1、咳嗽與咳痰1定義定義 咳嗽：咳嗽：是一種是一種保護性生理性反射動作保護性生理性反射動作，通過咳嗽能達到：通過咳嗽能達到： （1 1）阻止吸入異物，對氣道有保護作用；）阻止吸入異物，對氣道有保護作用； （2 2）有助于痰液或分泌物排出體外。）有助于痰液或分泌物排出體外。 而頻繁或劇烈的則為病理性或病態咳嗽而頻繁或劇烈的則為病理性或病態咳嗽2咳嗽對機體的利弊有利因素：有利因素： 防止異物進入下呼吸道防止異物進入下呼吸道 清除氣道內異物或過多分泌物。清除氣道內異物或過多分泌物。不利因素：不利因素： 反射減弱或消失：反射減弱或消失：達不到防御、清除作用達不到防御、清除作用 頻繁或反復發生：頻繁或反復發

2、生：提示疾病已發生，提示疾病已發生， 可發生各種并發癥可發生各種并發癥3咳嗽主要機理：咳嗽主要機理： 是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經反射是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經反射過程。過程。 是爆發性的呼氣動作。是爆發性的呼氣動作。（一）咳嗽（一）咳嗽 4氣管氣管、支氣管的分泌物、支氣管的分泌物肺泡滲出物肺泡滲出物 （不包括口、鼻、咽喉的粘液）不包括口、鼻、咽喉的粘液）（二）咳痰（二）咳痰刺激呼刺激呼吸道吸道粘膜充血、水腫分泌亢進粘膜充血、水腫分泌亢進粘膜下粘液腺分泌亢進粘膜下粘液腺分泌亢進毛細血管通透性增高毛細血管通透性增高感染的壞死組織感染的壞死組織分泌物增加形成分泌物增加形成痰痰5常

3、見病因常見病因 一、呼吸系統疾病：是常見病因之一，從鼻咽部到小支氣管受到刺激均可引起1. 感染 細菌、病毒等2. 變態反應 哮喘等3. 腫瘤 支氣管癌、肺癌4. 理化因素 異物、刺激性氣體等呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。二、胸膜疾病：各種胸膜炎或受到刺激時可出現咳嗽 6 三、心血管疾病： （1）左心衰竭時，因肺泡及支氣管內有漿液）左心衰竭時，因肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物，性或血性滲出物，二尖瓣狹窄等所致左心功能二尖瓣狹窄等所致左心功能不全所致肺淤血不全所致肺淤血（肺水腫（肺水腫）引起咳嗽。引起咳嗽。 （2）右心或體循環靜脈栓子脫落造成肺栓塞（）右心或體循環靜脈栓子脫落造成肺栓

4、塞（肺栓塞肺栓塞）時可引起咳嗽。）時可引起咳嗽。四、中樞神經因素：從大腦皮質發出沖動傳至延從大腦皮質發出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑咳反髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑咳反射。射。 7（1）詳細詢問病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的體格檢查；（3）對鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實驗室檢查。咳嗽診斷步驟81、咳嗽的時間與規律（病程（病程）（1）突發性咳嗽突發性咳嗽可見于百日咳、支氣管內膜結可見于百日咳、支氣管內膜結核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（變異性核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（變異性哮喘）等。哮喘）等。（2）長期慢性咳嗽長期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支，多

5、見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫及肺結核。氣管擴張癥、肺膿腫及肺結核。（3）夜間咳嗽夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結核患者，常見于左心衰竭和肺結核患者，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經興奮性增高有可能與夜間肺淤血加重及迷走神經興奮性增高有關。關。診斷要點9輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長期劇烈持久的干咳：而體檢時無哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。2、咳嗽的程度：10（1）干咳或刺激性咳嗽干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異喉

6、癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發勝肺動脈高壓物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發勝肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。以及二尖瓣狹窄等。（2）咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽，常見于慢性支，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結核等。肺結核等。3、咳嗽的性質：11咳嗽聲音呈金屬調：縱隔腫瘤，主動脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶啞：喉炎、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經；無聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳：多見于異物、液體吸入氣道；陣發性痙攣性咳嗽伴

7、鳥啼樣吸氣聲：百日咳。4、咳嗽時音調：12痰的性狀、顏色、氣味和量1、痰的性狀正常為白色粘痰， 粘液性慢性炎癥。 漿液性滲出 膿性感染；分層痰 血性支擴、肺結核、肺癌、心臟病。 粘液膿性 漿液膿性 上層上層泡沫粘痰泡沫粘痰 中層中層漿液漿液 下層下層膿及壞死組織膿及壞死組織 132、痰的顏色、痰的顏色 黃色綠色黃色綠色大量膿細胞大量膿細胞 黃綠色黃綠色銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 紅色或紅棕色紅色或紅棕色血液或血紅素血液或血紅素 粉紅色粉紅色肺水腫（肺淤血）肺水腫（肺淤血） 鐵銹色鐵銹色含鐵血黃素（大葉性肺炎）含鐵血黃素（大葉性肺炎） 果醬樣果醬樣肺組織壞死分解物肺組織壞死分解物 紅褐色或巧克力色

8、紅褐色或巧克力色血和膿的均勻混合（阿血和膿的均勻混合（阿米巴性肺膿腫）米巴性肺膿腫） 黑色黑色大量灰塵大量灰塵143.氣味 腐臭痰提示厭氧菌感染4.痰量 數毫升至數百毫升不等痰量增加病情進展痰量減少病情好轉痰量減少，全身中毒癥狀加重， 支氣管引流不暢,痰液潴留15咳嗽伴隨癥狀：發熱發熱：呼吸道或肺部炎癥；：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征鼻后滴涕綜合征( PND )( PND )；嘔吐嘔吐：百日咳等；：百日咳等；多痰多痰：支氣管擴張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；：支氣管擴張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛胸痛：劇烈咳嗽所致，單側胸痛為胸膜

9、炎，肺炎；：劇烈咳嗽所致，單側胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時咳嗽體位變換時咳嗽：肺膿腫、支擴、支氣管胸膜瘺等；：肺膿腫、支擴、支氣管胸膜瘺等；伴呼吸困難伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、：喉水腫、喉腫瘤、COPDCOPD、重癥肺炎、肺結核、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸；大量胸腔積液、氣胸；喘鳴喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內異物；異物；咯痰或咯血咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴張，肺結核，肺癌；：肺炎，支氣管擴張，肺結核，肺癌；燒心、返酸燒心、返酸：胃食道返流。：胃食道返流。16咳嗽的合并癥： 劇烈而持久的咳嗽可引起胸內壓增高，減少劇

10、烈而持久的咳嗽可引起胸內壓增高，減少靜脈血回流，引起顱內一時性高壓，可有咳嗽靜脈血回流，引起顱內一時性高壓，可有咳嗽性暈厥或頭痛；性暈厥或頭痛； 白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎，白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎，因劇烈咳嗽，通過咽迷走神經反射發生嘔吐；因劇烈咳嗽，通過咽迷走神經反射發生嘔吐；持續的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，持續的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重。使股疝、腹股溝斜疝病情加重。咳嗽時服藥史咳嗽時服藥史： 追問服用追問服用 ACE ACE 抑制劑的病史。抑制劑的病史。17 查查 體體耳、鼻和喉，有無鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉耳、鼻和喉

11、，有無鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音啞；壁的卵石樣改變，音啞；胸部表現：呼吸音（注意與對側比較），有無附胸部表現：呼吸音（注意與對側比較），有無附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無杵狀指；有無杵狀指；心血管系統：包括心率、心律和雜音。心血管系統：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征注意痰的顏色和特征181 1、作痰液檢查（抗酸染色，培養、涂片及細胞學、作痰液檢查（抗酸染色，培養、涂片及細胞學檢查）檢查）2 2、必要時作纖支鏡檢查。、必要時作纖支鏡檢查。3 3、X X線檢查線檢查4 4、過敏原檢查、過敏原檢查5 5、心血管常規檢查、心血管常規檢

12、查6 6、懷疑胃食道返流：應作食道鋇餐造影；或、懷疑胃食道返流：應作食道鋇餐造影；或 24 24 小時的食道小時的食道 pH pH 監測等。監測等。，實驗室檢查實驗室檢查19慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥意圖為支氣管慢性炎癥20急性支氣管炎：支氣管腔內炎癥和分泌物；示意圖急性支氣管炎：支氣管腔內炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管顯示受累的氣管和支氣管21胸主動脈瘤壓迫支氣管胸主動脈瘤壓迫支氣管22支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內新生物；示意圖支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關系示癌

13、體與支氣管和隆突的關系23支氣管鏡示左支氣管腔內結核病變，胸部支氣管鏡示左支氣管腔內結核病變，胸部X線片線片表現為左上肺空洞表現為左上肺空洞24左側胸部左側胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴張；支氣管鏡示支氣管管腔擴張和管腔內分泌物。張；支氣管鏡示支氣管管腔擴張和管腔內分泌物。25支氣管鏡顯示管腔內鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實變支氣管鏡顯示管腔內鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實變。26支氣管管腔內磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺支氣管管腔內磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部炎患者的典型痰液；胸部X線表現為右上肺炎線表現為右上肺炎。

14、27支氣管內為支原體肺炎的粘液樣痰，左側支氣管內為支原體肺炎的粘液樣痰，左側示意圖為支氣管周圍炎的表現。示意圖為支氣管周圍炎的表現。28右上葉肺膿腫，內有粘液樣膿性痰。右上葉肺膿腫，內有粘液樣膿性痰。29嚴重的急性肺水腫時出現大量泡沫樣分泌物，嚴重的急性肺水腫時出現大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔充滿支氣管管腔。30急性肺栓塞造成遠端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，急性肺栓塞造成遠端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來自肺梗死部位。出血來自肺梗死部位。31咯 血32咯血的定義： 喉及喉部以下的呼吸器官的出血經咳嗽動作從口腔排出。33一、病因一、病因 引起咯血的原因很多，以呼吸系統和心血管疾病為常

15、見。 1、支氣管疾病：常見的有支擴、支氣管肺癌、支氣管結核和慢支炎。出血機制主要由于炎癥、腫瘤或結石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。34 2 、肺部疾病：肺結核、肺膿腫、肺炎。 在我國，咯血的原因首推肺結核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。出血機制： (1)少量咯血：毛細血管通透性增高，血液滲出； (2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂； (3)大量咯血：小動脈或TB性支擴繼發的 動靜脈瘺破裂。35 3、心血管疾病：風心病二狹、肺動脈高壓(先心病房缺、動脈導管末閉)。 4、其他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內膜異位等。36二、臨床表

16、現 1、咯血量 小量：痰中帶血，每日咯血量500ml或一次咯血300-500ml，多見于肺TB空洞、支擴、 慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。37 3、年齡 青壯年：肺TB、支擴、風心病二狹、 40歲以上有長期大量吸煙史(紙煙20支/日20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。38 2、咯血的顏色和性狀 鮮紅色：肺TB、支擴、肺膿腫、支氣管 TB、出血性疾病。 鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡 出血。 粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。 喑紅色血痰：風心病二狹。39咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感：咳嗽、咳痰、咽癢感, , 血呈弱堿性。血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。有

17、支氣管和肺部疾病史。嘔血嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時有黑便。有食管、胃、十可混有食物，有時有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。二指腸、肝病病史等。* * 與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會使口腔內有積血，齦出血及咽部炎癥等都會使口腔內有積血，可誤認為是咯血。可誤認為是咯血。咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血鑒別40咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯血咯血 嘔血嘔血病因病因肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、

18、肝硬化、胃黏消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等膜病變、膽道出血等出血前癥狀出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便除非咽下，一般沒有有，可為柏油樣便出血后痰性出血后痰性狀狀常有血痰數日無痰41 咯血伴隨癥狀咯血伴隨癥狀伴發熱：肺炎、肺膿腫、肺結核、伴發熱：肺炎、肺膿腫、肺結核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。熱等。伴胸痛：大葉性肺炎、肺結核、肺伴胸痛：大葉性肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌等。梗死、支氣管肺癌等。伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結核、伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結核、支氣管擴張癥。支氣管擴張癥。42 伴嗆咳伴嗆咳：支氣管肺癌等。：支氣管肺癌等。 伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出：血液病、流行性出血熱等。血熱等。 伴黃疸伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。螺旋體病。 伴杵