1、心梗三項檢查意義2010 年10月25日閱讀次數:674默認字體肌鈣蛋白 T(Troponin T,TnT)心肌來源的肌鈣蛋白T（cTnT,分子量39.7KD）是心肌損傷特異的、靈敏的標志。較cTnl有統一的cutoff值；無交叉反應。1、診斷急性心肌梗死（AMI）特異性98%,在AMI發病后3-4小時， 血清cTnT含量升高，并可持續14天之久。2、 用于當懷疑心肌細胞損傷的患者。例如：急性冠脈綜合征 （發現或 者排除急性心肌梗塞和亞急性心肌梗塞，用來評估梗塞的嚴重程度， 通過發現微小面積心梗來對不穩定心絞痛進行危險程度分級）。在心 肌的感染中（例如心肌炎）以及由機械，電和化學原因誘導的心肌

2、損傷（冠狀動脈支架成型術PTCA ）等，心臟手術，心臟移植，心臟換瓣， 心肌毒素，等原因均可以造成 TNT升高。cTNT在心肌損傷2-8小時 釋放入血。cTNT有2小時-14天的診斷窗口。3、檢測血清cTnT對心肌缺血性損傷，如：AMI和心肌炎的診斷，以及監測不穩定性心絞痛的病程和危險性評價均有重要意義。在30%腎功能衰竭的病人血清中，cTnT可升高。臨床資料表明：該類病人患繼發性心血管病發癥的危險性升高。4、靈敏度較低，結合Myo和CK- MB對早期胸痛病人的評估起決定性作用5、還可作為溶栓治療后再灌注成功與否的靈敏特異指標。正常參考值： 0.01-0.03 ng/ml肌紅蛋白 （ Myog

3、lobin ）肌紅蛋白是一種細胞漿蛋白質， 存在于心臟和骨骼的橫紋肌中， 具有轉運氧氣和儲存氧氣的功能，分子量 17.8KD, 由于分子量較小，當肌細胞受損時，肌紅蛋白很快被釋放進入血液循環中。1、檢測及紅蛋白是診斷急性心肌梗死，早期再度梗死以及觀察溶栓 治療后成功再灌注的重要指標。急性心梗后最早（1 2h）出現升高， 梗死發生后 4-12 小時，肌紅蛋白的血濃度達到最高值。 24 小時后恢 復到正常值水平成“多峰”現象，靈敏度優于 CK MB。2、靈敏度高，最早排除AMI;陰性預測率為99%。3、多種肌病（如急性肌損傷、肌營養不良、肌萎縮、多發性肌炎等）升高。4、急慢性腎功能極度衰竭、嚴重充

4、血性心力衰竭、長期休克等會升高。正常參考值男性28-72ng/ml女性25-58ng/ml肌酸磷酸激酶一MB同工酶(CK-MB檢測血清CK-MB質量是診斷心肌缺血性損傷的重要指標，女口：急性心肌梗死、心肌炎等。癥狀發生 3-8 小時就可在血中測到，并可根據病情維持可測水平至較長一段時間。其他一些臨床情況，如橫紋肌溶解和中風，CK-MB也可以升高就實驗室診斷而言，檢測CK-MB TNT和肌紅蛋白就能夠對以上疾病作鑒別 診斷。CK-MB僉測的靈敏度取決于標本采集的時間，因此，系列動態 檢測具有實際意義。測定質量與測定活性方法相比， 其優點是靈敏度和特異性高， 不受體 液中其他物質的影響， 特別是抑

5、制劑和激活劑的影響， 當血液中有酶 抑制劑存在，或因基因缺陷，合成了無活性的酶蛋白時，可以測出滅 活的酶蛋白量，有利于疾病診斷和科學研究。因而肌酸激酶同工酶MB( CKMB質量測定較活性測定對疾病的診斷價值高。正常參考值肌酸激酶同功酶男性:<4.94 ng/ml( CKMB)女性 :<2.88ng/mlB-型尿鈉肽(B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP)1. NTproBN僑口臨床診斷（1）診斷心力衰竭（ HF） 由于心衰患者的癥狀和體征較多且缺乏特異性，不同患者的 臨床表 現存在個體差異且與年齡、心功能受損程度、病因、病程密切相關， 所以臨床上

6、難以采用單一的方法確診心衰。血漿中的NTproBN冰平與左心室射血分數（LVEF和心輸出量呈負相關關系，可以間接反映 患者的心功能水平。在沒有心力衰竭表現和左心室功能衰竭的患者 中，NTproBNf水平最低；在確診左心室功能衰竭但沒有出現急劇惡 化的患者中，NTproBNf水平中等程度增高；在心力衰竭處于失代償 期的患者中，NTproB N冰平最高。因此，結合患者臨床癥狀，參照 CHF的Framingham診斷標準，NTproBN唯CHF實驗室診斷中具有較 好的應用價值。但在心力衰竭晚期患者中，有時可出現NTproBNf氐值的逆向現象，這可能是心室釋放 NTp roBNP衰竭所致。（2）鑒別診

7、斷呼吸困難依據NTproBN冰平升高來鑒別心力衰竭和其他原因引起的呼吸困難，比用左心室射血分數（LVEF診斷更具精確性（PV0.001）。選用ROC曲線進行評價，BNP以 100ng/L為診斷界限的靈敏度是90%特異性為 8090%，鑒別準確率為 83%。選擇多個研究參數對 1586 位呼吸困難患者進行實驗，證實了 BNP/NTp roBN在鑒別診斷心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難中的臨床價值。（3）診斷其他疾病在原發性高血壓患者中，血漿 NTproBNP水平也明顯升高，且較ANP水平的變化出現得早，升高幅度大，與心肌肥厚的程度呈正相關。 因此，血漿BNP/ NTproBNP水平的升高可作為高血

8、壓性心肌肥厚一項 早期診斷指標。2. NTproBNP和治療效果的觀察評價(1) BNP/NTproBN和藥物療效的觀察 在治療心衰、 高血壓、腎衰和糖尿病等過程中， 通過檢測 NTproBNP 可以監測、評價藥物療效，為臨床醫師的治療提供信息。例如，用ACE抑制劑和B -受體阻斷劑進行治療的患者中可能會出現心衰傾向， 通過檢測NTproBNP可以提示臨床調整藥物劑量。例如，在用 ACE抑 制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時， 血漿中高濃度的NT-proBNP下 降水平與室壁厚度的降低呈正相關， 可以反映治療期間左室肥厚程度 的變化，判斷治療是否有效。 在使用細胞毒性藥物治療的患者中，例如使用柔

9、紅霉素(DNR治療急性白血病，藥物對心肌的毒性作用和藥物劑量正相關。因此，通過檢測NTproBNP臨床上可以控制藥物劑量，選擇最小毒性有效劑量進行治療。(2) NTproBNP和心衰治療效果的評價 在治療有效的患者中， NTproBNP 水平開始下降；在治療無效或是心功能進行性衰退的患者中，NTproBNP水平沒有下降，甚至繼 續升高。例如，在用ACE抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時，血 漿中高濃度的NTproBNPF降水平與室壁厚度的降低呈正相關，可以 反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。3. NTproBNP和心血管疾病的預后評估(1)對慢性心力衰竭(CHF的預后評價在CH

10、E患者中，不依賴年齡，NYHA分級，原心功能損傷，左心室射 血分數(LVEF等相關因素，高水平 NTproBNP和心血管疾病引起的 死亡率上升密切相關。在多因素分析中，使用NTproBNP水平對死亡率進行預測要比使用NYHA分級更為準確。在對慢性心衰的門診患者 研究中發現，使用血漿NTproBNP水平預測死亡率或判斷進行心臟移 植手術的必要性比選用心肺實驗檢測 Q峰值有效的多。在CHF患者 中，NTproBNP水平升高與患者的突然死亡率獨立相關。NTproBNP水平變化除了與死亡率有關外，也可以用于預測CHF患者再次入院的可能和評價急診室治療 CHF勺效果，相比之下一些傳統的 危險因素卻沒有同

11、樣的預后評價作用。在由心舒張功能障礙導致的 CHF患者中，依據NTproBN冰平同樣能夠提供預后信息。進一步實 驗顯示，在一些持續高水平 NTproBNP的 CHF患者中，即使采取了有 效治療，獲得預期治療效果的可能性依然很小。(2)對其它心血管疾病的預后評價：NTproBNP水平在其他心血管疾病的預后評價中也具有一定價值。例 如，在急性心肌損傷后，NTp roBNP升高表明患者處于左心室重構或 左心室衰竭甚至死亡的危險中。而且，依據 NTproBNP水平評價預后 不受年齡、心衰病史和左心室射血分數等因素影響 。甚至在不穩定 性心絞痛、無癥狀心肌壞死和心衰患者中,NTproBNP水平變化也和死

12、 亡危險系數正相關。同樣， 由右心室功能障礙引起的疾病中，如肺心 病、肺源性高血壓（PPH , NTproBNR也能提供類似的預后信息。進 一步研究表明， 無論患者是否表現出心血管疾病相關癥狀， 死亡率的 上升和NTproBNP水平升高正相關。這表明NTproBNp僉測在普通人群 心血管危險因素的分級中也可發揮作用。4. NTproBNP的其他臨床應用（1） NTproBNF和急性冠狀動脈綜合癥（ACS的危險分級冠狀動脈粥樣硬化是心肌梗死（Ml）的主要病理機制之一。在ST段沒有抬高的ACS患者中，建議使用NTproBNP來進行危險分級。 在ACS患者中，心肌細胞會受到缺氧、心肌缺血、左心室透壁

13、壓升高和血管擴張等因素刺激，誘導 NTproBNF大量合成分泌，血漿中NTproBNP水平明顯升高，一般認為這是由以下兩種機制引起的：NTproBNP水平升高是急性或者陳舊性心肌壞死所致左心室功能障 礙的結果。BNP/NTproBN水平和ACS的危險系數正相關，可以預測 左心室損傷所致的死亡率和發生心力衰竭的可能性。NTproBNP水平升高是心肌細胞局部缺血導致心肌細胞牽拉的結果。NTproBNP水平和心肌缺血的范圍正相關。而且，NTproBNP水平升高程度與繼發 Ml和心律不齊的可能性密切 相關。Ml時，血漿中NTproBNp平迅速升高，甚至可超過正常水平 的60倍。心肌壞死和局部張力的變化

14、可能是促進 NTproBNP合成和釋 放增加的主要原因。一般在梗死后 20h，血漿中的NTproBNp平達 到高峰。此后，血漿中的 NTproBNP兩種方式發生變化：單時相 方式，升高的NTproBNF漸恢復至正常水平；雙時相方式。梗死后5d，血漿中的NTproBNP水平形成第2次高峰。左心室功能異常可能是形成第 2 次峰值的原因。因此，通過改善心功能，如減少前后負 荷和舒張冠脈血管以及增加冠脈血流量就有可能縮小梗死面積， 降低 心肌的損傷程度。越來越多的文獻支持在心肌梗死（Ml）后，測定血 漿中NTproBN冰平。這不僅可識別有無左心室收縮功能不全，而且 在判斷左室重構和死亡危險方面可能優于

15、心動超聲（ECG診斷。因 此，檢測NTproBNP水平可做為早期Ml和心肌缺血損傷后心功能障礙 的一項實驗室檢測指標。（2）評價心功能的客觀指標：評價慢性心力衰竭（CHF患者的心功能狀態具有重要的臨床意義，因為心功能狀態直接影響患者的生活質量； 而改善心功能則是心力衰竭治療的重要目標之一。歐洲心臟病協會（ESC推薦使用NTproBNP 檢測，結合心電圖、負荷實驗、X線檢查、ECG和放射性核素顯像等 檢查結果，能提高根據紐約心臟病學會（ NYHA 標準判定心功能分級 的客觀性。（3 評價心舒張功能損傷：和心舒張功能損傷相關的疾病中 NTproBNP水平會持續上升，例如大 動脈狹窄、肥厚性心肌炎、

16、限制性心肌病等。排除心收縮功能對 NTproB N冰平的影響，建立合適的模型發現：在左心室功能受保護 的患者中，NTp roBNP水平變化和心舒張功能障礙多普勒指數相關， 在心舒張功能損傷的人群中，NTproBNP會上升，尤其是在形成限制 性充盈模式的病例中NTproBN冰平最高。(4) NTproBNF和健康篩查:由于NTproBNF的水平存在明顯個體差異，而且受到多種因素的影響， 所以難以確立單一的參考范圍， 限制了它在健康篩查中的應用。 但是 通過調整篩查目的和篩查高危人群， 選擇特定閾值， 仍可達到預期效 果。例如，盡管在健康年輕人群中通過檢測 NTproBNF篩查心衰病人 不具備足夠

17、的陽性預期值， 但是也有文獻報道在心血管因素高危人群 中檢測NTproBNF篩查心衰仍有一定價值。在對高年齡組的危險人群篩查中，當BNF閾值設為50ng/L時，診斷心衰的靈敏度達到96%正常參考值: * 單位: pg/ml< 50Pack insert50 - 65 歲138188845825452.9均值28.557.669.9中位值20.041.435.570.497.5% 百分點88 153227 334cTnl , Myo和mCK-MB勺單獨評價項目 增高時間 恢復正常時間 臨床關聯性 缺點Myo1-2h24h1、 AMl 早期診斷指標1 、心梗發生較慢時。 可有陰性結果2 、可

18、監測再梗，3 、可評價溶栓是否再灌注。 2 、 缺乏特異性。mCK-MB 3-8h48-72h對診斷心梗有較強特異性。 特異性仍嫌不足。cTnT2-8h14day1、是目前診斷AMI最特異的指標早期AMI,沒有Myo敏感2 、可用于心梗發生較慢患者勺診斷。Myo, CK-MB和cTnT三項指標檢測結果的臨床分析別MyomCK-MB推薦的臨床意義類cTnI1增高 增高增高診斷急性心梗（ AMI）2增高正常 增高診斷急性心梗（ AMI）3增高正常正常早期AMI可能，骨骼肌損傷4增高增高 正常過去12 小時內心肌細胞有壞死5增高增高 過去 12 小時內正常心肌細胞有壞死6正常正常增高過去12-26 小時可能有 AMI7正常增高正常心肌或骨骼肌損傷，可能有 AMI8正常正常正常排除急性心梗（ AMI）幾點說明：1 Mb 在胸痛發生后 1-2 小時內，即可升高到有診斷意義的水平， 并于 24 小時內可恢復正