1、第五章 老視驗(yàn)配第一節(jié) 老視與調(diào)節(jié)一、老視的定義 隨著年齡的增加發(fā)生近點(diǎn)移遠(yuǎn)，年齡相關(guān)性的視近困難稱為“老視”。 隨著年齡增長，眼調(diào)節(jié)能力逐漸下降，從而引起患者視近因難，以致在近距離工作中，必須在其靜態(tài)屈光矯正之外另加凸透鏡才能有清晰的近視力，這種現(xiàn)象稱為老視(Presbyopia)。 老視是一種生理現(xiàn)象，不是病理狀態(tài)，也不屬于屈光不正，是人們步人中老年后必然出現(xiàn)的視覺問題。二、老視的機(jī)制 正常眼睛注視5m以外遠(yuǎn)距物體時(shí)，調(diào)節(jié)完全放松，所注視物體成像在視網(wǎng)膜，當(dāng)物體移近時(shí)，要想使得物體也成像在視網(wǎng)膜上，就需要眼球的總屈光力增加，眼球就是利用了晶狀體的調(diào)節(jié)變化能力，根據(jù)所注視物體的遠(yuǎn)近來調(diào)整屈光

2、力，這就是調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)力的大小取決于注視物體離眼球表面的距離，等于該距離(以米為單位)的倒數(shù)。遠(yuǎn)點(diǎn):在調(diào)節(jié)完全靜止?fàn)顟B(tài)下，眼睛能清晰聚焦的最遠(yuǎn)點(diǎn)，稱為遠(yuǎn)點(diǎn);正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在無窮遠(yuǎn)處;近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前某一距離;遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼球后 (虛點(diǎn));近點(diǎn):在眼處于最大調(diào)節(jié)時(shí)，所能清晰聚焦的最近一點(diǎn)，稱為近點(diǎn);正視眼和近視眼的近點(diǎn)均在眼前其一距離，遠(yuǎn)視眼的近點(diǎn)在眼球后更遠(yuǎn)處。遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)之間的距離稱為調(diào)節(jié)范圍，遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)(單位為屈光度時(shí))兩者的差，稱為調(diào)節(jié)幅度，調(diào)節(jié)幅度即為眼球所能產(chǎn)生出來的最大調(diào)節(jié)力。如圖所示，當(dāng)正常眼睛注視眼前40cm距離的視標(biāo)時(shí)，所需的調(diào)節(jié)就是2.50D;當(dāng)注視眼前25cm的視標(biāo)時(shí)，調(diào)節(jié)

3、就是4.00D;當(dāng)注視5m以外的視標(biāo)時(shí)，調(diào)節(jié)就近乎為零。 經(jīng)典調(diào)節(jié)理論認(rèn)為:調(diào)節(jié)是通過眼內(nèi)晶狀體形狀的改變而實(shí)現(xiàn)的。如圖2所示，當(dāng)調(diào)節(jié)放松時(shí)，眼睛聚焦在遠(yuǎn)點(diǎn)，此時(shí)睫狀肌松弛、懸韌帶緊張，晶狀體呈扁平狀;當(dāng)調(diào)節(jié)時(shí)，睫狀肌收縮并向前內(nèi)移動(dòng)，懸韌帶松弛，減少了對(duì)晶狀體的牽拉，使晶狀體形狀變凸，增加了屈光力。晶狀體形狀的改變主要發(fā)生在晶狀體的前表面。年老后可因睫狀肌的收縮力下降，囊膜的彈性下降，基質(zhì)成分硬化及可塑性下降，在視近調(diào)節(jié)時(shí)，晶狀體的表面不能達(dá)到預(yù)期的彎度，因而不能產(chǎn)生預(yù)期的焦力。近來有學(xué)說認(rèn)為老視的病理機(jī)制更主要是因鞏膜彈性下降，限制了睫狀肌收縮空間所致。三、老視的臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為看不清

4、小字閱讀物，被迫將目標(biāo)移遠(yuǎn)。照明不足的情況下，因瞳孔散大，景深變淺，視網(wǎng)膜上的彌散圈變大，目標(biāo)更加模糊。長時(shí)間近讀發(fā)生頭痛、惡心、眼球發(fā)脹、眼瞼搔癢甚至演化為慢性結(jié)膜炎、瞼緣炎。近讀后看遠(yuǎn)發(fā)生視力模糊，表現(xiàn)為一過性近視，看遠(yuǎn)后近讀，發(fā)生短時(shí)間模糊，稱為“調(diào)節(jié)遲鈍”。四、調(diào)節(jié)與年齡的關(guān)系 隨著年齡的增長，調(diào)節(jié)在逐步下降，但因不影響近讀，常不被人覺察。到40歲時(shí)，因調(diào)節(jié)均值為5.80D，在看25 cm的近目標(biāo)時(shí)需用4.00D調(diào)節(jié)，眼睛仍可保持約1.80D叫儲(chǔ)備調(diào)節(jié)，約占全部調(diào)節(jié)的l3，故尚不發(fā)生視近困難，但超過40歲后，調(diào)節(jié)近一步下降，在視近時(shí)眼的儲(chǔ)備調(diào)節(jié)已不足眼全部調(diào)節(jié)的13，就會(huì)逐漸發(fā)生視近困

5、難。現(xiàn)將不同年齡調(diào)節(jié)正常值列表如下(表6-1)。表61不同年齡調(diào)節(jié)正常值列表年齡(歲) 調(diào)節(jié)(D) 年齡(歲) 調(diào)節(jié)(D)10 13.40 15 12.3020 11.1025 9.9030 8.7035 7.30 40 5.80 45 3.6050 1.90 55 1.30 老視的程度不但決定于年齡，同時(shí)決定于屈光狀態(tài)，閱讀習(xí)慣，近讀工作量，照明條件和身體健康狀況等等。 老視癥狀出現(xiàn)的遲早與眼原有屈光狀態(tài)明顯有關(guān)。本行矯正的遠(yuǎn)視眼老視出現(xiàn)較早，而近視眼患者則出現(xiàn)較晚，如：300DS400DS近視，其調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)分別在眼前3325crn，故年紀(jì)大時(shí)雖調(diào)節(jié)力已所剩無幾，但以其遠(yuǎn)點(diǎn)作近點(diǎn)使用，可終身不

6、必戴用老視眼鏡。然須將原近視鏡摘掉，以裸眼視近。除此外，老視癥狀的出現(xiàn)還與個(gè)人工作性質(zhì)、生活習(xí)慣、身體素質(zhì)等有關(guān)。 一般在視近工作時(shí)，為了保持眼的舒適，直保留有12的調(diào)節(jié)力，即有12調(diào)節(jié)幅度未使用，換言之，即眼的調(diào)節(jié)幅度最宜為視近所需調(diào)節(jié)的兩倍，否則易出現(xiàn)視疲勞。如閱讀距離 33Cm，需用十3.00D調(diào)節(jié)，而 45歲時(shí)調(diào)節(jié)幅度為+3.50D，可見此時(shí)幾乎要?jiǎng)佑萌空{(diào)節(jié)力，故不可能持久，這就須借助凸球面透鏡來替代調(diào)節(jié)，此即謂“近附加值”（near addition）。所以配老視鏡時(shí)，必須要了解其調(diào)節(jié)幅度，必須保留適當(dāng)量的調(diào)節(jié)，這個(gè)量基本上為調(diào)節(jié)幅度12，惟此才能持久、舒適的從事近距離作業(yè)。五、老

7、視的矯正原則 若把眼的全部調(diào)節(jié)平均分為三份，則在近讀時(shí)使用中段調(diào)節(jié)最為合理，最少誘發(fā)老視的各種臨床表現(xiàn)，這就意味著在采用正透鏡替代被測眼的調(diào)節(jié)時(shí)，至少使其保持相當(dāng)于全部調(diào)節(jié)13量的儲(chǔ)備調(diào)節(jié)，計(jì)算公式如下。Dp=Dd-0.6 Da (公式61)式中Dp為老視矯正眼鏡焦度，Dd為習(xí)慣近讀距離所需的調(diào)節(jié)焦度，Da為被測眼具備的全部調(diào)節(jié)焦度。 例6-1 設(shè)：被測者50歲，尚存全部調(diào)節(jié)焦度2.00D，習(xí)慣的閱讀距離為25 cm， 求：被測者適度的老視矯正眼鏡的焦度。 解： Dp=-4.00-0.6×2.00=2.80(D) 答：被測者適度的老視矯正眼鏡焦度約為2.75 D。第二節(jié) 老視的驗(yàn)配流

8、程一、確定試驗(yàn)性近附加對(duì)于任何老視者，驗(yàn)光的第一步就是做屈光不正的檢測，即進(jìn)行規(guī)范的驗(yàn)光，準(zhǔn)確的屈光不正的驗(yàn)光和矯配，是老視驗(yàn)配的成功開端，因此，驗(yàn)配醫(yī)師必須建立這個(gè)觀念，并首先熟練規(guī)范的驗(yàn)光程序。 準(zhǔn)確驗(yàn)光并完全矯正近視、遠(yuǎn)視和散光。近附加的測量要在屈光完全矯正狀況下，擇定標(biāo)準(zhǔn)工作距離，兩眼同時(shí)視的狀態(tài)下進(jìn)行。檢測時(shí)，選擇合適的視標(biāo)(閱讀物)，合適的照明系統(tǒng)，在最后確定處方時(shí)，還要根據(jù)個(gè)體需求進(jìn)行合理調(diào)整。老視加光度數(shù)的測量 在遠(yuǎn)矯的基礎(chǔ)上，臨床一般通過以下幾種方法獲得初步閱讀附加度數(shù)：調(diào)節(jié)幅度測量，然后根據(jù)一半原則作為初步加光參數(shù)；根據(jù)年齡進(jìn)行試驗(yàn)性附加；根據(jù)負(fù)相關(guān)調(diào)節(jié)(NRA)和正相關(guān)調(diào)

9、節(jié)(PRA)；根據(jù)融像性交叉柱鏡測試。在以上初步閱讀附加基礎(chǔ)上，根據(jù)配戴者的個(gè)性，如習(xí)慣閱讀距離，習(xí)慣閱讀字體進(jìn)行調(diào)整，最后確定處方。 或根據(jù)下面的幾種方法(可選其中一種)，選擇性試驗(yàn)性閱讀鏡附加。 1)“調(diào)節(jié)幅度的一半原則”，將被測者的習(xí)慣閱讀距離換算成屈光度，減去被測者調(diào)節(jié)幅度的一半，就是試驗(yàn)性附加度數(shù)了。 2)年齡和屈光不正。 3)FCC，F(xiàn)CC的測量結(jié)果也可用于試驗(yàn)性度數(shù)。 (2)再精確測量附加的度數(shù)。在試驗(yàn)性附加的基礎(chǔ)上，做NRAPRA，使用NRA和PRA檢測結(jié)果，相加后除以2，其結(jié)果加入原試驗(yàn)性附加。 (3)最后確定度數(shù)：以上的測量在標(biāo)準(zhǔn)閱讀距離(40cm進(jìn)行)，此時(shí)根據(jù)被測者的身

10、高和閱讀習(xí)慣距離移動(dòng)閱讀卡，對(duì)閱讀附加也進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償調(diào)整，增加+025或增加一025D等。 (4)試鏡架試戴和評(píng)價(jià) (5)開出處方(應(yīng)包括遠(yuǎn)距處方和閱讀附加)舉例第一步：試驗(yàn)性閱讀附加(根據(jù)“一半調(diào)節(jié)幅度”的原則)+250D 習(xí)慣閱讀距離轉(zhuǎn)換成屈光度一150D被測者的調(diào)節(jié)幅度為300D的一半為試驗(yàn)性閱讀附加+100D第二步：精確閱讀附加度數(shù)(通過NRAPRA) NRAPRA=+125一O75D(測試在原試驗(yàn)性附加+100D的基礎(chǔ)上進(jìn)行) +025D NRA和PRA之和除以2 +100D 試驗(yàn)性閱讀附加(第一步) +125D 精確閱讀附加第三步：最后確定閱讀附加度數(shù) +125D 由第二步獲得

11、+O25D 根據(jù)被測者的身材和閱讀習(xí)慣調(diào)整 +150D 將該度數(shù)放置在試鏡架上第四步： 試鏡架配戴和閱讀適應(yīng) OD：遠(yuǎn)距處方；OS：遠(yuǎn)距處方 Add：+150D閱讀范圍： 試驗(yàn)性閱讀附加度數(shù)精確閱讀附加度數(shù)最后確定· 年齡和屈光不正狀況· FCC·l2調(diào)節(jié)幅度原則·NRAPRA平衡·試鏡架配戴和閱讀適應(yīng)調(diào)整·測量視力和閱讀范圍·調(diào)整遠(yuǎn)距處方第三節(jié) 經(jīng)驗(yàn)法 一、工具試鏡架、試鏡片箱、遠(yuǎn)視力表、近視力表、檢影鏡、交叉圓柱鏡、閱讀材料報(bào)紙、雜志。 二、方法之一 1首先進(jìn)行遠(yuǎn)視力檢查，測定遠(yuǎn)屈光狀態(tài)，并依前面所述程序進(jìn)行驗(yàn)光、矯正。

12、 2戴上矯正屈光不正的試鏡，測其調(diào)節(jié)幅度（絕對(duì)調(diào)節(jié)力）： （1）近點(diǎn)尺法： 1）遮蓋一眼，先右眼，后左眼依次單眼進(jìn)行。 2）將近點(diǎn)尺的視標(biāo)（或以近視力表代之）由遠(yuǎn)逐漸緩慢近移，令其注視該視標(biāo)（或近視力表中06視標(biāo)）直至視標(biāo)開始模糊，再后移少許，復(fù)又清晰，記錄尚未發(fā)生模糊的最近距離，（從角膜頂。或量起）該距離是為近點(diǎn)距離（m），其倒數(shù)即為調(diào)節(jié)幅度，亦即其所擁有的絕對(duì)調(diào)節(jié)力。4。調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離為20cm，則其調(diào)節(jié)幅度為 102（m）二十 500D。 3）如被檢者調(diào)節(jié)力較弱，可加用適度凸球面透鏡，重復(fù)2）繼將所測得的人工近點(diǎn)距離倒數(shù)值減去加用的凸球面透鏡鏡度，即為該眼的調(diào)節(jié)幅度。例如：用十2.00DS

13、后，測得近點(diǎn)距離為 25cm，則其調(diào)節(jié)幅度為 10.25（m）-（ 2.00） 2.00D。 （2）遠(yuǎn)視力表法： 1）遮蓋一眼，先有眼，后左眼依次單眼進(jìn)行。 2）注視5m遠(yuǎn)處視力表1.0視標(biāo)。 3）在試鏡架上放入凹球面透鏡，逐增度數(shù)，直至視標(biāo)開始模糊，此時(shí)所加入的凹透鏡鏡度即為該眼調(diào)節(jié)幅度。 （3）也可直接利用 Hostetter公式推算調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)幅度=15一年齡×0.25。 3詢問其配鏡目的，以了解其近工作距離，計(jì)算該工作距離的調(diào)節(jié)需求。如被檢查者為閱讀用，閱讀距離為 33cm，則知需用 1033二十 3D調(diào)節(jié)力。 4以第3項(xiàng)中計(jì)出所需用的調(diào)節(jié)力-12調(diào)節(jié)幅度即為其近附加值。

14、5如有屈光不正，則須再補(bǔ)加上屈光不正的矯正鏡度。 例如：經(jīng)屈光檢查為正視眼，查其調(diào)節(jié)近點(diǎn)為33cm表明調(diào)節(jié)幅度為十 3.00D，詢其工作閱讀距離為 33cm，即需1/0.33=+3.00D調(diào)節(jié)，所以近附加值為： 3.00D-1/2 ×3.00D=1.50D。 若被檢者屈光檢查為一1.00D近視，則所需老視近用眼鏡處方為： 1.50D（-1.00D）0.50D。 若屈光檢查為十 200D遠(yuǎn)視眼，則老視近用眼鏡處方為： 1.50D(+2.00D）3.50D。 若屈光檢查為-2.00DS-0.50DC X 180°散光眼，則計(jì)算老視近用鏡度時(shí)涉及的只是球鏡值的加減，矯正散光的柱鏡

15、度及軸向不變，故該例老視近用眼鏡處方應(yīng)為一0.50DS0.50DCX 180°。 6令被檢者戴用上述老視試鏡看閱讀材料，問其是否清晰舒適，如不滿意，以±0.25D球鏡增減。 （三）方法之二 依年齡和屈光狀態(tài)，參考表324，確定老視眼的近附加值。 表中所列近附加值是依正視眼在相當(dāng)?shù)哪挲g所具有的調(diào)節(jié)幅度為基礎(chǔ)，保留其12而計(jì)算求出的。這種方法簡便，即首先進(jìn)行遠(yuǎn)視力檢查并依前面所述程序進(jìn)行驗(yàn)光、矯正其屈光不正。在此基礎(chǔ)上再補(bǔ)加上該年齡近附加值，以此作為試鏡片試戴。如：一位60歲被檢者，驗(yàn)光為一2.00DS近視。查表324知 60歲近附加值為十 3.00D，故可以十 1.00DS為

16、試鏡片試戴，再酌情增減。 三、注意事項(xiàng) 1老視驗(yàn)光必須在正視眼狀態(tài)下進(jìn)行，亦即準(zhǔn)確驗(yàn)光并完全矯正近視、遠(yuǎn)視、散光是其前提。 2必須準(zhǔn)確確定其近作業(yè)距離。 3測調(diào)節(jié)近點(diǎn)時(shí)，視標(biāo)移動(dòng)速度要緩慢，大約2cms，接近近點(diǎn)時(shí)速度更要減慢，如不能很好判斷，可將視標(biāo)后退2一3Cm，再次檢查，一般連續(xù)檢查不超過3次。 4同一散光眼在遠(yuǎn)距和近距所分別測出的散光，嚴(yán)格來說略有差異。在視近時(shí)兩眼集合，眼球發(fā)生回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，散光軸向（有時(shí)度數(shù)）常會(huì)有改變。但一般來說，散光度數(shù)不甚嚴(yán)重者仍視為基本相同，故配用老視鏡時(shí)涉及的只是球鏡值的增減而矯正散光的柱鏡度及軸位不變。 5老視不能過度矯正，因?qū)?huì)使本已逐漸衰弱的調(diào)節(jié)力加速衰

17、退。 6確認(rèn)其近附加值及明視范圍時(shí)是在雙眼同時(shí)視的狀態(tài)下進(jìn)行。 7告訴被檢者戴用老視鏡看遠(yuǎn)方物體較模糊是正常的。 8酌情提供雙焦鏡，漸變多焦點(diǎn)鏡等的光學(xué)矯正。第四節(jié) 融合性交叉柱鏡（FCC）法一、±0.50交叉圓柱透鏡的屈光作用 將目標(biāo)逐漸向注視眼移近時(shí)，目標(biāo)光線的焦點(diǎn)向視網(wǎng)膜的后方移動(dòng)，注視眼則不斷調(diào)動(dòng)調(diào)節(jié)(即增大眼的屈光焦力)，使目標(biāo)焦點(diǎn)向前移動(dòng)，回到視網(wǎng)膜上來(圖12-2)，以便使眼看清近目標(biāo)。±0.50交叉圓柱透鏡為軸位水平向的+0.50 D圓柱透鏡與軸位垂直向的-0.50 D圓柱透鏡的雙合透鏡，該透鏡可使目標(biāo)光線的焦點(diǎn)分解為前水平和后垂直的兩條焦線(圖l 2-3)

18、。二、采用近交叉視標(biāo)對(duì)老視眼定性分析 近交叉視標(biāo)為水平與垂直線條止交的格子狀視標(biāo)(圖12-4)，通過±0.50交叉圓柱透鏡觀察近距離的方格視標(biāo)，視標(biāo)的水平焦線前移0.50 m ，視標(biāo)的垂直焦線后退0.50D。若被測眼有足夠的調(diào)節(jié)，可通過適吊的調(diào)節(jié)將前焦線移到視網(wǎng)膜前0.50 D叫處，后焦線留在視網(wǎng)膜后0.50D處(圖l 2-5-a)。前.方的水平焦線與后方的垂直焦線與視網(wǎng)膜距離相等，清晰度相同。若被測眼沒有足夠的調(diào)節(jié)，雖則使用了全部調(diào)節(jié)使前后焦線同步向視網(wǎng)膜移動(dòng)，最終前方的水平焦線距視網(wǎng)膜近，顯得清楚，后方的垂直焦線離視網(wǎng)膜遠(yuǎn)，顯得模糊(圖12-5-b)。讓實(shí)被測眼在測定距離的條件下

19、，存在著老視。三、老視眼鏡焦度的定量(1)檢測距離 根據(jù)被測眼的閱讀習(xí)慣確定檢測距離，通常選擇倒數(shù)為整數(shù)的距離長度(如33 cm、40 cm或25 cm)。(2)調(diào)節(jié)的定量分析雙眼預(yù)置遠(yuǎn)用球柱鏡試片組合，內(nèi)置±0.50交叉圓柱透鏡，矚被測眼注視選定距離的近交叉視標(biāo)。若發(fā)現(xiàn)水平焦線象清晰，逐量遞增+0.25D叫球鏡試片焦度(近視眼則逐量遞減-0.25D叫球鏡試片焦度)，直至水平與垂直焦線象清晰度相同，記錄附加的臨界焦度值。若投放±0.50交叉圓柱透鏡后，被測眼感到兩焦線象清晰相同，逐量遞增-0.25 D叫球鏡試片焦度(遠(yuǎn)視眼則逐量遞減+0.25 D球鏡試片焦度)，直至水平焦線

20、象比垂直焦線象清晰，退回0.25 D ，記錄附加的臨界焦度值。被測眼調(diào)節(jié)的計(jì)算公式如下：DaDd -A (公式1 2-2) 式中Da為眼的全部調(diào)節(jié)焦度，Dd為近讀距離所需的調(diào)節(jié)焦度，A為臨界附加焦度。 例6-2 設(shè)：被測眼閱讀距離為25 cm，測定臨界附加焦度為-0.75D。 求：被測眼現(xiàn)存的全部調(diào)節(jié) 解：D。=4.00- (-0.75) = 4.75D 答：被測眼的全部調(diào)節(jié)為4.75D。例63 設(shè)：被測眼閱讀距離為33 cm，測定臨界附加焦度為+1.50D 。 求：被測眼現(xiàn)存的全部調(diào)節(jié) 解：Dd=3.00-1.50 = 1.50D 答：被測眼的全部調(diào)節(jié)為1.50 D (3)老視矯正眼鏡的焦度的定量分析 在已知閱讀距離及被測眼的