1、房顫血栓危險度評分與由血風險評估標準心房顫動的臨床分類名稱臨床特點心律失常類型治療意義初發房顫有癥狀的（首次發作） 無癥狀的（首次發現） 發生時間/、明（首次 發現）可復發，也可不 復發小需要預防性抗心律 失常藥物治療，除非癥狀 嚴重陣發性房顫持續時間 7d （常48h）能自行終止反復發作預防復發控制心室率和必要時抗凝治療持續性房顫持續時間 7d 非自限性反復發作控制心室率和必要時 抗凝和/或轉復和預 防性抗心律 失常藥物治療永久性房顫終止后又復發的不能終止的沒有轉復愿望的持續永久性控制心室率和必要的 抗凝治療繼發于急性心肌梗死、心臟手術、心肌炎、甲狀腺功能亢進或急性肺部病變等情況的房顫應 區

2、別考慮。因為這些情況下，控制房顫發作同時治療基礎疾病往往可以消除房顫發生。2006美國卒中學會腦梗死一級預防指南-房顫血栓危險度評分（CHADS2評分）:危險因素評分充血性心衰(congestive heart failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或 TIA2總分6CHADS2 為充血性心衰 （congestive heart failure）,高血壓（hypertension）,年齡（age）75 歲，糖尿病（diabetes mellitus）,既往卒中（pri

3、or stroke）或 TIA 的縮寫CHADS評分 2分是抗凝治療的強適應證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應用阿司匹林。需要注意的是，高齡（ 75歲）患者抗凝出血并發癥較年輕者增加1倍，因此需要充分權衡獲益/風險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應注意抗凝導致的出血并發癥。2010ESC房顫血栓危險度評分 -CHA2DS2VAsc分:危險因素評分心力衰竭/LVEF<40% (C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾病（V）1年齡6574歲（A）1女性（Sc）1總分9該評分系統將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因素兩類。

4、年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高危患者。CHA2DS2VAS即分與CHADS2評分相比主要有以下幾個特點：1 .評分內容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡75歲、血栓病史作為主要危險因素，計為2分。2 .針對年齡區別對待：年齡 6574歲計1分，75歲以上計2分，評價個體化。3 .抗凝適應癥更廣泛，要求更嚴格。雖然與CHADS2評分相比，評分內容增加，但是應用與CHADS2評分沒有太大區別。4 . 2種評分均有道理，CHADS2評分是著重選擇高危患者抗凝。歐洲評分強調90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫生樹立這一意識。5 .對于一

5、般醫生而言，還應該推薦CHADS2評分而一些專科醫生可以進一步了解 CHA2DS2VASC評分。評分=2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（I類適應證，證據水平 A）;評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（I ,A）;評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（I ,A）。HAS-BLED評分-出血風險評估新標準在對房顫患者進行抗凝的同時應當評估其出血的風險，以前的指南中僅僅對出血風險 做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫生更好的掌握出血風險，稱為 HAS-BLEEW分。HAS-BLEDW表：字母代號臨床疾病評分

6、H (Hypertension )高血壓1A ( Abnormal renal and liver Function )肝腎功能不全各1分S (Stroke)卒中1B (Bleeding)出血1L (Labile INRs)異常INR值1E (Elderly)年齡65歲1D ( Drugs or alcohol)藥物或飲酒各1分積分3分時提示出血“高危”，出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹 慎，并在開始抗栓治療之后，加強復查。2003年美國心臟協會/美國心臟病學會華法林治療臨床應用指南概要一些設計嚴格的臨床試驗已確定了口服抗凝藥的臨床效果，口服抗凝 藥對于靜脈血栓栓塞的一級和二

7、級預防是有效的，對于預防換瓣術后及房顫患者的全身血栓栓塞，有外周 動脈疾病或者其它高危因素的患者預防AMI、腦卒中、再梗死及 AMI死亡也同樣有效。對于具有二尖瓣 狹 窄的高危患者預防全身血栓栓塞，以及考慮存在隱性血栓栓塞或者與卵圓孔相關的全身血栓栓塞可能時，雖然口服抗凝治療的有效性尚未被隨機試驗所證實，但也是口服抗凝治療的適應癥。 1靜脈血栓栓塞的預防 在雕部和婦產科大手術之后給以足量口服抗凝劑使國際正常化指數（INR）維持在2.03. 0,對于預防靜脈血栓形成是有效的，在這種抗凝強度情況下，出現臨床大出血的風險適中。病情嚴重而實施留置導管治療的患者，使用很低劑量的華法林( 1mg/天)，即

8、可以預防鎖骨 下靜脈血栓形成；相比之下，4個隨機試驗證明對于接受矯形外科手術的患者，使用這種 劑量的華法林并不能預防術后靜脈血栓形成。總之，華法林預防靜脈血栓栓塞的INR目標值應該在2.03.0之間。 2深靜脈血栓和肺栓塞的治療 口服抗凝藥治療的最佳時期是由出血的危險性和再發靜脈血栓栓塞的危險性所決定的。口服抗凝治療的過程中大出血的年發生率大約3%,年死亡率為0.6%。另一方面，再發靜脈血栓栓塞的致死率大約 57%,而肺栓塞的死亡率可能更高。靜脈血栓栓塞的年再發率為12%,再發死亡風險與抗凝出血死亡風險相當。抗凝治療終止后血栓是否再發主要取決于血栓是特發性的還是繼發于可逆性因素，如果血栓原因不

9、明或者與持續存在的某種危險因素有關時， 則抗凝治療的時間應該延長。文獻報道，對于近中央靜脈特發血栓的患者，抗凝治療3個月后停藥，血栓再發的危險性在1027%之間。延長抗凝治療時間超過6個月，可以將停藥后當年再發血栓的危險性下降到7%。口服抗凝治療應最少堅持3個月，中等強度的抗凝(INR 2.03.0)和更高強度的抗凝(I NR 3.04.5)同樣有效，但前者出血發生率較低。 上述建議是以隨機試驗結果為依據的，其證 明口服抗凝治療能有效的預防再發靜脈血栓(危險性下降了 90%以上)，治療6個月比6周更有效，治療2年比治療3個月更有效。3缺血性冠脈事件的初級預防The Thrombosis Pre

10、vention Trial(TPT)試 驗評估了 華法林(INR 1.3 1.8)、阿 司匹林 (75mg/d )、兩者聯合用藥和不用藥情況下，對于具有初發心月JL梗死危險的5499例4569歲患者的預防效果。初級觀察終點是急性心肌缺血，包括冠脈缺血性死亡和非致死性心肌梗死。雖然抗凝強度不大，平均華法林劑量是4.1mg/d。冠脈事件的年發生率在安慰劑組是1.4 % ,但是華法林和阿司匹林聯合應用使相對危險度(RR減少了 34% (P= 0.006)。而單獨 應 用華法林或阿司匹林， 均沒有使心肌缺血事件明顯減少，二者的效果是相似的 (華法林和阿司匹林使 RR分別下降了 22%和23%);聯合治

11、療雖然有效，但出血性卒中事件增 加了。這些 結果表明在初級預防時，低強度抗凝(INR 1.31.8)對急性缺血事件(尤其是對致死性事件)的預防是有效的，而且低強度華法林與阿司匹林聯合用藥比任何單獨一種 治療更有效，但聯合用藥出血的發生率也有輕微增加。盡管華法林有效，對高危患者的初級預防，并不推薦使用低抗凝強度的華法林治療，而是使用阿司匹林，因為華法林需要INR監測，并且有潛在出血的危險。在TPT試驗中，低強度華法林聯合阿司匹林治療有效，與之相反，CARS SPAFH、Po stCABG三項試驗證明聯合治療是無效的；在TPT試驗中華法林的劑量調節在 0.512.5mg /d (INR 1.31.

12、8),而在CARS SPAfFI試驗中華法林被給予 固定的劑量。在一、 二級預防中，不同試驗中使用比較低抗凝強度的華法林治療，造成其 效果不同的原因尚不清楚。4急性心肌梗死(AMI) 支持AMI患者使用口服抗凝治療的最早證據要追溯到20世紀6070年代，發現中等抗凝強度 的華法林(INR 1.52.5)對預防卒中和肺栓塞有效。在3個有關口服抗凝劑對 AMIb頰哂？效的隨機t驗中，2個結果顯示明顯減少卒中事件，但對病死率影響不大，而第 3個 試驗結果顯示可以減少病死率。3個實驗的結果均顯示臨床診斷的肺栓塞發病率是減低的。對于AMI患者長期口服抗凝治療的效果，在匯總了 19641980年發表的7個

13、臨床隨機試驗進行的Meta分析 后得到確定，證實口服抗凝藥治療16年，其死亡率和非致死性再梗死兩項聯合終點發生率下降了20%。 隨后，在歐洲的幾項研究中評估了高INR的治療效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y (SPRS試驗研究結果顯示，被隨機分配到連續接受抗凝治 療組的患者比停止抗凝治療組的患者再梗死發生率及卒中事件發生率均明顯降低。在theWarfarin Re-Infartion Study (WARIS)研究中，Smith等報告了再梗死率，卒中率和病死率聯 合減少了 50%。同樣， 在 th e Antocoagulants in the Sec

14、ondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (A SPECT試驗中，MI患者再梗死率減少了 50%以上，而且卒中也減少了 40%, 上述研究均使 用高抗凝強度的華法林方案(SPRS式驗中，INR 2.74.5;WARIS和ASPECT式驗，INR 2.84.8),每項試驗出血的發生率均增加。最近，幾項試驗都評價了單獨應用抗凝治療和聯合阿司匹林抗凝治療的強度。ASPECTI的研究對象是993例急性冠脈綜合癥患者，比較單獨應用華法林(INR 3.04.0),單獨應用 阿司匹林80mg/d ,以及聯合應用阿 司匹林80mg/d和華法林(INR

15、 2.02.5)的抗凝效果，后來由于死亡，MI和卒中的聯合終點在單獨應用阿司匹林組高達9.0%,單獨應用華法林組5.0%,聯合用藥組也高達 5.0%而終止了試驗。在阿司匹林 80mg/d和華法林(INR 2.02.5)聯合應用組少量出血的發生率 增力口了。在 the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis (APRICOT!)研究中，選擇 ST段抬高的心肌 梗死經溶栓治 療后冠脈血流為 TIMI 3級的 308例患者，比較單用阿司匹林(首劑160mg,維持80mg/d )和同 劑量阿司匹

16、林聯合華法林治療(INR 2.03.0)的效果，進行冠脈造影評價3個月后再閉塞率。單用阿司匹林組再閉塞率為30%,而阿司匹林和華法林聯合組僅18% ( RR=0.60,95%C I為0.390.93),其只是增加了小量出血發生率。WARTISH試驗的研究又象是小于75歲的3630例AMI患者，出院時被隨機分組，以后隨訪兩年比較單用華法林、單用阿司匹林和二者聯合應用情況下，各種原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的聯合終點的初次發生率。 單用阿司匹林(160mg/d)聯合終點的發生率為 20%,單用華法林組16 .7% (平均INR 2.8), 聯合用藥組僅15% (平均INR

17、2.2,阿司匹林75mg/d),聯合用藥組相對單用阿司匹林組聯 合終點的讓步比(OR)為0.71 (95%CI為0.580.86, P =0.0005);單用華法林組相對于 單用阿司匹林組，聯合終點的讓步比為0.81 (95%CI為0.670.98, P=0.028);聯合用藥相對于單用華法林組，聯合終點的讓步比為0. 88 ( 95% CI為0.721.07, P= 0.20),聯合用藥優于單用阿司匹林，差異具有顯著性意義(P= 0.0005),但聯合用藥與單用華法林組之間不具有顯著性差異，大出血的年發生率在阿司匹林組為0.15%,華法林組為0.58%,聯合用藥組為0.52%。CARS CH

18、AMP這兩項研究比較了單獨應用阿司匹林和聯合應用低抗凝強度華法林(INR<2.0 )的抗凝效果。CARS選才i 8803例AMI患者，結果證明低固定劑 量的華法林(13mg/d)聯合阿司匹林80mg/d治療，對MI患者的長期治療并不比單用阿 司匹林160mg/d有效。平均隨訪14個月后，死亡、再梗死及卒中的聯合終點發生率在阿 司匹林組為8.6%,聯合用藥組(華法林3m g/d )為8.4%,而聯合用藥組(華法林 3mg/d )的大出血發生率增加。CHAMP是一項開放 試驗，研究了 5059例AMI患者，評價單獨應用阿司匹林162mg/d以及聯合應用華法林(INR 1.52.5)和阿司匹林

19、(81mg/d )治療的 有效性和安全性，總死亡率(單用阿司匹林組和聯合用藥組分別為17.3%和17.3%),非致命性心肌梗死率(分別為13.1%和13.3%)和非致命性卒中(分別為 4. 7%和4.2%)均沒有顯著性差異。聯合用藥組沒有增加治療效果，而 大出血的發生增加。匯總1960年1999年間發表的31項口服抗凝治療隨機13t驗結果，進行 Meta分析(見表1),這些試驗對冠狀 動脈疾病患者治療R 3個月，并按口服抗凝強度及阿司匹林治療劑量進行了抗凝強度分層。高強度(INR 2.84.8)和中強度(INR 2.03.0)口服抗凝治療減少 MI和卒中事件，但出血危 險性增加了 6.97.7

20、倍。低強度抗凝(INR<2.0)聯合阿司 匹林并不優于阿司匹林單獨治療， 但中強度和高強度口服抗凝聯合阿司匹林治療似乎比單用阿司匹林前景樂觀，但中度增加了出血的危險性。有文獻報道因為停止肝素和LMWH治療后，缺血事件出現反跳。幾項試驗評價了口服抗凝藥預防再梗死的作用。在一項102例患者的試驗中，6個月后的缺血事件的發生率下降了65%(P<0.05)。在 In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes (AT ACS 試驗中，214例患者治療2周后(INR 2.02.5),死亡、心梗及再發缺血事件的聯合發生率從27.

21、5%下降到10.5% (P= 0.004),但只是在肝素治療的早期受益。對于急性心肌缺血患者的長期治療，從這些臨床試驗可以得出如下結論：高強度(INR 3 .04.0) 口服抗凝治療比阿司匹林更有效，但出血的危險性增加；阿司匹林和中等強度(INR 2.03.0) 口服抗凝治療聯合應用比單獨應用阿司匹林更有效，但出血的發生率也增加；阿司匹林和中等強度(INR2.03.0) 口服抗凝藥聯合應用和高強度華法林治療一樣有效，但出血的危險性相似；近期進行的試驗并未確定中等強度(INR 2.03.0)華 法林治療的效果。由于缺乏直接證據，并不能斷定中等強度華法林在預防死亡及再梗死方面優于阿司匹林；也沒有證

22、據證明阿司匹林與低強度抗凝(INR<2.0)聯合治療比單獨應用阿司匹林更有效，況且，聯合治療出血的 危險性更高。AMI的長期治療有以下幾種方法：單獨應用阿司匹林，阿司匹林和中等強度(INR 2.03.0 )華法林聯合治療，阿司匹林和高強度( INR 3.04.0)的華法林治療。后兩 種方法較單 獨應用阿司匹林更有效，但是出血的危險性增加，而且實施比較麻煩。此外由 于難以做到密 切監測INR值，高強度的抗凝治療有引起大出血的潛在危險。急性心肌缺血 患者需要長期抗血栓治療的另外一種替代辦法是聯合應用阿司匹林和曝氯毗咤治療。5心臟瓣膜修補術口服抗凝治療有效的最有力的證據來自下面一項研究，該研究

23、選擇接受心臟瓣膜修補術的患者，隨機分配到下列兩組：一組接受抗凝強度不等的華法林治療，另一組接受包括阿司匹林在內的2種血小板拮抗劑中的任意一種治療6個月。結果顯示接受華法林治療組血栓栓塞的發生率明顯低于接受血小板拮抗劑治療組(RR減少6079%)，但華法林治療組出血的發生率很高。有三項研究報告了抗凝治療的最小有效強度。有關生物瓣膜修補術患者的一項試驗證明中等劑量的華法林(INR 2.02.25)和較大劑量(INR 2.54.0)具有同樣有效的抗凝 活性，但前者出血發生率較低。另一項有關機械瓣膜置換的患者的研究顯示：超高強度抗凝(INR 7.410.8)和較低強度抗凝 3VNR 1.93.6)的治

24、療效果差別不大，但超高強度抗凝更容易發生出血事件。還有一項有關機械瓣膜置換的患者(已經接受阿司匹林和潘生丁治療) 的研究顯示：高強度抗凝(INR 3.04.5)和低強度抗凝(INR 2.03 .0)的治療效果差別不 大，但高強度抗凝更容易發生出血事件。最近一項隨機化試驗表明：華法林(INR 3.04.5)聯合阿司匹林(100mg/d )比單獨應用華法林效果更好，小劑量的阿司匹林和高抗凝強度的 華法林聯合應用可減少病死率及卒中事件，但同時也增加了次要部位的出血的發生率，而主要部位出血包括顱內出血的發生率并沒有達到統計學意義。ESC出版的指南強調，與血栓栓塞的危險性成比例的抗凝強度和瓣膜類型相關。

25、第一代瓣膜，推薦INR在3.04.5之間，二尖瓣的第二代瓣膜推薦INR在3.03.5之間，而主動脈瓣膜只需要INR在2.53.0之間即可。2001年美國胸科醫師學會 (ACCP)指南推薦大多數機械瓣膜患者INR在2.53.5之間，生物瓣膜和主動脈瓣機械瓣膜INR在2.03.0之間。美國心臟協會/美國心臟病學會 ACC/AHA聯合出版了相似指南。相反，歐洲人推薦INR治療范圍的高限是 4.85.0。6心房顫動 五個設計相似的試驗(美國的SPAF試驗、BAATAF試驗和SPINAF試驗，丹麥的AFASAK試驗，加 拿大的CAFA試驗)闡述了非瓣膜性(非風濕性)心房纖顫患者抗凝治療時，對缺 血腦卒中

26、發生的一級預防作用。五個試驗的結果是相似的：給予華法林治療的患者缺血性 腦卒中發生危險性下降了80%。華法林組和對照組大出血和顱內出血的發生率幾乎沒有差別，但華法林組的少量出血發生率每年約3%,比對照組要高。在 AFASAK和SPAF試驗中，患者隨機接受阿司匹林治療。兩項研究分析的結果是阿司匹林獲益較小，在AFASAK試驗中，給予75mg/d的阿司匹林并不能明顯減少血栓栓塞的發生，在SPAF試驗中，年輕患者服用325mg/d的阿司匹林可 以使卒中危險性下降 44%。一項在歐洲進行的二級預防試驗，(TheEuropean Atrial Fibrillation Trial; EAFT 試驗)在近3個月有非致殘性卒中及一過性腦缺血發作的房顫患者中，比較抗凝藥、阿司匹林和安慰劑的效果。與安慰劑相比，使用華法林治 療的患者卒中事件減少了68%,而阿司匹林組 降低了 16%,抗凝劑治療組無一例發生顱內出血。SPAF I試驗在房顫患者中比較了使用華法林和阿司匹林治療的有效性和安全性，預防缺血性卒中華法林比阿司匹林更有效，但是華法林發生顱內出血的發生率較高，特別