1、1u流行病學(xué)流行病學(xué)u咳嗽的生理意義咳嗽的生理意義u咳嗽的危害咳嗽的危害u咳嗽的分類咳嗽的分類u病因分類病因分類u普通感冒普通感冒u急性支氣管炎急性支氣管炎l病因分類病因分類l診斷方法診斷方法l疾病各論疾病各論2u流行病學(xué)流行病學(xué)u咳嗽的生理意義咳嗽的生理意義u咳嗽的危害咳嗽的危害u咳嗽的分類咳嗽的分類3u咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的臨床癥狀。咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的臨床癥狀。u每個(gè)人都有過(guò)咳嗽的體驗(yàn)。每個(gè)人都有過(guò)咳嗽的體驗(yàn)。u呼吸專科就診患者中，呼吸專科就診患者中，95%95%的患者因咳嗽來(lái)診。的患者因咳嗽來(lái)診。u普通內(nèi)科就診的患者中，普通內(nèi)科就診的患者中，50%50%具有咳嗽癥狀。具有咳嗽癥狀。u

2、幾乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影響到呼吸系的疾病也幾乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽，影響到呼吸系的疾病也有咳嗽。有咳嗽。u不明原因的慢性咳嗽能夠占到呼吸科門診量的不明原因的慢性咳嗽能夠占到呼吸科門診量的10103838u美國(guó)不吸煙人群中慢性咳嗽發(fā)病者達(dá)美國(guó)不吸煙人群中慢性咳嗽發(fā)病者達(dá)14%14%23%23%。4患者比例（）患者比例（）圖圖1 美國(guó)美國(guó)1998年年門診就醫(yī)門診就醫(yī)癥狀分布癥狀分布n=75,412,000u在美國(guó)僅在美國(guó)僅19981998年就有年就有210210萬(wàn)人因咳嗽而就醫(yī)！萬(wàn)人因咳嗽而就醫(yī)！u每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。u與咳嗽

3、相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用 每年每年 10 10億美元。億美元。5u咳嗽是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制咳嗽是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制u協(xié)助機(jī)體排出過(guò)多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸協(xié)助機(jī)體排出過(guò)多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢道通暢u咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素u咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識(shí)清醒和咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識(shí)清醒和/ /或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律6心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥300

4、mmHg300mmHg以上以上的胸內(nèi)壓的胸內(nèi)壓高達(dá)高達(dá)280m/s280m/s或或500500里里/ /小時(shí)小時(shí)（8585聲速）聲速）的氣流速率的氣流速率收縮壓達(dá)收縮壓達(dá)140mmHg140mmHg（胸（胸部正壓時(shí)為部正壓時(shí)為75mmHg75mmHg）能量可達(dá)能量可達(dá)1-1-2525焦耳焦耳劇烈咳嗽劇烈咳嗽798%57% 45% 45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁8咳嗽分急性和慢性兩類，二者不能截然區(qū)分：咳嗽分急性和慢性兩類，二者不能截然區(qū)分：u 急性：咳嗽持續(xù)急性：咳嗽持續(xù)33周周u 慢性：咳嗽至少持續(xù)慢性：咳嗽至少持續(xù)3-8

5、3-8周周9u病因分類病因分類u普通感冒普通感冒u急性支氣管炎急性支氣管炎10常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因少見(jiàn)原因少見(jiàn)原因哮喘哮喘充血性心衰充血性心衰急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎肺炎肺炎百日咳百日咳誤吸綜合癥誤吸綜合癥AECOPDAECOPD肺栓塞肺栓塞變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎1112u成人每年平均患成人每年平均患24次感冒次感冒u大部分兒童則每年可患大部分兒童則每年可患36次次u約約10左右反復(fù)呼吸道感染的患兒每年患病可達(dá)左右反復(fù)呼吸道感染的患兒每年患病可達(dá)8次以上次以上u感冒感冒90以上由各種病毒引起，其中主要為鼻病毒、冠以上由各種病毒引起，其中主要為鼻病毒、冠狀病毒，占狀病毒，占6013u非特異性，

6、個(gè)體差異很大非特異性，個(gè)體差異很大 u病情發(fā)展，可出現(xiàn)聲音嘶啞，咳嗽加重病情發(fā)展，可出現(xiàn)聲音嘶啞，咳嗽加重或少量粘液痰或少量粘液痰u癥狀較重者有全身不適，周身酸痛、頭癥狀較重者有全身不適，周身酸痛、頭痛、乏力、食欲減退等痛、乏力、食欲減退等 14 包括休息、供應(yīng)充足水分、減輕卡他癥狀等包括休息、供應(yīng)充足水分、減輕卡他癥狀等 抗病毒藥物抗病毒藥物 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 抗組胺藥物抗組胺藥物 擬腎上腺素藥擬腎上腺素藥 解熱鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥 抗生素抗生素15因?yàn)橹挥性诓《具M(jìn)入宿主細(xì)胞前應(yīng)用才有因?yàn)橹挥性诓《具M(jìn)入宿主細(xì)胞前應(yīng)用才有效，所以目前療效有限。效，所以目前療效有限。氫溴酸右美沙芬、可待因等，直接作用于

7、延髓氫溴酸右美沙芬、可待因等，直接作用于延髓咳嗽中樞，快速有效。咳嗽中樞，快速有效。降低鼻粘膜血管通透性，減少粘膜腺體分降低鼻粘膜血管通透性，減少粘膜腺體分泌，從而減輕噴嚏、流涕等癥。可導(dǎo)致嗜睡等不良反應(yīng)。泌，從而減輕噴嚏、流涕等癥。可導(dǎo)致嗜睡等不良反應(yīng)。16 收縮呼吸道血管，解除支氣管充血收縮呼吸道血管，解除支氣管充血 消除鼻塞、流涕、噴嚏等癥消除鼻塞、流涕、噴嚏等癥 因嚴(yán)重不良反應(yīng)被禁用因嚴(yán)重不良反應(yīng)被禁用 用于緩解發(fā)熱、頭痛、肌肉痛等癥用于緩解發(fā)熱、頭痛、肌肉痛等癥 常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道刺激、出汗過(guò)多虛常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道刺激、出汗過(guò)多虛 脫、血液系統(tǒng)損害等。脫、血液系統(tǒng)損害等。17 有

8、關(guān)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)：有關(guān)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)：抗生素不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸抗生素不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸也不能有效預(yù)防細(xì)菌并發(fā)癥也不能有效預(yù)防細(xì)菌并發(fā)癥 適應(yīng)證：適應(yīng)證：伴有慢性疾病的老年人，或嬰幼兒癥狀持伴有慢性疾病的老年人，或嬰幼兒癥狀持續(xù)不愈或咽炎扁桃體炎明顯，體溫和白細(xì)胞增高。續(xù)不愈或咽炎扁桃體炎明顯，體溫和白細(xì)胞增高。1819u大多由各種病毒感染引起大多由各種病毒感染引起u咳嗽是最常見(jiàn)的臨床癥狀咳嗽是最常見(jiàn)的臨床癥狀u8585的病人感染后的病人感染后2 2天開(kāi)始咳嗽天開(kāi)始咳嗽u(píng)大多數(shù)病人大多數(shù)病人2 2周內(nèi)停止咳嗽周內(nèi)停止咳嗽20對(duì)對(duì)6898的患者有效的患者有效 常用藥物有常用

9、藥物有 右美沙芬、氫化可待因等。右美沙芬、氫化可待因等。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰鼓勵(lì)患者咳嗽排痰 應(yīng)用祛痰藥物，如高張生理鹽水噴霧劑、應(yīng)用祛痰藥物，如高張生理鹽水噴霧劑、 特布他林等。特布他林等。 21 近年有應(yīng)用近年有應(yīng)用-激動(dòng)劑的研究報(bào)道，顯示病人激動(dòng)劑的研究報(bào)道，顯示病人1周周內(nèi)咳嗽程度減輕。內(nèi)咳嗽程度減輕。 u抗生素的有效性研究結(jié)果顯示無(wú)效或僅有少許療效抗生素的有效性研究結(jié)果顯示無(wú)效或僅有少許療效u抗生素可產(chǎn)生不良反應(yīng)抗生素可產(chǎn)生不良反應(yīng)u抗生素耐藥問(wèn)題日益受到關(guān)注抗生素耐藥問(wèn)題日益受到關(guān)注22u病因分類病因分類u診斷方法診斷方法u疾病各論疾病各論23-Irwin et al: Chest 1

10、998;114:133S; Irwin et al: ARRD 1990; 141:640; Irwin et al: ARRD 1981; 123:413; Pratter et al: Ann Int Med 1993; 119:97738%-87%38%-87%14%-43%14%-43%10%-40%10%-40%慢性支氣管炎慢性支氣管炎0-12%0-12%兩個(gè)以上原因并存者兩個(gè)以上原因并存者24%-72%24%-72%1歲以上的兒童以及所有年級(jí)的成年人歲以上的兒童以及所有年級(jí)的成年人, PNDs、哮喘和、哮喘和 GERD 是慢性咳嗽最常見(jiàn)的發(fā)病原因。是慢性咳嗽最常見(jiàn)的發(fā)病原因。24詳

11、細(xì)復(fù)習(xí)病史和體格檢查，注意咳嗽神經(jīng)反射解剖通路上的問(wèn)題, 特別是與慢性咳嗽常見(jiàn)原因有關(guān)的情況胸部X線檢查，對(duì)鑒別診斷和制定后續(xù)的檢查方案十分有幫助。服用ACE抑制劑或吸煙患者，胸片正常，則停藥或戒煙觀察4周。25根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查：u若一切正常首選肺功能支氣管激發(fā)試驗(yàn)u若提示PNDs，做鼻竇平片和過(guò)敏評(píng)價(jià)u病因仍未確定，做食管鋇餐和/或24小時(shí)食管pH測(cè)定u最后可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵入性心臟檢查。根據(jù)對(duì)因治療的反應(yīng)，確定病因。 因多種病因可混合存在，若某種特異治療有部分療效，就不能排除該診斷。26病史和體格檢查：病史和體格檢查：u 特異性診斷價(jià)值有

12、限。特異性診斷價(jià)值有限。u 可為進(jìn)一步診治提供有價(jià)值的線索，如：可為進(jìn)一步診治提供有價(jià)值的線索，如：27各種檢查方法的評(píng)價(jià)：各種檢查方法的評(píng)價(jià)：方法方法敏感性敏感性(%)特意性特意性(%)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值(%)胸部攝片胸部攝片10054763638100鼻竇平片鼻竇平片971007579578195100MIC10067716082100BaE4892427630636395食管食管24小時(shí)小時(shí)pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1006610089100100支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查10050925089100注：注：MICMIC乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)；乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)； BaEBaE食

13、管鋇餐造影食管鋇餐造影28 慢性咳嗽慢性咳嗽HXPEACEI停用停用ACEI咳嗽消退咳嗽消退仍有咳嗽仍有咳嗽 胸片檢查胸片檢查正常正常異常異常避免刺激因素避免刺激因素咳嗽消退咳嗽消退仍有咳嗽仍有咳嗽檢查有無(wú)最常見(jiàn)的三種原因單獨(dú)檢查有無(wú)最常見(jiàn)的三種原因單獨(dú)或合并存在：或合并存在：1.PNDS 2.哮喘哮喘 3.GERD痰細(xì)胞學(xué)檢查，痰細(xì)胞學(xué)檢查，HRCT掃描，掃描，BaE，支氣管鏡，心血管檢查支氣管鏡，心血管檢查根據(jù)相應(yīng)臨床狀況根據(jù)相應(yīng)臨床狀況相應(yīng)治療相應(yīng)治療咳嗽消退咳嗽消退仍有咳嗽仍有咳嗽異常與咳嗽無(wú)關(guān)異常與咳嗽無(wú)關(guān)后續(xù)后續(xù)29檢查有無(wú)最常見(jiàn)的三種原因單獨(dú)檢查有無(wú)最常見(jiàn)的三種原因單獨(dú)或合并存在

14、：或合并存在：1。PNDS 2.哮喘哮喘 3。GERD咳嗽消退咳嗽消退仍有咳嗽仍有咳嗽考慮感染后咳嗽考慮感染后咳嗽尋找非常見(jiàn)原因?qū)ふ曳浅Ｒ?jiàn)原因痰檢，痰檢，HRCT掃描，掃描，BaE，支氣管鏡，心血管檢查，支氣管鏡，心血管檢查咳嗽消退咳嗽消退仍有咳嗽仍有咳嗽重新評(píng)價(jià)治療是否充分而后重新評(píng)價(jià)治療是否充分而后考慮習(xí)慣性或心因性咳嗽考慮習(xí)慣性或心因性咳嗽注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 BaE：食管鋇餐攝影 。HRCT：高分辨率計(jì)算機(jī)斷層攝影 。HX：病史 。PE：體征。Chest 1998; 114:16830u慢性咳嗽的最終診斷，需依靠特異性治療使咳嗽消失確定。慢性咳嗽的最終診斷，需依靠特異

15、性治療使咳嗽消失確定。u有一種以上病因時(shí)應(yīng)注意增加相應(yīng)的特異性治療。有一種以上病因時(shí)應(yīng)注意增加相應(yīng)的特異性治療。u懷疑懷疑PNDS、哮喘、哮喘、GERD為慢性咳嗽病因，但支氣管激發(fā)為慢性咳嗽病因，但支氣管激發(fā)試驗(yàn)和食管試驗(yàn)和食管24小時(shí)小時(shí)PH監(jiān)測(cè)不可行時(shí)，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)治療，尤監(jiān)測(cè)不可行時(shí)，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)治療，尤其是對(duì)于非吸煙、未服用其是對(duì)于非吸煙、未服用ACEI、胸片正常患者。、胸片正常患者。PNDS和哮和哮喘患者通常于喘患者通常于1周內(nèi)，周內(nèi)，GERD于于1-3個(gè)月內(nèi)對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療出現(xiàn)反個(gè)月內(nèi)對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療出現(xiàn)反應(yīng)。應(yīng)。31a. 咳嗽可能有一種以上的誘因咳嗽可能有一種以上的誘因b. 部分有效的治療在加用

16、其他治療的同時(shí)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用部分有效的治療在加用其他治療的同時(shí)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用c. 哮喘患者吸入給藥可使咳嗽惡化哮喘患者吸入給藥可使咳嗽惡化d. H1受體拮抗劑療效不等，新型的非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物對(duì)非受體拮抗劑療效不等，新型的非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物對(duì)非組胺介導(dǎo)的組胺介導(dǎo)的PNDS性咳嗽治療無(wú)效性咳嗽治療無(wú)效e. GERD誘導(dǎo)性咳嗽藥物治療需誘導(dǎo)性咳嗽藥物治療需2-3個(gè)月方有癥狀改善，個(gè)月方有癥狀改善，5-6個(gè)個(gè)月咳嗽方能消失月咳嗽方能消失f. 對(duì)對(duì)GERD誘導(dǎo)性咳嗽，誘導(dǎo)性咳嗽，H2受體拮抗劑單獨(dú)治療常不能湊效受體拮抗劑單獨(dú)治療常不能湊效g. 大多藥物治療對(duì)大多藥物治療對(duì)GERD誘導(dǎo)性咳嗽無(wú)效時(shí)，可于監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)

17、性咳嗽無(wú)效時(shí)，可于監(jiān)測(cè)24小時(shí)小時(shí)食管內(nèi)食管內(nèi)PH下給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)治療下給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)治療3233u鼻后滴流綜合征（鼻后滴流綜合征（,PNDS,PNDS）是指）是指鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物流到咽后壁、會(huì)厭甚至鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物流到咽后壁、會(huì)厭甚至氣管內(nèi)，慢性刺激粘膜，患者感覺(jué)不適。氣管內(nèi)，慢性刺激粘膜，患者感覺(jué)不適。u鼻腔或鼻竇的分泌物滴流入咽喉下部刺激咽、喉部咳嗽感鼻腔或鼻竇的分泌物滴流入咽喉下部刺激咽、喉部咳嗽感受器，導(dǎo)致咳嗽。受器，導(dǎo)致咳嗽。34u診斷為診斷為PNDSPNDS的每位患者都的每位患者都應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查u現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎現(xiàn)有

18、文獻(xiàn)顯示，幾乎100%100%鼻鼻竇炎患者影像學(xué)檢查異常竇炎患者影像學(xué)檢查異常Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:64064735咳嗽是唯一主癥的哮喘，稱之咳嗽是唯一主癥的哮喘，稱之為咳嗽變應(yīng)性哮喘（為咳嗽變應(yīng)性哮喘（CVACVA）。）。u有有6.56.55656的哮喘患者，咳嗽為唯一主訴的哮喘患者，咳嗽為唯一主訴u咳嗽是發(fā)生于幾乎所有哮喘的常見(jiàn)癥狀咳嗽是發(fā)生于幾乎所有哮喘的常見(jiàn)癥狀36三、反流性食管

19、炎（三、反流性食管炎（GERDGERD）Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993; 36:5861胃食管反流胃食管反流慢性咳嗽慢性咳嗽反流物刺激呼吸道粘膜反流物刺激呼吸道粘膜咳嗽沖動(dòng)咳嗽沖動(dòng)食管、氣管支氣管迷走食管、氣管支氣管迷走神經(jīng)神經(jīng)延髓咳嗽中樞延髓咳嗽中樞效應(yīng)器官效應(yīng)器官37u75% GERD75% GERD患者僅表現(xiàn)出咳嗽癥狀，無(wú)消化系患者僅表現(xiàn)出咳嗽癥狀，無(wú)消化系統(tǒng)的癥狀。統(tǒng)的癥狀。uGERDGERD微量反流吸入的患者常常有聲嘶、吞咽微量反流吸入的患者常常有聲嘶、吞咽困難及咽

20、痛。困難及咽痛。u7575的患者除了慢性咳嗽癥狀外，無(wú)反流相的患者除了慢性咳嗽癥狀外，無(wú)反流相關(guān)的消化系統(tǒng)癥狀，稱這種情況為關(guān)的消化系統(tǒng)癥狀，稱這種情況為隱蔽性隱蔽性GERDGERDIng AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with astroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:16016738u確診確診GERDGERD是慢性咳嗽原因的唯一方法是通是慢性咳嗽原因的唯一方法是通過(guò)過(guò)，緩解咳嗽癥狀。，緩解咳嗽癥狀。是診斷是診斷GERDGERD最敏感、最最敏感、最特異方法，尤其能夠確定反流與咳嗽的關(guān)特異方法，尤其能夠確定反流與咳嗽的關(guān)系系u陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為89%89%，陰性預(yù)計(jì)值為，陰性預(yù)計(jì)值為100%100%，90%90%慢性咳慢性咳嗽的患者能夠確診。嗽的患者能夠確診。u對(duì)于隱蔽性對(duì)于隱蔽性GERDGERD其陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為其陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為89%89%，陰性與機(jī)制值，陰性與機(jī)制值為為 100