1、整理ppt1惡性高血壓并發腎損害惡性高血壓并發腎損害病例分享病例分享整理ppt2病病 情情 簡簡 介介 李某某，男性，李某某，男性，3838歲歲,2012,2012年年2 2月月2525日入院日入院 主訴：發現血壓升高主訴：發現血壓升高2 2年余，血肌酐升高年余，血肌酐升高1 1月余月余 病史：病史： 發現血壓升高發現血壓升高2 2年余，最高血壓達年余，最高血壓達240/170mmHg240/170mmHg，間斷服，間斷服用卡托普利降壓，平素未監測血壓；用卡托普利降壓，平素未監測血壓； 20122012年年1 1月因頭痛至某三甲醫院就診，血壓月因頭痛至某三甲醫院就診，血壓210/123mmHg

2、210/123mmHg，輔助檢查提示尿常規輔助檢查提示尿常規 Pro1+Pro1+，血常規，血常規Hb 89g/LHb 89g/L，生化，生化TCO2 TCO2 19mmol/L19mmol/L，BUN 34.3mmol/LBUN 34.3mmol/L，Cr 648umol/LCr 648umol/L，診斷：慢性，診斷：慢性腎衰，高血壓病。因患者拒絕住院治療，醫生予門診降壓腎衰，高血壓病。因患者拒絕住院治療，醫生予門診降壓護腎、糾貧治療，降壓方案不詳，頭痛好轉后未再規律服護腎、糾貧治療，降壓方案不詳，頭痛好轉后未再規律服藥治療；藥治療；整理ppt3 20122012年年2 2月月1010日因頭

3、痛、氣促、不能平臥至另一日因頭痛、氣促、不能平臥至另一三甲醫院急診就診，測三甲醫院急診就診，測BPBP240/170mmHg240/170mmHg，查體：雙，查體：雙肺可聞及明顯濕羅音，查胸片提示肺可聞及明顯濕羅音，查胸片提示心衰肺水腫，心衰肺水腫，雙側胸腔積液雙側胸腔積液。結合病史，初步診斷為：急性心。結合病史，初步診斷為：急性心功能衰竭，慢性腎衰。入住該院腎內科，完善相功能衰竭，慢性腎衰。入住該院腎內科，完善相關檢查：關檢查：整理ppt4整理ppt5 雙腎彩超：雙腎彩超：右腎約97*47mm，左腎約101*53mm，雙腎大小雙腎大小形態正常，形態正常，包膜光滑，雙腎皮質回聲增強，皮髓質對比

4、增強，雙腎集合系統未見明顯異常回聲。診斷：雙腎實質異常回聲改變，請結合腎功能。 雙側腎上腺彩超：雙側腎上腺彩超：未見異常團塊回聲，未見異常血流信號。診斷：診斷：雙側腎上腺區未見占位。雙側腎上腺區未見占位。 雙側腎動脈：雙側腎動脈：左心功能測量：EF55%，FS29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,E/A彩超提示彩超提示腎動脈主干未見狹窄腎動脈主干未見狹窄。 心臟彩超心臟彩超1。左房、左室增大，左室壁增厚。左房、左室增大，左室壁增厚。整理ppt6 診斷：診斷：1 1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；2 2、惡性高血壓。予血液透析、降壓等處理，惡性高血壓。予血

5、液透析、降壓等處理，經治療癥狀好轉后患者于經治療癥狀好轉后患者于2 2月月1919日主動要求日主動要求出院。出院。整理ppt7病病 情情 簡簡 介介 既往史G6PDG6PD缺乏癥；缺乏癥；否認糖尿病、心臟病等內科病史；否認糖尿病、心臟病等內科病史；否認肝炎、結核病史否認肝炎、結核病史。 家族史否認家族高血壓病史。否認家族高血壓病史。 入院查體BP 151/105mmHgBP 151/105mmHg，余無特殊。，余無特殊。整理ppt8輔輔 助助 檢檢 查查整理ppt9腎腎 臟臟 病病 理（光鏡）理（光鏡）標本： 送檢物為腎穿刺活檢組織2條，合計組 織長度：2.7cm。石蠟切片檢查：共檢及腎小球：

6、15個。其中腎小球球性硬化：3個。腎小球節段性硬化： 0個。腎小球新月體形成：0個。 5個腎小球呈缺血性皺縮，1個腎小球毛細血管內 皮細胞增生、胞漿腫脹、疏松化。其余腎小球系 膜基質呈節段性輕微增多。毛細血管內皮細胞未 見明顯增生。毛細血管基底膜呈節段性空泡變性。 腎小球內未見明顯嗜復紅蛋白沉積。腎小管上皮 細胞呈彌漫性空泡變性及顆粒變性，大片腎小管萎縮（70%）。腎間質大片單個核炎癥細胞浸潤，伴大片纖維化（70%）。腎小動脈管壁增厚顯著，動脈內膜層增生，分層，呈蔥皮樣外觀。 病理診斷病理診斷: 腎血栓性微血管病。結合臨床，符合為惡性高腎血栓性微血管病。結合臨床，符合為惡性高血壓腎損害病理改變

7、。血壓腎損害病理改變。整理ppt10腎腎 臟臟 病病 理（電鏡）理（電鏡） 電鏡描述：電鏡描述：腎小球：腎小球：鏡下檢測到1個腎小球，毛細血管內皮細胞明顯空泡變性，管腔內可見紅細胞，內皮細胞無明顯增生，部分毛細血管袢受壓，管腔狹窄。腎小囊壁層無明顯增厚、分層，壁層細胞空泡變性，無明顯增生。基底膜：基底膜：內疏松層增厚、水腫，厚度約400nm。基底膜缺血萎縮。臟層上皮細胞：上皮細胞腫脹，空泡變性。足突大部分融合及微絨毛變。系膜區：系膜區：系膜細胞和基質增生。未見電子致密物。腎小管腎小管-間質：間質：腎小管萎縮。腎間質膠原纖維增生伴淋巴、單核細胞浸潤。腎間質血管腎間質血管：毛細血管管腔內見紅細胞。

8、小動脈管壁增厚，內皮細胞增生，管腔狹窄。 電鏡診斷或印象：結合臨床，符合高血壓病腎損傷。電鏡診斷或印象：結合臨床，符合高血壓病腎損傷。整理ppt11診診 斷斷 慢性腎功能衰竭，尿毒癥期慢性腎功能衰竭，尿毒癥期 高血壓病高血壓病3 3級（很高危組）級（很高危組） 高血壓性腎病高血壓性腎病 心功能不全心功能不全 G6PDG6PD缺乏癥缺乏癥整理ppt12What should we do？ 整理ppt13腎臟替代治療腎臟替代治療PDHDOR整理ppt14血流動力學影響更小更好地保護殘余腎功能對日常生活及工作影響更小Peritoneal dialysis compared with HD was h

9、ighly significant as an indicator of RC (p 0.0001), with 60% of patients on PD regaining renal function, versus 0% on HD. Median time to recovery was 300 (150 -365) days.（1）Recovery of renal function in Black South African patients with malignant hypertension: superiority of continuous ambulatory pe

10、ritoneal dialysis over hemodialysis，Katz IJ,Sofianou L,Butler O et al.Perit Dial Int 2001,21:581-586PD is better for him.腎臟替代治療腎臟替代治療CAPDCAPD治療：治療：4 4袋袋1.5%1.5%低鈣透析液低鈣透析液整理ppt15 50-75的慢性腎病患者同時患有高血壓 高血壓也是腎病進展和心血管疾病的危險因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關鍵因素之

11、一高血壓：腎臟損傷的關鍵因素之一損傷損傷高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他GFR高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他腎腎衰衰控制高血壓控制高血壓整理ppt16高血壓顯著增加高血壓顯著增加CKDCKD患者心血管事件發生患者心血管事件發生心血管事件發生率（%）2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.13.340.6控制高血壓控制高血壓整理ppt17心血管事件是心血管事件是CKDCKD患者首位死亡原因：患者首位死亡原因：超過一半超過一半合并高血壓的合并高血壓的CKDCKD患者死患者死于心血管疾病。于心血管疾病。K/DOQI Clinical

12、 Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.患者比例患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于心血管疾病死于腎衰竭死于腎衰竭58%19%控制高血壓控制高血壓整理ppt18 慢性腎病高血壓慢性腎病高血壓患者，為了達到患者，為了達到目標血壓，需要目標血壓，需要聯合使用多種降聯合使用多種降壓藥物壓藥物. .控制高血壓控制高血壓如何選擇

13、降壓藥？如何選擇降壓藥？整理ppt19控制高血壓控制高血壓K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.整理ppt20RAASRAAS保護腹透患者殘余腎功能保護腹透患者殘余腎功能l來自來自USRDSUSRDS（美國腎臟數據系統）的（美國腎臟數據系統）的2000020000例透析患者（例透析患者（HD&PDHD&PD）l隨訪隨訪1 1年，分析與殘余腎功能（年，分析與殘余腎功能（RRFRRF）喪失的相關因素）喪失的相關因素殘余腎功能喪失定義：尿量殘余腎功能喪失定義：尿量200ml/24hMoi

14、st LM,et al. J Am Soc Nephrol,2000;11: 556564控制高血壓控制高血壓整理ppt21ARBARB保護腹透患者殘余腎功能保護腹透患者殘余腎功能l 34例例CAPD患者患者l 治療組：纈沙坦；對照組：非治療組：纈沙坦；對照組：非ACEI/ARB類降壓藥物類降壓藥物l 隨訪隨訪2年，兩組血壓均年，兩組血壓均130/80mmHgAm J Kidney Dis 2004 43:1056-1064控制高血壓控制高血壓整理ppt22氨氯地平保護腎臟功能氨氯地平保護腎臟功能Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946.整理ppt23最終降壓方案最終降壓方案 三周后三周后BPBP： 115-132/64-80mmHg115-132/64-80mmHg整理ppt24隨訪過程中主要指標的變化隨訪過程中主要指標的變化整理ppt25病病 例例 總總 結結 惡性高血壓合并腎損害的降壓治療需要聯惡性高血壓合并腎損害的降壓治療需要聯合使用多種降壓藥物，才能控制血壓。合使用多種降壓藥物，才能控制血壓。 惡性高血壓合并腎損害的替代治療首選