1、質量與安全管理核心制度根據市衛生局醫療質量和安全工作會議的統一布置， 我院對有關醫療質量和安全工作進行了認真梳理。 為進一步加強醫療質量與安全管理，強化責任和服務意識，防范醫療糾紛，杜絕醫療事故，經院黨政聯席會議研究決定，出臺相關文件，將對全院醫療質量和安全管理作出進一步要求。首先，通過廣泛宣傳發動，統一思想，提高認識。醫院將在全院范圍內，開展多層面的宣傳發動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、 主診醫師例會等形式強調加強醫療質量和安全管理的重要性， 結合市衛生局組織的醫務人員法律法規培訓的要求，認真組織醫務人員學習醫療法律法規、醫療核心制度、崗位職責和診療操作規范，讓全體醫務人員明法規

2、、守規章，真正起到規范醫療行為的作用。第二，嚴格自查自糾，排查隱患，積極整改。各科室要認真組織自查自糾，擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫院管理層，還是中層干部和一線醫務人員，都要從自身找原因，從醫療行為上找不足， 從診療過程中找盲點， 排查醫療質量安全風險和隱患，積極地針對性地進行整改。第三，明確工作職責，督查考核，促進提高。全院要緊緊圍繞“醫療質量萬里行”活動，進一步加強組織領導，明確工作職責。要進一步理順醫院質量管理架構， 強化院領導在醫療質量和安全管理中的領導作用，充分體現科主任、護士長的主導作用，努力發揮質控中心對全院醫療質量的檢查、評價、反饋的職能，調動科室質控小組對科室醫療質

3、量監控和管理的積極性， 提高全院醫務人員參與質量和安全管理的主動性， 形成全院上下共同參與，關注環節質量、重視基礎質量、嚴控終末質量。在梳理和分析醫院當前的醫療質量和安全形勢的基礎上，我院將重點落實一系列工作措施及相關制度，具體包括以下十一項制度：一、醫療質量和安全院內通報制度： 利用定期召開的醫院院周會、醫療質量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫師例會， 通報和分析醫院當前醫療質量安全形勢， 并且有針對性的提出加強醫療質量安全管理的措施及整改要求。二、典型案例院內通報制度： 醫務部每季度組織醫院典型案例通報會， 剖析診療過程中的缺陷和不足， 在經驗教訓中促進提高。三、首診負責制度

4、（一）、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室， 首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。（二）、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理， 并認真記錄病歷。 對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。（三）、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病， 應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。 危重癥患者如需檢查、 住院或轉

5、院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送； 如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。（五）、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、 決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。四、院長查房制度：在院領導帶領下，相關職能部門參與，每周一次，對臨床、醫技科室進行行政查房，重點督查科室醫療核心制度落實執行情況、督查“六類特殊住院病例”報告及診治情況、了解科室在醫療工作中存在困難、 矛盾及需要院部協調解決的問題、指導科室改進醫療質量及安全工作。五、院領導行政夜查房制度：在院領導帶領下，相關職能部門參與，每周一

6、次，在夜間對全院所有病區、夜間急診或值班科室進行醫療質量和安全督查， 重點督查值班期間醫療核心制度落實執行情況、 督查院內重點科室的工作質量及重點病人的醫療質量、值班勞動紀律及在崗在位情況等。六、三級醫師查房制度：（一）、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。（二）、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2 次；主治醫師查房每日1 次。住院醫師對所管患者實行24 小時負責制，實行早晚查房。（三）、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（

7、副主任醫師）臨時檢查患者。（四）、對新入院患者， 住院醫師應在入院8 小時內查看患者，主治醫師應在48 小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72 小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X 光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查， 提出診治意見， 并做出明確的指示。（六）、查房內容：1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果， 提

8、出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述； 檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作

9、；決定患者出院、轉院等。七、六類特殊住院病例報告制度：加大對報告制度落實執行的督查，并將督查結果與質量考核掛鉤，對因漏報、瞞報且引發醫事爭議的將按相關規定從重處理。八、疑難病例討論制度（一）、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。（四）、主管醫師應作好書面記錄， 并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討

10、論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。有關規定執行。九、會診制度（一）、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室， 相關科室在接到會診通知后，應在 15 分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘） 。（三）、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，

11、提高科室人員的業務水平。（四）、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24 小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、 重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出， 報醫政（務）科同意或由醫政 （務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會

12、診時由醫政 （務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。 主管醫師認真做好會診記錄， 并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行 2 次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。（六）、院外會診。 邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部醫師外出會診管理暫行規定 （衛生部 42 號令）十、危重患者搶救制度（一）、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期

13、培訓考核制度。（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。（三）、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬 （或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄， 記錄時間應具體到分鐘。 未能及時記錄的， 有關醫務人員應當在搶救結束后

14、6 小時內據實補記，并加以說明。（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定” ，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。十一、手術分級管理制度（一）、手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）、手術醫師分級所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其

15、相應受聘職務，規定手術醫師的分級。1、住院醫師2、主治醫師3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（ 2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3 年以上。4、主任醫師（三）、各級醫師手術范圍1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下， 開展一類手術。 亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫師：熟練完成各類手術，

16、特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（四）、術審批權限1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。 但在急診或緊急情況下， 為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（ 1）手術可能導致毀容或致殘的；（ 2）同一患者因并發癥需再次手術的；（ 3）高風險手術；（ 4）本單位新開展的手術；（ 5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（ 6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（ 7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法有關規定辦理相關手續。七、術前討論制度（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（