最近報道在肝癌中FGF是一種重要的生長因子。晚期肝癌患者不能忍受索拉非尼的或者病情加重的有資格使用。四十例患者登記參與了。直至疾病進展或不可接控制毒性讓他們使用來那度胺治療前1-21天每次口服25毫克，28天為一周期。32例經歷了甲胎蛋白（AFP）基本濃度升高，有超過九例（28%）在腫瘤大小減少至50%，37名患者中有6例（16%）有PR，兩例患者達到CR，并分別36個月和32個月。1例病人有4級中性粒細胞減少，3級毒性反應包括疲勞，皮疹，關節炎和血細胞計數降低 93 。3. 結論盡管許多研究者通過大量

50、的的努力，許多不同類別的治療肝癌的藥物是無效的。自從作為先進的、對全身性治療肝癌的新標準索拉非尼的出現，大量的研究工作都集中在這幾個關鍵有牽連的肝癌發病機制分子途徑。這些努力對這種毀滅疾病的革命性變化和進展做出了貢獻。目前正在調查幾個有前途的新的抗癌劑。雖然許多分子靶向藥物在臨床開發的不同階段，一種結合這些不同的有針對性的靶向治療策略應被視為改進這些藥物的有效性和實用性的一個關鍵方法。未來的研究將繼續解開肝癌的發病機制和識別干預治療相關的關鍵靶向分子。在這過程中，通過識別和驗證的替代的生物標志物和預測生物標志物來預測臨床療效，毒性和抵抗這些藥物將是必不可少的。分子靶向治療癌癥領域已經走過了漫長

51、的道路，肝癌模型繼續激勵許多研究人員對于其他類型的癌癥新療法加強研究。文獻讀后感肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其死亡率非常高。因為肝癌起病隱匿，又缺乏有效的早期診斷方法。因此，不少肝癌在診斷時就發生了轉移，無法完全切除腫瘤，或者，即便是手術切除了腫瘤，但手術后很快就復發或發生了轉移。這就說明肝癌在某種程度上其實是一種全身性的疾病，也說明了全身藥物治療的重要性。然而，遺憾的是，以傳統化療為主的全身治療對肝癌的療效很差，迄今為止，幾乎所有問世的化療藥物都應用于肝癌，但有效率很低，幾乎沒有超過20%。而且，從延長病人的生存期而言，尚沒有一種傳統的化療藥物有確鑿的證據表明能延長肝癌病人的生存期。原因之一在于肝癌本身