1、- 精品 word 文檔值得下載值得擁有 -工作總結格式及要求表2014年工作（一）質量管理工作1、質控考評工作篩選考評項目，制訂考評標準按照績效管理辦法要求，制定了相應的考評辦法與實施細則，同時篩選出較為合理的考評項目，經過充分討論、調研制訂了切合實際合理的考評標準（尤其是醫技科室，根據本科室工作特點，分別制訂考評標準） ，再通過反復審核最終確定考評項目與標準?？荚u辦法對全院所有科室劃分為臨床、醫技、行政后勤三大系統，分別進行質量考評，每月將考評結果統一匯總、評分，并將科室的考評結果提交經管科、個人考評結果提交提交財務科給予獎懲兌現。4、質量督查工作2014 年 4 月 3 日 -4 日，質

2、量管理科邀請了主管領導張玉碧院長助理和郝東寧院長助理，各科質控員參加，對全院的臨床醫技科室的質量管理工作進主 要 行了較為細致的檢查，并將結果反饋全院。通過此次的質控工作督查，使部量 化 分質控員真正懂得了質控工作的內涵，從而對自己今后的科室質控工作有了指 標 進一步的認識和提高。和重（二）醫療安全（不良）事件報告工作點工1、概況作 任 截止 2014 年 12 月 20 日，綏德院區質量管理科共收到職能部門上報不良務 完 事件 163 例，其中級 2 例，級 63 例， 98 級例，獎勵共計 58400 元，與成 情 2013 年相比，報告例數下降了 90 例，下降率為 35.6%。圓滿完成

3、了任務書下況達的 115 例指標。2 、不良事件討論及督查每月不定期下科室就本月上報不良事件進行后期追蹤督查，確保不良事件上報后科室能夠積極進行原因分析與積極整改，以降低同類事件的再次發生率。每季度組織一次不良事件聯席會議（本年度均在職能部門聯席會上完成），針對本季度不良事件報告情況（爭議）進行了討論。為了防止不良事件的瞞報、漏報，要求各部門加強督查工作。3 、不良事件信息反饋質量管理科每月將全院上報的不良事件進行統計、匯總與分析，于科主任例會進行通報后，擇期于0A系統以簡訊形式發布，反饋全院。（三）臨床路徑管理1 、截止 12 月 23 日，新修訂的臨床路徑文本在相關臨床科室的配合下，信息科

4、已完成了系統錄入工作。 至此，綏德院區有 14 個科室、 45 個病種開始運行。2、質量管理科每月將本月全院開展的臨床路徑例數進行統計、匯總，并將變異原因、退出原因、存在問題、改進建議以及獎罰情況，在科主任例會- 精品 word 文檔值得下載值得擁有 - 精品 word 文檔值得下載值得擁有 -進行統一反饋。3、全年臨床路徑執行情況： 2014 年 1-12 月份，臨床路徑共計 10 個科室執行臨床路徑 16 個病種，其中診斷 532 例，入組 476 例、入組率 91.22%，正常完成 372 例、完成率 74.01%，變異退出 35 例、變異退出率 7.86%，共計獎勵金額 49800 元

5、。 2013 年全年入組例數為 74 例，完成例數為 69 例，獎勵金額 7150 元。（四）十項直報工作1 、概述根據醫院醫療質量與安全管理十項直報指標的相關規定，質量管理科每月將十項直報指標（病歷質量、醫療糾紛、處方點評、不良事件報告、臨床路徑、滿意度調查、醫院投訴、門診病歷質量、人均住院費用、衛材占比）考核結果收集、整理、匯總，并提交經管科與財務科兌現獎懲。2、全年獎罰情況綏德院區 1-12 月份科室獎罰共計176 項次，其中獎勵 104 項次、獎勵金額 54796 元，處罰 72 項次、處罰金額 100882 元；個人獎罰共計 219 人次，其中獎勵 68 人次、獎勵金額 11100

6、元，處罰 151 人次、處罰金額 23450 元。與前兩年對比業務收入本年度萬元年度萬元年度萬元工作量住院藥占比門診手術住院其他醫保合療衛材占比抗生素住院使用比例門診抗生素使用強度住院人均費用門診人均費用一類切口手術抗生素使用率- 精品 word 文檔值得下載值得擁有 - 精品 word 文檔值得下載值得擁有 -一、主要工作完成情況（一）質量管理工作（二）醫療安全（不良）事件報告工作（三）臨床路徑管理（四）十項直報工作（五）等級醫院評審評價工作1、制定計劃年初制訂了榆林市第一醫院關于印發全面推進等級醫院評審評價工作計劃，明確了 2014 年等級醫院評審評價工作要點。2、組織培訓拓展知識1 月

7、14 日至 18 日組織院內評審員（內審員）培訓學習，歷時主要內容是追蹤方法學和PDCA循環理論等質量管理工具的應用。5 天。3、6 月份12 日，參加了醫院組織的全院職工對品管圈和PDCA的學習培訓。4、內審組培訓，啟動自評工作為了迎接新一輪的醫院評審工作， 根據醫院統一安排， 于 12 月 9 日按照年初簽 -23 日，全院中層以上管理人員及全體從財會人員分別進行了不同階段訂任務書 培訓工作，質控辦參加了醫院內審組和職能部門的學習培訓，集中學習了評審標準（對部分標準進行了解讀） ，參加了“ 2015 年工作計劃”和內容形成簡 “績效管理方案”的討論。根據自評工作任務分工，參加了管理組的自評

8、追蹤線路設計。要總結材料5、發放文件階段總結（1）創優文件創優 1 號文件關于開展醫院內部評審員培訓的通知 ，組織內審員培訓學習。創優 2 號文件關于開展創建區域優質醫院自查自評的通知 ，組織開展科室自查和醫院督查工作。（2）督查工作1 月 20 日至 21 日，等級醫院評審評價領導小組組織醫院內審員對醫院各科室“創優”工作進行了督查，內容包括：科室評審評價組織建設，科室自查自評工作開展情況、資料管理和記錄等方面。（3）召開會議3 月份召開完善本底資料多部門討論會議。（4）完善本底資料由醫務科、護理部、質控辦、感控科等多部門組織開展全院本底資料的統一規范化制定，由等級醫院評審評價領導小組審核通

9、過，完成印制，于 7 月份發放全院統一使用。（六）其它（主要是醫院的指令性工作）1、“安全月”活動工作根據醫院 2014 年 42 號文件關于印發“醫療安全月”活動實施的- 精品 word 文檔值得下載值得擁有 - 精品 word 文檔值得下載值得擁有 -通知安排，于 3 月、 4 月期間，積極配合醫務科順利完成了“安全月”活動的實施、督查整改、總結反饋等一系列相關工作。2、行政后勤職能部門聯席會議根據醫院安排， 4 月 18 日，由質量管理科召集，召開了第四期行政后勤職能部門聯席會議，會上通報了第一季度行政后勤科室工作質量考核執行情況，并對修訂后的考評標準進行了討論；另外，對第一季度安全（不

10、良）事件報告情況和督查結果進行反饋，要求相關部門加強對整改落實的督查工作。3、“八項規定”與行風建設督查工作為貫徹落實“八項規定”服務態度與行風建設工作，醫院由紀檢委組織，共分 5 個小組，于 2014 年 5 月 12 日-17 日對全院所有科室進行了督導檢查，質量管理科參與了該次 3 個小組的檢查工作，分別對全院的醫療質量安全與服務態度和行為規范進行了檢查， 并將檢查結果匯總，上報檢查工作小組。4、省衛計委督導工作2014 年 9 月 21 日，省衛計委醫療質量安全督導組來我院進行督導檢查，根據醫院安排，質量管理科陪同參與了醫療外科組的檢查工作，并根據專家組提出的意見進行匯總分析，形成書面

11、材料反饋全院。5、“三合理”檢查工作為了更好地控制醫療費用的增長，減輕患者的經濟負擔，確?；颊叩玫胶侠?、有效的治療。 2014 年 11 月-12 月，醫院進行了為期兩個月的“三合理”專項檢查活動，在此次活動中，質量管理科參與了所有臨床科室的“三合理”檢查工作，重點檢查了臨床路徑工作開展情況，通過此次檢查再次提出臨床路徑文本的不合理性，促進了臨床路徑文本審核工作。6、配合醫院相關部門工作2014 年 6 月 5-6 日，配合醫務科完成上半年臨床醫技科室人員 “三基”培訓考核工作。6 月 10 日，參加宣傳科組織的醫院宣傳工作會議，配合宣傳科進行醫院宣傳工作。配合完成基建辦等相關部門的招投標工作

12、。參與了醫院部分工程的裝修與驗收工作。7、截止 12 月 24 日，全年共行文 3 次，發布簡訊 15 期，單獨下科室督查 24 次，科室內部召開會議與學習培訓各 48 次。8、外出相關學習培訓先后四次外出參加學習培訓。9、全年全科人員無遲到早退現象。- 精品 word 文檔值得下載值得擁有 - 精品 word 文檔值得下載值得擁有 -存在的主要問題簡述下年度工作計劃（一）不良事件上報1、臨床科室的醫療、護理上報分別登記，不易查找；2、部分職能部門督查整改不到位；3、后期討論內容簡單，流于形式；4、個別事件沒有明顯的降低趨勢（如：針扎事件、管路事件）。（二）臨床路徑管理1 、路徑文本和系統設臵

13、欠合理；2 、由于醫師診斷名稱書寫不規范，導致系統統計診斷例數不準確；3 、入徑病例選擇不理想；4、部分科主任對臨床路徑管理工作重視不夠；5、部分醫師對臨床路徑工作認識不夠，系統操作不熟悉，主觀上不愿進入臨床路徑；6、部分個案管理員責任心不強，未按要求進行登記，月報統計時間欠準確或統計項目不全（如：無平均住院日和平均住院費用） ；7、入組率過高：可能是由于醫師診斷名稱書寫不規范，導致系統統計診斷例數不準確；8、入組病例選擇不理想。（一）質量管理工作1、根據 2015 年的績效管理方案，新修訂的質控考評指標是否合適或運行中存在問題等，有待于進一步發現并不斷改進。2、按時組織質控考評工作，并及時提交考評結果，兌現獎懲。3、質量教育：分層級對醫務人員進行質量管理相關知識培訓。（二）醫療安全（不良）事件報告1、針對存在的問題，提出科學、合理的改進建議和措施，力爭取得相關部門和科室的配合，做到持續改進。2、加強醫療安全（不良）事件制度與相關知識的培訓，提高醫務人員的知曉率。（三）臨床路徑管理1、根據存在的問題，與相關部門和科室討論，提出較為合理、科學的改進意見，并督查落實情況。2、新修訂的臨床路徑文本