1、1外科學(xué)痔瘡 2痔的概念： 痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán) 痔的最新概念：認(rèn)為肛管上部正常肛墊的病理性肥大即謂痔痔的最新概念：認(rèn)為肛管上部正常肛墊的病理性肥大即謂痔 素問(wèn)素問(wèn)生氣通天論生氣通天論：“筋脈橫解，腸筋脈橫解，腸澼澼為痔為痔”3肛管的解剖：正常肛管的長(zhǎng)度為34cm4 齒狀線以上（直腸）齒狀線以上（直腸）齒狀線以下（肛管）齒狀線以下（肛管）臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用來(lái)源來(lái)源內(nèi)胚層內(nèi)胚層外胚層外胚層直腸肛管分界直腸肛管分界覆蓋上皮覆蓋上皮單層柱狀上皮單層柱狀上皮復(fù)層扁平上皮復(fù)層扁平上皮粘膜皮膚分界

2、粘膜皮膚分界動(dòng)脈來(lái)源動(dòng)脈來(lái)源直腸上、下動(dòng)脈直腸上、下動(dòng)脈肛門(mén)動(dòng)脈肛門(mén)動(dòng)脈與痔的好發(fā)部位有與痔的好發(fā)部位有關(guān)關(guān)靜脈回流靜脈回流腸系膜下動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈（屬門(mén)靜脈系）（屬門(mén)靜脈系）陰部?jī)?nèi)靜脈陰部?jī)?nèi)靜脈（屬下腔靜）（屬下腔靜）與直腸癌轉(zhuǎn)移至肝與直腸癌轉(zhuǎn)移至肝有關(guān)有關(guān)淋巴回流淋巴回流入腰淋巴結(jié)入腰淋巴結(jié)入腹股溝淋巴結(jié)入腹股溝淋巴結(jié)與直腸癌轉(zhuǎn)移至腹與直腸癌轉(zhuǎn)移至腹股溝、肛管癌股溝、肛管癌轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)有關(guān)有關(guān)神經(jīng)支配神經(jīng)支配自主神經(jīng)（無(wú)疼痛感）自主神經(jīng)（無(wú)疼痛感） 脊神經(jīng)（疼痛敏感）脊神經(jīng)（疼痛敏感）齒狀線上為無(wú)痛齒狀線上為無(wú)痛區(qū)。區(qū)。齒線下為有痛區(qū)齒線下為有痛區(qū)。肛管的解剖特點(diǎn)：根據(jù)齒狀線上

3、下的解剖5一、病因：解剖因素解剖因素直立體位，受地心引力作用直立體位，受地心引力作用位于腹腔最下部位于腹腔最下部直腸靜脈缺少靜脈瓣直腸靜脈缺少靜脈瓣血管穿越肛周豐富的肌肉群血管穿越肛周豐富的肌肉群大便時(shí)腹壓增高造成壓力增大大便時(shí)腹壓增高造成壓力增大直腸黏膜下層組織疏松，血管壁阻力弱直腸黏膜下層組織疏松，血管壁阻力弱竇狀靜脈發(fā)生調(diào)節(jié)障礙竇狀靜脈發(fā)生調(diào)節(jié)障礙 這些因素的共同作用使局部血流回流差，造成血管擴(kuò)張瘀血形成痔這些因素的共同作用使局部血流回流差，造成血管擴(kuò)張瘀血形成痔6不良體位，過(guò)度勞累：久坐，久站，久蹲，久行不良體位，過(guò)度勞累：久坐，久站，久蹲，久行不良飲食習(xí)慣：過(guò)食肥甘厚味，辛辣刺激不良

4、飲食習(xí)慣：過(guò)食肥甘厚味，辛辣刺激不良的排便習(xí)慣：蹲廁過(guò)頻，時(shí)間過(guò)久不良的排便習(xí)慣：蹲廁過(guò)頻，時(shí)間過(guò)久大便異常：久瀉久痢，長(zhǎng)期便秘大便異常：久瀉久痢，長(zhǎng)期便秘持續(xù)腹壓增高持續(xù)腹壓增高 ：妊娠，前列腺肥大等：妊娠，前列腺肥大等其他因素：高血壓，肝硬化，動(dòng)脈硬化，肛門(mén)直腸炎癥，遺傳因素等其他因素：高血壓，肝硬化，動(dòng)脈硬化，肛門(mén)直腸炎癥，遺傳因素等7二、發(fā)二、發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理靜脈曲張學(xué)說(shuō)血管增生學(xué)說(shuō)炎變學(xué)說(shuō)括約肌功能下降學(xué)說(shuō)肛管內(nèi)壓增高學(xué)說(shuō)肛墊下移學(xué)說(shuō)8三、臨床分類： 根據(jù)齒狀線可將痔分為三種：根據(jù)齒狀線可將痔分為三種： 在齒狀線上為內(nèi)痔；在齒狀線上為內(nèi)痔； 在齒狀線下為外痔；在齒狀線下為外痔；

5、同一部位的齒狀線上下均發(fā)生同一部位的齒狀線上下均發(fā)生為混為混合痔。合痔。9四、臨床表現(xiàn) 一）、內(nèi)痔：位于齒線上方，表面覆蓋直腸粘膜，一）、內(nèi)痔：位于齒線上方，表面覆蓋直腸粘膜，常見(jiàn)于直腸下端的左側(cè)正中、右前及右后常見(jiàn)于直腸下端的左側(cè)正中、右前及右后3 3處（截石處（截石位位3 3、7 7、1111點(diǎn)）。點(diǎn)）。 主要表現(xiàn)為排便時(shí)主要表現(xiàn)為排便時(shí)無(wú)痛性出血無(wú)痛性出血和和痔塊脫出痔塊脫出。 10內(nèi)痔分期：內(nèi)痔分期： 期：排便時(shí)無(wú)痛性出血，痔塊不脫出肛門(mén)外。 期：便血加重，重者呈噴射狀，排便時(shí)痔塊脫出，自動(dòng)回納。 期：便血減少，痔塊脫出不能自行回納，手動(dòng)送回。 期：偶有便血，痔核脫出不能回納。嚴(yán)重時(shí)可

6、造成內(nèi)痔嵌頓。11 二）、外痔：發(fā)生于肛管齒線以下，是痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張、破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成二）、外痔：發(fā)生于肛管齒線以下，是痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張、破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成 表面被皮膚覆蓋，不易出血，其形狀大小不規(guī)則表面被皮膚覆蓋，不易出血，其形狀大小不規(guī)則 癥狀：肛門(mén)墜脹、疼痛、有異物感癥狀：肛門(mén)墜脹、疼痛、有異物感 分為：結(jié)締組織外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔分為：結(jié)締組織外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔121 1、炎性外痔：肛緣皮膚皺襞突起如水泡樣，腫脹疼痛明、炎性外痔：肛緣皮膚皺襞突起如水泡樣，腫脹疼痛明顯；顯；2 2、血栓性外痔：是肛門(mén)靜脈炎或靜脈血栓形

7、成。多因便、血栓性外痔：是肛門(mén)靜脈炎或靜脈血栓形成。多因便秘或排便時(shí)用力而致肛門(mén)靜脈叢破裂，血夜漏出血管秘或排便時(shí)用力而致肛門(mén)靜脈叢破裂，血夜漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。局部有腫脹、疼痛；外，形成血栓在皮下隆起。局部有腫脹、疼痛； 外痔分為四種外痔分為四種：13 3 3、結(jié)締組織外痔：因慢性炎癥的刺激，反復(fù)發(fā)炎、腫脹、結(jié)締組織外痔：因慢性炎癥的刺激，反復(fù)發(fā)炎、腫脹、致使肛門(mén)靜脈叢周圍結(jié)締組織增生，形成皮垂；致使肛門(mén)靜脈叢周圍結(jié)締組織增生，形成皮垂； 4 4、靜脈曲張性外痔：肛緣周圍皮下有曲張的靜脈淤血，、靜脈曲張性外痔：肛緣周圍皮下有曲張的靜脈淤血，呈圓形或不規(guī)則突起，下蹲增加腹壓、排便時(shí)

8、增大，恢復(fù)正常呈圓形或不規(guī)則突起，下蹲增加腹壓、排便時(shí)增大，恢復(fù)正常體位后又恢復(fù)原狀。體位后又恢復(fù)原狀。 14 三）、混合痔：同一部位的齒狀線上下均發(fā)生，臨床兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀。15內(nèi)痔嵌頓16五、共同表現(xiàn):(1)(1)便血：無(wú)痛性間斷性便后出鮮血是其特點(diǎn)，是內(nèi)痔和混合痔的早期癥狀。病人常在便池中滴入鮮便血：無(wú)痛性間斷性便后出鮮血是其特點(diǎn)，是內(nèi)痔和混合痔的早期癥狀。病人常在便池中滴入鮮血或便紙上發(fā)現(xiàn)染血。重者為噴射狀，可因排便時(shí)用力過(guò)猛擦破黏膜引起，便血可自行停止。便血或便紙上發(fā)現(xiàn)染血。重者為噴射狀，可因排便時(shí)用力過(guò)猛擦破黏膜引起，便血可自行停止。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物是出血的誘

9、因，如長(zhǎng)期出血可導(dǎo)致貧血。秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物是出血的誘因，如長(zhǎng)期出血可導(dǎo)致貧血。(2)(2)脫出：內(nèi)痔或混合痔發(fā)展到一定時(shí)期脫出：內(nèi)痔或混合痔發(fā)展到一定時(shí)期( (第二、三期第二、三期) )即可脫出肛門(mén)外，多先有便血而后脫出，待脫即可脫出肛門(mén)外，多先有便血而后脫出，待脫出體積增大時(shí)，逐漸與肌層分離，排便時(shí)被推出肛門(mén)外。輕者在大便時(shí)脫出出體積增大時(shí)，逐漸與肌層分離，排便時(shí)被推出肛門(mén)外。輕者在大便時(shí)脫出. .便后可自行回納便后可自行回納; ;重重者需用手方能回納，否則脫出的痔塊可被嵌頓。由于脫出的痔塊不斷地變大和脫出，肛管括約肌者需用手方能回納，否則脫出的痔塊可被嵌頓。由于脫出的痔塊不

10、斷地變大和脫出，肛管括約肌收縮力逐漸減遲，以至病人行走咳嗽等增加腹壓時(shí)就能脫出。收縮力逐漸減遲，以至病人行走咳嗽等增加腹壓時(shí)就能脫出。17(3)(3)疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無(wú)疼，少數(shù)有墜脹感。當(dāng)內(nèi)痔和混合痔黏膜受損感染時(shí)或血栓形成時(shí)即感疼痛，疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無(wú)疼，少數(shù)有墜脹感。當(dāng)內(nèi)痔和混合痔黏膜受損感染時(shí)或血栓形成時(shí)即感疼痛，疼痛常與大便不盡感同時(shí)存在。內(nèi)痔和混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，局部疼痛劇烈。疼痛常與大便不盡感同時(shí)存在。內(nèi)痔和混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，局部疼痛劇烈。排便、走、坐、咳嗽時(shí)均能引起疼痛。排便、走、坐、咳嗽時(shí)均能引起疼痛。(4)(4)瘙癢：內(nèi)痔晚期，痔塊脫

11、出及肛管括約肌松弛，常有黏液分泌物流出而刺激肛周皮膚，引起瘙癢瘙癢：內(nèi)痔晚期，痔塊脫出及肛管括約肌松弛，常有黏液分泌物流出而刺激肛周皮膚，引起瘙癢甚至皮膚濕疹，病人極為難受。甚至皮膚濕疹，病人極為難受。18六、鑒別診斷：肛裂肛裂肛乳頭肥大肛乳頭肥大肛乳頭瘤肛乳頭瘤脫肛脫肛直腸癌直腸癌肛瘺肛瘺直腸息肉直腸息肉肛周膿腫肛周膿腫19肛裂：疼痛時(shí)最主要的癥狀。1、疼痛特點(diǎn)有兩次高峰：在排便時(shí)和疼痛特點(diǎn)有兩次高峰：在排便時(shí)和排便后；排便后；2 2、便秘和大便帶血：帶鮮血或滴血；、便秘和大便帶血：帶鮮血或滴血；3 3、潰瘍裂隙：哨兵痔。、潰瘍裂隙：哨兵痔。20 二期肛裂二期肛裂:有輕度哨兵痔有輕度哨兵痔

12、三期肛裂三期肛裂: :有典型的肛裂三聯(lián)征有典型的肛裂三聯(lián)征 肛肛裂、肛乳頭肥大、哨兵痔。裂、肛乳頭肥大、哨兵痔。21肛乳頭肥大22肛乳頭瘤23肛周膿腫24肛瘺25七、治療：治七、治療：治 療療 原原 則則痔無(wú)癥狀不需治療，只有并發(fā)出血痔無(wú)癥狀不需治療，只有并發(fā)出血脫垂脫垂 血栓形成及嵌頓等才需治療血栓形成及嵌頓等才需治療內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀，而非根除術(shù)。解除痔的癥狀較消除痔體更有意義內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀，而非根除術(shù)。解除痔的癥狀較消除痔體更有意義應(yīng)以非手術(shù)療法為主，當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效或三期內(nèi)痔周圍的結(jié)締組織被破壞時(shí)才考慮手術(shù)應(yīng)以非手術(shù)療法為主，當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效或三

13、期內(nèi)痔周圍的結(jié)締組織被破壞時(shí)才考慮手術(shù)內(nèi)痔的治療，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，結(jié)合具體情況作出選擇內(nèi)痔的治療，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，結(jié)合具體情況作出選擇應(yīng)視痔的不同發(fā)病機(jī)理采用不同的治療方法應(yīng)視痔的不同發(fā)病機(jī)理采用不同的治療方法26外外 治治 法法適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓腫痛等適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓腫痛等熏洗法熏洗法 作用：活血止痛、收斂消腫作用：活血止痛、收斂消腫五倍子湯，苦參湯等五倍子湯，苦參湯等外敷法外敷法 作用：消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌作用：消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌 五倍子散，消痔散五倍子散，消痔散 ，馬應(yīng)龍痔瘡膏，消痔膏，馬應(yīng)龍痔瘡膏，消痔膏27塞藥法塞藥法 作用：消腫、止痛

14、、止血、鎮(zhèn)痛作用：消腫、止痛、止血、鎮(zhèn)痛 痔瘡栓痔瘡栓 ，消痔錠，玉紅栓，消痔錠，玉紅栓28注射療法注射療法 硬化萎縮硬化萎縮 壞死枯脫壞死枯脫 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 期內(nèi)痔，內(nèi)痔兼有貧血者，混合痔的內(nèi)痔部分期內(nèi)痔，內(nèi)痔兼有貧血者，混合痔的內(nèi)痔部分 禁忌癥禁忌癥 外痔、內(nèi)痔伴有肛門(mén)周圍急慢性炎癥或腹瀉外痔、內(nèi)痔伴有肛門(mén)周圍急慢性炎癥或腹瀉 內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核或高血壓，肝內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核或高血壓，肝腎疾病及血液病患者腎疾病及血液病患者 因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦 29常用藥物常用藥物 5-10%5-10%石炭酸甘油、石炭酸甘油、5%5%魚(yú)肝油酸鈉、魚(yú)肝油酸鈉、4-

15、6%4-6%明礬液、消痔靈、枯痔液、明礬液、消痔靈、枯痔液、新六號(hào)枯痔注射液新六號(hào)枯痔注射液操作方法及注意事項(xiàng)操作方法及注意事項(xiàng) 硬化萎縮注射法硬化萎縮注射法 消痔靈注射法消痔靈注射法 壞死枯脫注射法壞死枯脫注射法30 結(jié)結(jié) 扎扎 療療 法法 “8 8 ”字貫穿結(jié)扎法字貫穿結(jié)扎法 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 期內(nèi)痔，適用于纖維型內(nèi)痔期內(nèi)痔，適用于纖維型內(nèi)痔禁忌癥禁忌癥 肛門(mén)周圍有急性膿腫或濕瘡者肛門(mén)周圍有急性膿腫或濕瘡者 內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉患者內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉患者 因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔 內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核，高血壓，肝臟內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核，高血壓，肝臟腎臟疾患或血液病患者腎臟疾患或血液病

16、患者 臨產(chǎn)期孕婦臨產(chǎn)期孕婦31膠 圈 套 扎 法 本法是通過(guò)器械將小乳膠圈套扎在痔核基底部，利用膠圈較強(qiáng)的彈性阻止血循環(huán)，致使痔核本法是通過(guò)器械將小乳膠圈套扎在痔核基底部，利用膠圈較強(qiáng)的彈性阻止血循環(huán)，致使痔核缺血缺血壞死壞死脫落，進(jìn)而治愈內(nèi)痔脫落，進(jìn)而治愈內(nèi)痔適應(yīng)癥適應(yīng)癥 期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分禁忌癥禁忌癥肛門(mén)周圍有急性膿腫或濕瘡者肛門(mén)周圍有急性膿腫或濕瘡者內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉患者內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉患者因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核，高血壓，肝臟內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核，高血壓，肝臟腎臟疾患或血液病的患者腎臟疾患或血液病的患者臨產(chǎn)期孕婦臨產(chǎn)期孕婦32手術(shù)后常見(jiàn)反應(yīng)及處理疼痛疼痛封閉封閉止痛藥物應(yīng)用止痛藥物應(yīng)用 口服口服 注射注射小便困難小便困難消除患者精神緊張消除患者精神緊張車前子水煎代茶車前子水煎代茶下腹部熱敷或針灸三陰交下腹部熱敷或針灸三陰交關(guān)元、中極等穴，長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉關(guān)元、中極等穴，長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉放松聽(tīng)水聲誘導(dǎo)排尿放松聽(tīng)水聲誘導(dǎo)排尿 導(dǎo)尿?qū)?33出血出血凡士林紗條壓迫、桃花散外敷凡士林紗條壓迫、桃花散外敷縫合包扎止血縫合包扎止血出血過(guò)多，給予補(bǔ)液、輸血、抗休克出血過(guò)多，給予補(bǔ)液