1、準分子激光角膜原位磨鑲術治療近視2480眼回顧    摘要為評價準分子激光角膜原位磨鑲術治療近視的療效，將1240例（2480眼）近視眼患者（-1.25-25.00D）分為3組：1組為-1.25-6.00D,2組為-6.15-10.00D,3組為-10.15-25.00D，均采用準分子激光角膜原位磨鑲術(LASIK)進行治療，術后平均隨訪18個月（636個月），并對資料進行分析。結果顯示：術后18個月屈光度與預矯相差在±0.50D和±1.00D以內者1組為85%和96%；2組為75%和90%；3組為35%和75%。裸眼視力0.5和1.

2、0者1組為99%和87%。2組為93%和72%；3組為70%和32%。其中252眼進行了再次手術，20眼因各種原因致矯正視力下降2行或更多。因此我們認為 LASIK可有效地治療-1.25-25.00D的近視眼而無嚴重并發癥發生。患者的合作以及手術技巧和激光設備及其程序的不斷改進有助于進一步提高手術的預測性、準確性和安全性。關鍵詞角膜；準分子激光；近視中圖法分類號R322.9，R616.4，R778.1The Review of Excimer Laser in Situ Keratomileusis for Treatment of 2480 Cases of MyopiaAbstractTo

3、 evaluate the therapeutic effects of excimer laser in situ keratomileusis (LASIK) in the treatment of myopia, 2480 eyes of 1240 myopic patients who received LASIK were studied. The patients were divided into 3 groups according to the preoperative diopters (-1.25 to -6.0 OD, -6.15 to -10.0 OD, -10.15

4、 to -25.0 OD).The mean follow-up was 18 months (6 to 36 months) and the results were statistically analyzed. Eighteen months after surgery, 85 % and 96 % of the eyes showed the refraction of ±0.5 OD and ±1.0 OD respectively in the first group, 75 % and 90 % in the second group, 35 % and 75

5、 % in the third group.The uncorrected visual acuities of 0.5 and 1.0 accounted for 99 % and 87 % of the eyes respectively in the first group, for 93 % and 72 % in the second group, for 70 % and 32 % in the third group, respectively. 252 eyes were retreated with LASIK. Twenty eyes lost two or more li

6、nes of the best corrected visual acuity due to various causes. The results indicated that LASIK can treat myopia of -1.25 to -25.0 OD effectively without severe vision complications.The patient cooperation and the improvement of surgical techniques and laser nomogram will help to improve the predict

7、ability and stability of outcome.Key wordscornea;excimer laser;myopia準分子激光角膜原位磨鑲術是目前治療近視的首選方法，這一觀點已逐漸成為共識13，但有關的長期大樣本的報道較少，我院自1996年2月至1999年2月采用準分子激光角膜原位磨鑲術(LASIK)對1842例各種近視眼患者（3550只眼）實施了手術。現對術后隨訪636個月的1240例（2480只眼）患者資料進行回顧分析，并總結報道如下。1資料與方法1.1臨床資料1.1.1病例選擇：近視屈光度-1.25-25.00D，散光-4.00 D,最佳矯正視力在0.5以上，角膜中

8、心厚度450 m，其它同常規適應癥。依據術前屈光度分為3組；1組：972眼，屈光度為-1.25-6.00D，平均-4.50±1.15D，2組：1166眼，屈光度為-6.15-10.00D，平均-8.45±1.58D，3組：342眼，屈光度為-10.15-25.00D，平均-13.45±2.36D。1.1.2術前檢查：視力、屈光度、眼前節、眼底、眼壓、角膜厚度和角膜地形圖檢查，符合手術要求者按LASIK常規作術前準備。1.1.3術后隨訪：分別于術后1 d、1、3、6、12、18、24、36個月復查。平均隨訪18個月，內容同術前檢查。1.2手術方法手術設備：采用美國S

9、CMD公司氣動顯微板層角膜切開刀及美國LASERSIGHT公司COMPARK-200型準分子激光器，其工作方式為自動分區掃描，最大光斑直徑為7 mm,按術前屈光度酌情增加5%25%進行激光消融。 術前用藥、手術步驟、術后處理：按常規方法進行。 再次手術：對術后312個月持續欠矯大于-1.00D且要求再次手術者，如其角膜瓣狀況良好，角膜瓣下厚度-再次消融深度250 m，即可再次手術。2結果術后第1 d復查，LASIK與PRK明顯不同。LASIK患者無疼痛、畏光、流淚等癥狀，僅有輕微異物感，角膜透明，僅有8%的眼見球結膜下出血，裸眼視力均有明顯提高，但多有不同程度的遠視。 2.1裸眼視力如表1所示

10、，隨著預矯屈光度的逐漸提高，裸眼視力達到0.5和1.0以上的百分比逐漸減少。20眼（0.8%）矯正視力下降2行或更多，其中7例為不規則散光，5例為消融偏中心，3例為外傷后網脫，5例為眼底出血。168眼（6.7%）最佳矯正視力提高1行以上。表1各組術后不同時組別 眼數 1個月 3個月 6個月 12個月 18個月 0.5 1.0 0.5 1.0 0.5 1.0 0.5 1.0 0.5 1.0 1 972 100 90 100 85 98 86 100 89 99 87 2 1166 99 82 98 83 91  75 94 80 93 72 3 342 70 35 74 33 69 3

11、0 70 34 70 322.2與預矯相差屈光度如表2所示，隨著預矯屈光度的逐漸提高，與預矯屈光度相差百分比相應增高，預矯屈光度越低，越早穩定，欠矯越少。表2各組術后不同時期與預矯相差屈光度百分比組別 眼數 1個月 3個月 6個月 12個月 18個月 0.5D 1.0D 0.5D 1.0D 0.5D 1.0D 0.5D 1.0D 0.5D 1.0D 1 972 88 95 86 93 85 90 88 97 85 96 2 1166 70 80 78 85 71 83 74 92 75 90 3 342 42 75 40 72 37 70 40 79 35  75于初次手術后312個

12、月內欠矯要求再次手術者252眼，多數為2、3組且術中合作欠佳者。欠矯度數為-0.50D-4.50D，平均-2.75D。其中1組60眼，2組122眼，3組70眼，分別占6.2%，10.5%，20.5%。術后18個月后無+1.0D的過矯發生。 2.3并發癥2.3.1術中并發癥：可能出現的并發癥多與角膜瓣相關，如過薄或過厚角膜瓣、未完成瓣、游離瓣、偏位瓣和破損瓣。極少見的并發癥為直接切穿或激光擊穿角膜。本組資料中僅有過薄角膜瓣5例，游離瓣45例，偏位瓣3例。2.3.2術后并發癥：主要為夜間視力下降及眩目、屈光度回退、角膜層間異物、上皮置入、角膜瓣皺折、角膜瓣感染，本組資料中無角膜感染發生，結果見表3

13、。表3各組LASIK術中和術后并發癥組別  眼數 薄角膜瓣 游離瓣 偏位瓣 層間異物 上皮置入 角膜皺折 夜視差眩目 1 972  0  15  2  28  1  0  18  2 1166 2  20  1  31  1  2  35 3 342  3  10  0  10 2  3  45 3討論3.1屈光治療的現狀屈光治療隨著科技的不斷進步，已有了許多進展，在非手術方面

14、，主要是OK鏡的應用，但此方法適用范圍窄，療效有待進一步觀察4；在手術方面，在原有的放射狀角膜切開術（RK）、自動板層角膜成形術（ALK）、前房人工晶體置入術、透明晶體吸出術、準分子激光屈光性角膜切削術（PRK）等術式的基礎上，引人矚目的是準分子激光角膜原位磨鑲術的應用。RK主要適用于中低度近視眼，且術后眼球牢固度下降，ALK雖然可用于治療高度近視眼，但由于其預測性和準確性欠佳，因而未被廣泛采用。PRK對中低度近視效果良好，但仍存在上皮下霧狀混濁及激素性高眼壓的可能，且對高度近視療效差，因此應用受到限制。前房人工晶體置入術、透明晶體吸出術等雖然對高度近視有效，但術后眼調節能力喪失及眼內并發癥的

15、產生，也使其未被廣泛應用。ALK與PRK結合而產生的LASIK，因其具有設計的合理性，治療的廣泛性，較高的預測性和準確性已受到廣泛的重視，隨著手術技能和手術設備的不斷完善，已成為矯正屈光不正的主要手術方法。3.2LASIK手術療效的評價安全性和適應性、預測性和準確性以及穩定性是判斷屈光手術優劣的重要指標。LASIK手術保留角膜上皮、前彈力層及淺層基質的合理設計，以及相關手術設備的不斷完善，已使其在以上重要指標上占有明顯優勢。在本組患者中，術中術后均無明顯痛苦，視力迅速提高，不影響正常生活和工作，所有術眼裸眼視力均明顯提高，僅20眼因各種原因致矯正視力下降2行或更多，未發生導致視力嚴重損害的并發

16、癥，顯示了良好的安全性。雖然隨著預矯屈光度的增高，裸眼視力及達到最佳矯正視力的百分比下降，與預矯相差屈光度上升，但仍顯示了其它屈光手術無法達到的預測性和準確性5。應說明的是其中部分患者因年齡和職業的原因，而有意降低預矯值，也使裸眼視力達到最佳矯正視力的百分比有所下降。在本組資料中可見，隨著預矯屈光度的逐漸增高，屈光的預測性和穩定性有所下降，其中包含激光劑量的偏差、偏中心，角膜的修復以及近視的進展等多方面的原因，而因近視的進展所引起的屈光的預測性和穩定性下降，并非LASIK手術自身療效下降所致。總而言之，到目前為止，LASIK是矯正近視眼的最好方法。3.3手術并發癥及處理LASIK手術并發癥包括

17、術中和術后并發癥兩部分，以術中并發癥的預防和處理更為重要。術中并發癥主要是與切開角膜瓣相關的并發癥，如過薄或過厚角膜瓣、未完成瓣、游離瓣、偏位瓣和破損瓣，極少見的并發癥為直接切穿或激光激穿角膜。術前正確裝配刀具、術中取得患者的合作，合理的操作，是預防此類并發癥發生的關鍵。隨著顯微角膜切削刀的改進，此類并發癥會明顯下降，直接切穿將不會發生。在本組資料中，術中并發癥53例占2%，絕大部分在早期手術及預矯屈光度高而角膜偏薄的病例中發生，LASIK手術應嚴格掌握適應證且需要一個學習的過程才能較好掌握。如出現上述并發癥，除直接切穿或激光激穿角膜及角膜瓣嚴重破損外，一般都不會造成嚴重損害，只要將角膜瓣回復

18、原位，半年或一年后再次手術，一般不會影響療效，對于手術技術嫻熟者，也可在修正角膜瓣切割方案的基礎上同期完成手術，但風險較大不宜提倡。術后并發癥主要為夜間視力下降及眩目、屈光度回退、角膜層間異物、上皮置入、角膜瓣皺折、角膜瓣感染。夜間視力下降及眩目發生率較高，應引起重視，產生此癥狀的主要原因是暗光下瞳孔散大，直徑大于角膜中心切削直徑，使進入眼內的光線產生雙重折射，造成視物模糊和光暈，通常激光消融直徑越大產生此癥狀的可能性越小，但同時消融深度越深，由于角膜厚度有限因而只能在保證安全性的前提下適當擴大消融直徑。對于角膜較薄、預矯屈光度較高、暗光下瞳孔直徑過大者，尤其其職業為駕駛員等特殊工種者，寧可不做或欠矯，以避免此并發癥發生。對已發生者，如其角膜厚度允許，可再次手術以求擴大消融區直徑，改善癥狀，如其角膜厚度不允許，則只能用藥物對癥處理。在本組資料中，層間異物發生率較高，占2.8%，與未裝凈化間、空氣流動度大，手術顯微鏡亮度欠佳有關，改變上述條件后，其發生率即明顯降低。對于層間異物只要及時徹底清除，對療效便無任何影響。4例角膜上皮置入，均與角膜瓣邊緣破損、皺折或對合不良有關，高質量的角膜瓣和嚴密的對合，可有效防止其發生，如遇之，應盡早徹底清除，否則易發生角膜溶解及不規則散光。角膜瓣皺折5例，均因患者不慎，挪動角膜瓣所致，因此，良好的術后護理也非常重要，如遇之，應