1、2021年急性心力衰竭診斷和治療指南急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制一、急性左心衰竭的常見(jiàn)病因1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌病；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。大慶龍南醫(yī)院急診科侯春風(fēng)3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（2）高血壓危象；（3）重度主

2、動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動(dòng)脈夾層；（5）心包壓塞；急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1 .急性心急損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3種情況：（1）急性心肌梗死：主要鑒于大面積的心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者；（2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見(jiàn)于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大；（3）原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無(wú)梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表

3、現(xiàn)的患者可能沒(méi)有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。心肌缺血及其所產(chǎn)生的心急損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流及氧合恢復(fù)，冬眠心肌功能迅速改善，而頓抑心肌心功能不全仍繼續(xù)維持一段時(shí)間，當(dāng)對(duì)正性肌力藥物有反應(yīng)。嚴(yán)重和長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血必將造成心肌不可逆的損害。急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心肌壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過(guò)程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷

4、進(jìn)展， 或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。2.血流動(dòng)力學(xué)障礙： 急性心衰主要的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有：（1）心排血量（C。下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。（2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。（3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活： 交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS勺過(guò)度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，當(dāng)長(zhǎng)期的過(guò)度興奮就會(huì)產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心急損傷、心功能下降和血

5、流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過(guò)來(lái)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS勺興奮,形成惡性循環(huán)。4 .心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱(chēng)之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5種類(lèi)型；1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎??；3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或心血管不良事件危險(xiǎn)增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。顯然，3型和4型心腎綜合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急

6、劇惡化，心功能失代償， 表現(xiàn)為急性心衰。 其促發(fā)因素中較多見(jiàn)為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障礙，其中約10%15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類(lèi)患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。 右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高； 右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCW降低。急性大塊肺栓塞使肺血流

7、受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又放射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。急性心衰的臨床分類(lèi)與診斷一、臨床分類(lèi)國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類(lèi)。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類(lèi)便于理解，也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償，（2）急性冠狀動(dòng)脈

8、綜合征，（3）高血壓急癥，（4）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴(yán)重心律失常。2 .急性右心衰竭。3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征，（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征），（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1 .基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2 .誘發(fā)因素：常見(jiàn)的誘因有：（1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性；（2）心臟容量超負(fù)荷；（3）嚴(yán)重感染，尤其

9、肺炎和敗血癥；（4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)；（5）大手術(shù)后；（6）腎功能減退；（7）急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）、心房顫動(dòng)（房顫） 或心房撲動(dòng)伴快速心室率、 室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等；（8）支氣管哮喘發(fā)作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；（11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、（3受體阻滯劑等；（12）應(yīng)用非爸體類(lèi)抗炎藥；（13）心肌缺血（通暢無(wú)癥狀）；（14）老年急性舒張功能減退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜銘細(xì)胞瘤。這些誘因使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加

10、重。3 .早期表現(xiàn)：原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。4 .急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕羅音和哮鳴音。5.心原性休克：主要表現(xiàn)為

11、：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低 n60mmHg且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫絹，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速110次/分；尿量顯著減少（20ml/h）,甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18mmH,g心臟排血指數(shù)（CI）36.7ml/s.m2（95%（彳COP朗SaO290%可采用不同的方式：（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（12/min）開(kāi)始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?jiàn)

12、CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過(guò)的濕化瓶中加5070咂精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開(kāi)放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿(mǎn)足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無(wú)創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。5.飲食

13、：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（68次/d）。應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d,以減少水鈉潴留和緩解癥狀。35d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。四、急

14、性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（Ha類(lèi)，C級(jí)）：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2豬留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO端留；也不宜應(yīng)用大劑量， 可促使內(nèi)源性組胺釋放， 使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COP有患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替咤50700mg幾肉注射。（二）支氣管解痙劑（Ha類(lèi)，C級(jí)）一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min）,46h后可重復(fù)一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.2

15、50.5g靜脈滴注，速度為2550mg/h。此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Hb類(lèi)，C級(jí)），不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。（三）禾【J尿劑（I類(lèi)，B級(jí)）1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。作用于腎小管亨利氏裨的利尿劑如味塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。嚷嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。2.藥物種類(lèi)和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首

16、選味塞米，先靜脈注射2040mg繼以靜脈滴注540mg./h,其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg起初24h不超過(guò)200mg亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，應(yīng)加用曝嗪類(lèi)和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯嚷嗪2550mg每日2次，或螺內(nèi)酯2040mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓（收縮壓90mmH嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；（2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素

17、II受體拮抗劑（ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；（3）應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。（四）血管擴(kuò)張藥物1.應(yīng)用指征：此類(lèi)藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓110mmHg急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90110mmHg間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓90mmHg）患者則禁忌使用。2.主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動(dòng)脈血流可維持正常。對(duì)于急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，此類(lèi)藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不

18、會(huì)影響心排血量，也不會(huì)增加心肌耗氧量。3.藥物種類(lèi)和用法：主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、重組人BNRrhBNB、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1）硝酸酯類(lèi)藥物（I類(lèi)、B劑）：急性心衰時(shí)此類(lèi)藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血， 特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實(shí)，硝酸酯類(lèi)靜脈制劑與味塞米合用治療急性心衰有效； 還證實(shí)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量味塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)十分小心滴定劑量，經(jīng)常測(cè)量血壓，防止血壓過(guò)度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510ug/min,每510min遞增510ug

19、/min,最大劑量100200ug/min;亦可每1015min噴霧一次（400ug）,或舌下含服0.30.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510mg/h,亦可舌下含服2.5mg/次。2）硝普鈉（I類(lèi)、C級(jí)）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。臨時(shí)應(yīng)用宜從小劑量10ug/min開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至50250ug/min,靜脈滴注，療程不要超過(guò)72h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。3 ）rhBNP（Ha類(lèi)，B級(jí)）：該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的B

20、N浣全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類(lèi)藥名為蔡西立肽（nesiritide）。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CQ故將其歸類(lèi)為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAA字口較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致。晚近的兩項(xiàng)研究（VMA體口PROACTIQNg明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)H期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP緩解患者的

21、呼吸困難。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg,靜脈緩慢推注，繼以0.00750.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,不超過(guò)7d。4）烏拉地爾（Ha類(lèi)，C級(jí)）：該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP18mmH更者。通常靜脈滴注100400ug/min,可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。5）

22、ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Hb類(lèi)，C級(jí)）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ha類(lèi)，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加重（I類(lèi)，A級(jí)），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB4.注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：（1）收縮壓90mmH,g或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者， 例如主動(dòng)脈瓣狹窄， 有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。（五）正性肌力藥物1

23、.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類(lèi)藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。 血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。2,藥物種類(lèi)和用法如下。1）洋地黃類(lèi)（Ha類(lèi)，C級(jí)）：此類(lèi)藥物能輕度增加C5口降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花苴C0.20.4mg緩慢靜脈注射，24h后可以再用0.2mg,伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。2）多巴胺（Ha類(lèi)，C級(jí)）：250500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。3）多巴

24、酚丁胺（Ha類(lèi)，C級(jí)）：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。用法：100250ug/min靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常，心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用（3受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制劑（Hb類(lèi)，C級(jí)）：米力農(nóng)，首劑2550ug/kg靜脈注射（大于10min）,繼以0.250.50ugug.kg.-1min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.50.75mg/kg靜脈注射（大于10min）,繼以5100.250.50ugug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。5）左西孟旦（

25、Ha類(lèi)，B級(jí)）：這是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮， 還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。 其正性肌力作用獨(dú)立于B腎上腺素能刺激，可用于正接受B受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法： 首劑1224ug/kg靜脈注射 （大于10min） ,繼以0.1ugug.kg.-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。3.注意事項(xiàng)：急性心衰患

26、者應(yīng)用此類(lèi)藥需全面權(quán)衡：（1）是否用藥不能僅依賴(lài)1、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；（2）血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；（3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；（4）此類(lèi)藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；（5）血壓正常有無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。五、急性右心衰竭的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1.擴(kuò)容治療：如存在心原性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)

27、上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酊或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWEt升至1518mmHjg血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在35005000m1。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。 如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左心衰竭， 應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2 .禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3 .如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCW升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。（二）急性大塊

28、肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：?jiǎn)岱然蜻咛孢濉?.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧68L/min。3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）c停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.52.0倍。持續(xù)滴注57d,停藥后改用華法林口服數(shù)月。4 .經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少。止匕外，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)

29、脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類(lèi)型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。六、非藥物治療（一）IABP臨床研究表明， 這是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO勺治療手段。1.IABP的適應(yīng)證（I類(lèi)、B級(jí)）；（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。2.IABP的禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾病；（2）主動(dòng)脈瘤；（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌

30、證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏。3.IABP的撤除：急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可撤除IABP,撤除的參考指征為：（1）CI2.5L.min-1.m2;（2）尿量1ml.kg-1.h-1;（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；（5）降低反搏頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。4.（二）機(jī)械通氣急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；（2）合并I型或II型呼吸衰竭。機(jī)械通氣的方式有下列兩種。1.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣： 這是一種無(wú)須氣管插管、 經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣（C

31、PAP和雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）兩種模式。1）作用機(jī)制：通過(guò)氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO端留，從而緩解I型或II型呼吸衰竭。2）適用對(duì)象：I型或n型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率 w25次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2 .氣管插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者， 尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。（三）血

32、液凈化治療（Ha類(lèi)，B級(jí)）1.機(jī)制：此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌酊、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。治療中的物質(zhì)交換可通過(guò)血液濾過(guò)（超濾）、血液透析、連續(xù)血液凈化和血液灌流等來(lái)完成。2.適應(yīng)證：本法對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)攀利尿劑和嚷嗪類(lèi)利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如甚至障礙、肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可；（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酊500u

33、mol/L或負(fù)荷急性血液透析指征的其他情況。3 .不良反應(yīng)和處理：建立體外循環(huán)的血液凈化均存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。（四）心室機(jī)械輔助裝置（Ha類(lèi)，B級(jí)）急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。此類(lèi)裝置有：體外模式人工肺氧合器（ECM。心室輔助泵（如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟）。根據(jù)急性心衰的不同類(lèi)型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。ECM8以部分或全部代替心

34、肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應(yīng)用ECM?？梢悦黠@改善預(yù)后。（五）外科手術(shù)1.冠心?。海?）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干或多支血管病變， 并在確認(rèn)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)和溶栓治療無(wú)效的情況下，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。經(jīng)積極的抗急性心衰藥物治療，并在機(jī)械通氣、IABP等輔助下，甚至在體外循環(huán)支持下應(yīng)肌力急診手術(shù)。（2）心肌梗死后機(jī)械合并癥：心室游離壁破裂；心肌梗死后游離壁破裂的發(fā)生率約為0.8%6.2%可導(dǎo)致心臟壓塞和電機(jī)械分離，猝死在數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)；亞急性破裂并發(fā)心原性休克則為手術(shù)提供了機(jī)會(huì)，確診后經(jīng)心包穿刺減壓、補(bǔ)液和應(yīng)用藥物

35、維持下， 宜立即手術(shù)。 室間隔穿孔： 心肌梗死后本病發(fā)生率為1%2%多在15d內(nèi)。最常見(jiàn)前壁心肌梗死，多見(jiàn)于老年、女性，院內(nèi)病死率81%（SHOCKF究）。直接的診斷依據(jù)主要依靠超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管及左心室造影檢查，可證實(shí)穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣關(guān)閉不全。在藥物和非藥物積極積極治療下行冠狀動(dòng)脈造影。確診后若經(jīng)藥物可使病情穩(wěn)定，盡量爭(zhēng)取4周后手術(shù)治療；若藥物治療（包括IABP）不能使病情穩(wěn)定，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)，同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)不合并休克的患者，血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改善；對(duì)合并心原性休克的患者，IABP對(duì)造影和手術(shù)準(zhǔn)備可提供最有效的血流動(dòng)力學(xué)支持。 急診手術(shù)

36、對(duì)大的室間隔穿孔合并心原性休克的患者是使之存活的唯一方法，但手術(shù)病死率很高。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者（除非癥狀不顯著的小缺損）也多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，因破裂缺損可能擴(kuò)大。但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前并未達(dá)成共識(shí)。在急性期，因壞死心肌松脆，手術(shù)有技術(shù)困難。近年來(lái)，經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)用于部分經(jīng)選擇的患者，但尚有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，以確定其應(yīng)用價(jià)值。重度二尖瓣關(guān)閉不全：本病在急性心肌梗死伴心原性休克患者中約占10%多出現(xiàn)在27d。 完全性乳頭肌斷裂者多在24h內(nèi)死亡，而乳頭肌功能不全者較為多見(jiàn)，且預(yù)后較好。超聲心動(dòng)圖可確診并測(cè)反流量和左心室功能。應(yīng)在IABP支持下行冠狀動(dòng)脈造影。出現(xiàn)肺水腫者應(yīng)立即作瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣

37、膜置換術(shù)，并同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.心瓣膜疾?。撼毖匀轭^肌功能不全外，因黏液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、 創(chuàng)傷等所致的急性二尖瓣關(guān)閉不全以及因感染性心內(nèi)膜炎、 主動(dòng)脈夾層、胸部閉合傷等所致的急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全均應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。止匕外，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的嚴(yán)重狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的心功能失代償期也需要盡早手術(shù)。人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能所致的急性心衰病死率極高，超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）可明確診斷，均應(yīng)手術(shù)，尤其左心系統(tǒng)的血栓應(yīng)立即手術(shù)。3.急性主動(dòng)脈夾層：本?。ㄓ绕銲型）因高血壓危象和主動(dòng)脈瓣反流可出現(xiàn)急性心衰。超聲心動(dòng)圖一旦明確主動(dòng)脈瓣反流，應(yīng)立即手術(shù)。4 .其他疾?。褐?/p>

38、動(dòng)脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動(dòng)脈）等均會(huì)造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手術(shù)。心臟外科手術(shù)中，心肌保護(hù)不良、心臟阻斷時(shí)間延長(zhǎng)或反復(fù)多次阻斷、心臟畸形糾正不徹底、心臟移植供心缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及術(shù)后心包壓塞等均可造成嚴(yán)重低心排綜合征， 需要給予積極的藥物和非藥物（包括IABP和ECMO治療，甚至再次手術(shù)。各種心導(dǎo)管檢查和介入治療并發(fā)癥亦可導(dǎo)致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈損傷、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后重度反流、封堵器脫落梗阻、心臟破損出血以及心包壓塞均需要緊急手術(shù)。急性心衰處理要點(diǎn)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼

39、以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧， 靜脈給予嗎啡、 攀利尿劑 （如味塞米） 、毛花苴C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90mmHg甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBN用勺動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅30%提示治療有效，

40、預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰1.缺血性心臟病是40歲以上人群心衰的最常見(jiàn)病因。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和心血管危險(xiǎn)因素、心電圖和心急損傷標(biāo)志物等檢查，特別是心電圖和心肌血清標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化多數(shù)可以明確缺血性心臟病的診斷。超聲心動(dòng)圖檢查有助于了解和評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)變化和功能。2.針對(duì)缺血性心臟病的病因治療：（1）抗血小板治療：對(duì)于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛的患者， 要給予阿司匹林和氯毗格雷等強(qiáng)化抗血小板治療；而對(duì)于無(wú)急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可。（2）抗凝治療：對(duì)于急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛等患者可根

41、據(jù)相應(yīng)指南給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療。（3）改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療， 應(yīng)給予口服和靜脈硝酸酯類(lèi)藥物。（4）他汀類(lèi)藥物治療。（5）對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰（主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動(dòng)態(tài)的缺血性ST-T改變），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射（3受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。（6）對(duì)于ST斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，如在技術(shù)上能夠迅速完成同時(shí)患者家屬充分理解，則可予急診介入治療或靜脈

42、溶栓治療。但此時(shí)介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，必要時(shí)在應(yīng)用IABP支持下行介入治療更安全。及早開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的控制。 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的I或n型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。（7）合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECM等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。（8）除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。二、高血壓所致的急性心衰其臨床特點(diǎn)是高血壓（180/120mmHg,心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP18mmHg線(xiàn)胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。此種狀態(tài)屬高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核?/p>

43、度。慢性高血壓患者因血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會(huì)加重臟器缺血。如急性心衰病情較輕，可在2448h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低 w25%,26h降至160/100110mmHg2448h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。味曝米等裨利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。三、心瓣膜病所致的急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。此種損害可促發(fā)心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心衰。在疾病逐漸進(jìn)

44、展過(guò)程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、感染、體力負(fù)荷加重等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對(duì)于此類(lèi)患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情， 緩解癥狀， 以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。 已經(jīng)發(fā)生心衰的患者，均必須進(jìn)行心瓣膜矯治術(shù)，不應(yīng)遲疑。反復(fù)的心衰發(fā)作不僅加重病情，也會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并影響術(shù)后心功能的改善程度。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見(jiàn)。有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其

45、重要?？蓱?yīng)用毛花苴C0.40.6mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)12h后重復(fù)一次，劑量減半。效果不理想者，可加用靜脈（3受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。止匕外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰這是一種較為常見(jiàn)的急性心衰類(lèi)型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層。（1）高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（7d以?xún)?nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7d1個(gè)月）、失代償性

46、心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓田級(jí)（180/110mmHg。（2）中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。（3）低危：年齡70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、肺特異性ST-T改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2 .評(píng)估手術(shù)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)：不同類(lèi)型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。（1）心臟危險(xiǎn)5%的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；（2）心臟危險(xiǎn)1%5%的手

47、術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù)；（3）心臟危險(xiǎn)1%的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門(mén)診手術(shù)。3.積極的預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等；（2）藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期B受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率；（3）ACEI、ARB他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)告可減少?lài)中g(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。4 .圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理予前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類(lèi)心衰，包括圍

48、生期心肌病，術(shù)中和術(shù)后的及性能嘎心衰與心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。5 .特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起博器； 術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效， 需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰本病又稱(chēng)為爆發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。早期作出明確診斷很重要。心急損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診。臨床處理要點(diǎn)如下。1 .積極治療急性心衰：血氧飽和度過(guò)低

49、患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。2 .藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。口干擾素和黃苣注射液用作抗病毒治療。 維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估。3 .非藥物治療：嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)安置臨時(shí)起博器；伴嚴(yán)重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、 細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及

50、急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭急性腎功能合并腎衰必須予以高度重視：（1）即便輕至中度血清肌酊（Scr）水平增高和（或）腎小球率過(guò)濾估測(cè)值（eGFR降低，患者的病死率會(huì)明顯增加。臨床研究表明，此類(lèi)患者的腎功能狀況是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。（2）其他合并癥如電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及貧血等也相應(yīng)增加。（3）腎衰的存在會(huì)影響抗心衰藥物反應(yīng)和患者的耐受性。處理要點(diǎn)如下。1.早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物：（1）Scr ：最 為 常 用 ， 男 性 n115-133umol/L(A1.31.5mg/dl) 、 女 性n10712

51、4umol/L(1.21.4mg/dl)即為輕度升高，中、重度腎衰患者190226umol/L(2.53.0mg/dl)。(2)肌酊清除率：較Scr更為敏感。在腎功能減退早期(代償期)，肌酊清除率下降而Scr正常；當(dāng)eGFFW至正常的50犯上時(shí)，Scr才開(kāi)始迅速增高。因此，Scr明顯增高于正常時(shí)往往腎功能已嚴(yán)重?fù)p害。(3)eGFR目前國(guó)內(nèi)外均建議采用這一指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)腎功能，可根據(jù)Scr計(jì) 算 出eGFR適 合 中 國(guó) 人 群 的 改 良 計(jì) 算 公 式 為 ：eGFRml/(min/1.73m2)=175xScr(mg/dl)-1.154X年齡-0.203X(0.79女性)。2.及時(shí)處理相關(guān)的其

52、他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。3 .中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫；在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)。4 .嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5.注意藥物不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。ACEI會(huì)加重腎衰和高鉀血癥，應(yīng)用后較基線(xiàn)水平Scr增加25%30皈上和(或)其水平266umol/L(3.5mg/dl)應(yīng)減量或停用。ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥，地高辛因排除減少可以蓄積中毒。二、肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或

53、使之難治， 可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COP講呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。三、心律失常急性心衰中常見(jiàn)的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴AV鼬可見(jiàn)到。無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化， 成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。急性心衰中竇性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速伴AVB其處理以

54、減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療。心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律（I類(lèi)、C級(jí)）；如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律（Ha類(lèi)、C級(jí)）；此時(shí)應(yīng)用伊布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律（出類(lèi)、A級(jí)）。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花苴C靜脈注射（I類(lèi)、B級(jí)）；如洋地黃控制心率不滿(mǎn)意，也可靜脈緩慢注射（1020min）胺碘酮150300mg（I類(lèi)、B級(jí)），其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。急性心衰中房顫一般不選用（3

55、受體阻滯劑減慢心率。急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見(jiàn)，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無(wú)論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10min）后靜脈注射1mg/minX6h,繼以0.5mg/minx18h（I類(lèi)、C級(jí)）。室顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。用于心衰的抗心律失常藥物有胺碘酮和利多卡因。 利多卡因在心衰中可以應(yīng)用（Hb類(lèi)、C級(jí)），但靜脈劑量不宜過(guò)大，75150mg（35min）靜脈注射，繼以靜脈滴注24mg

56、/min,維持時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為2430h。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮（田類(lèi)、A級(jí)）。無(wú)論是房顫或室速，恢復(fù)和維持竇性心律是急性心衰治療的基本措施。無(wú)論心律失常誘發(fā)急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢復(fù)竇性心律為治療目標(biāo)；如患者已為慢性房顫，應(yīng)以洋地黃類(lèi)藥物或胺碘酮控制心室率為主。急性心衰中快速有效地重建竇性心律的方法首推電復(fù)律， 藥物治療在于維持竇性心律、減少?gòu)?fù)發(fā)或減慢心室率。伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響則無(wú)需特殊處理。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度AVB二度2型AVB以及心室率50次/min的竇性心動(dòng)過(guò)緩且藥物治療無(wú)效時(shí)，建議置入臨時(shí)心臟起搏器。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理急性心衰患者在糾正了異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和病情穩(wěn)定后， 即應(yīng)轉(zhuǎn)入進(jìn)一步的后續(xù)治療，主要根據(jù)預(yù)后評(píng)估、有無(wú)基礎(chǔ)心血管疾病和有無(wú)心衰這三方面的情況確定治療策略，并做好隨訪