1、 重重 型型 顱顱 腦腦 損損 傷傷 病病 人人 的的 護(hù)護(hù) 理理 體 格 檢 查護(hù)護(hù) 理理 問問 題題術(shù)前：術(shù)前：（1 1）意識障礙：與腦損傷有關(guān)）意識障礙：與腦損傷有關(guān)（2 2）清理呼吸道無效：與損傷后意）清理呼吸道無效：與損傷后意識不清有關(guān)識不清有關(guān)（3 3）有體液不足的危險：與嘔吐有）有體液不足的危險：與嘔吐有關(guān)關(guān)（4 4）有感染的危險：與腦脊液漏有）有感染的危險：與腦脊液漏有關(guān)關(guān)術(shù)后術(shù)后：（1 1）腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高）腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有關(guān)（2 2）清理呼吸道無效：與損傷后意識）清理呼吸道無效：與損傷后意識不清及長期臥床機(jī)體抵抗力下降有不清及長期臥床機(jī)體抵抗力

2、下降有關(guān)關(guān)（3 3）體溫過高：與體溫中樞受損、創(chuàng)）體溫過高：與體溫中樞受損、創(chuàng)口感染有關(guān)口感染有關(guān) （4 4）有感染的危險：與骶尾部壓）有感染的危險：與骶尾部壓瘡、頭部傷口、留置尿管有關(guān)瘡、頭部傷口、留置尿管有關(guān)（5 5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腦損傷后代謝異常、嘔吐、與腦損傷后代謝異常、嘔吐、高熱等有關(guān)高熱等有關(guān) （6 6）有廢用綜合征的危險：與腦）有廢用綜合征的危險：與腦損傷后意識和肢體功能障礙及損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)長期臥床有關(guān)（7 7）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、消化道出血、腦疝、癲癇發(fā)作、消化道出血

3、、電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂護(hù)護(hù) 理理 措措 施施術(shù)前術(shù)前1.立即建立靜脈通道，快速ivd甘露醇125250ml，iv速尿20mg，注意觀察用藥效果并記錄；2.保持呼吸道通暢：予病人抬高床頭15 30持續(xù)氧氣吸入，清除呼吸道內(nèi)的異物及分泌物，必要時氣管插管或氣管切開； 3.密切觀察病人的病情變化：觀察神志、瞳孔、生命體征及四肢的活動情況，并做好記錄；4.向家屬講解手術(shù)的必要性及重要性，做好心理指導(dǎo)，緩解病人家屬焦慮的情緒，以配合醫(yī)護(hù)人員的工作； 5.做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，如剃光全頭，交叉配血，插尿管等，通知手術(shù)室，送病人至手術(shù)室行手術(shù)；6.及時、準(zhǔn)確做好記錄。術(shù)后術(shù)后1.遵醫(yī)囑使用甘露醇125250ml

4、快速靜滴，交替iv速尿20mg，每日34次，注意觀察病人的尿量，用藥效果，并做好記錄；2.抬高床頭1530O，予病人持續(xù)氧氣吸入；3.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。定時翻身拍背，注意濕化氣道，遵醫(yī)囑霧化吸入，必要時中心吸痰或使用呼吸機(jī)；4.使用物理或藥物降溫的方法降低病人的體溫，如冰敷、冰枕、冰凍輸液、溫水擦浴、im安乃近等，必要時使用冬眠亞低溫治療，密切觀察降溫效果并記錄；5.保持床單位清潔、干燥、平整，保持病人皮膚清潔，定時翻身，按摩骨突部位，動作要輕柔，防止拖、拉、拽病人，防止皮膚受損；6.每日做好氣切、壓瘡及會陰護(hù)理，每日給予病人膀胱沖洗，禁止將尿管抬高，防止尿液逆流，導(dǎo)致泌尿

5、系感染；7.清醒病人，可給予普食；意識障礙的病人盡早插胃管給予鼻飼，保證營養(yǎng)的供給；禁食的病人遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補(bǔ)充機(jī)體所需；8.每日給予病人進(jìn)行肢體的按摩及被動活動，輔以針灸、理療或者高壓氧，保持肢體的生理功能，防止肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬；9.密切觀察病人的意識、瞳孔及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病人有無顱內(nèi)壓增高及腦疝的發(fā)生并隨時做好搶救準(zhǔn)備；10.保持病房光線柔和、安靜，避免聲光刺激病人。注意觀察病人有無癲癇發(fā)作。禁止在病人抽搐的時候用力按壓病人的四肢，防止骨折的發(fā)生，并立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，及時記錄病情變化及用藥效果；可常規(guī)使用抗癲癇藥物進(jìn)行治療性預(yù)防；11.注意觀察病人有無嘔吐咖啡樣物或解柏油樣便，常規(guī)使用保護(hù)胃黏膜藥物；當(dāng)病人發(fā)生上消化道出血時，積極予止血處理，并予病人禁食，胃腸減壓等，注意使用胃腸減壓期間加強(qiáng)口腔護(hù)理；12.根據(jù)病人病情需要，遵醫(yī)囑予抽血檢驗血生化或行血氣分析，觀察病人有無電解質(zhì)紊亂，及時予補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的電解質(zhì)；13.如病人發(fā)生尿崩，注意記錄24小時尿量，必要時使