1、創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)發(fā)布創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐治療指南美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)發(fā)布創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐治療指南在嚴(yán)重受傷病人的治療中，營(yíng)養(yǎng)支持雖然經(jīng)常被忽視，但仍然是一個(gè)不可缺少的部分。在過去年中，對(duì)與饑餓、應(yīng)激和膿毒癥相關(guān)的代謝改變的了解已經(jīng)不斷深入，與此同時(shí)，對(duì)創(chuàng)傷病人使用營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間、 構(gòu)成和途徑的重要性進(jìn)行了大量評(píng)價(jià)。雖然現(xiàn)有一些證據(jù)支持當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)支持方式， 但創(chuàng)傷外科醫(yī)師不能因此推論， 成功應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物甚至是非創(chuàng)傷性危重病人的干預(yù)措施也可在創(chuàng)傷性危重病人中取得相同效果。以美國(guó)卡羅來納醫(yī)學(xué)中心外科為首的東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（）實(shí)踐指南委員會(huì)，在檢索了從年至年有關(guān)創(chuàng)傷和燒傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的文獻(xiàn)后，

2、在年制定了本指南。 該指南的全文發(fā)表在年月出版的 （，）上。本指南依次闡述了創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的下列特殊問題：營(yíng)養(yǎng)支持途徑（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）；營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間（早期或晚期）；營(yíng)養(yǎng)支持部位（胃或空腸）；主要營(yíng)養(yǎng)素配方（多少熱量？蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的比例是多少？） ；營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)（采用什么檢查方法？監(jiān)測(cè)頻率是多少？）；營(yíng)養(yǎng)支持類型（標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持或強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持） 。指南建議根據(jù)參考文獻(xiàn)的質(zhì)量分為類：類：前瞻性、隨機(jī)分組臨床研究；類：前瞻性、非比較性臨床研究或根據(jù)可靠數(shù)據(jù)進(jìn)行的回顧性分析；類：回顧性病例分析或數(shù)據(jù)庫(kù)評(píng)價(jià)。指南委員會(huì)廣泛、全面和真實(shí)地評(píng)價(jià)了相關(guān)文獻(xiàn)。但由于大量數(shù)據(jù)不完整或相

3、互矛盾，類證據(jù)數(shù)量很少， 因此很多指南不能做出強(qiáng)有力的級(jí)或級(jí)建議。臨床醫(yī)師在給受傷病人提供營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，在很大程度上還需要依賴自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳判斷。為了集成指南的主要建議，使之成為一套有關(guān)創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的分步處理方法， 指南委員會(huì)總結(jié)了一個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持治療的流程圖（圖）。該流程圖并未納入所有建議，也不能區(qū)分建議的級(jí)別水平（級(jí)、級(jí)和級(jí)） ，但的確提供了一個(gè)安全、合理和得到文獻(xiàn)支持的營(yíng)養(yǎng)支持方法。一、營(yíng)養(yǎng)支持途徑建議級(jí)腹部鈍器傷或穿透?jìng)牟∪耍绻尚校仨毥?jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)樵摖I(yíng)養(yǎng)支持方式的膿毒癥并發(fā)癥發(fā)生率低于腸道外營(yíng)養(yǎng)支持者。級(jí)嚴(yán)重頭部受傷的病人必須首選早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)樵摖I(yíng)養(yǎng)支持

4、方式的轉(zhuǎn)歸與腸道外營(yíng)養(yǎng)支持者相似，而與其相關(guān)的費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率低于腸道外營(yíng)養(yǎng)支持者。如果早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不可行或不能被耐受，則必須實(shí)行腸道外營(yíng)養(yǎng)支持。級(jí)在嚴(yán)重受傷的病人中，如果在第天不能成功進(jìn)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，則必須開始行腸道外營(yíng)養(yǎng)（） 。在受傷后第天不能耐受其腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)比率以上的病人， 必須給予實(shí)行， 但在病人能耐受以上腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，則必須停止。小結(jié)雖然證據(jù)不夠豐富，但學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)支持，腹部鈍器傷和穿透?jìng)牟∪嗽诓捎媚c道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)， 膿毒癥性并發(fā)癥的發(fā)生率將低于胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)。 外科醫(yī)師必須了解這些嚴(yán)重受傷病人采用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處。 治療頭部創(chuàng)傷病人的外科醫(yī)師必須權(quán)衡采用

5、不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑的益處與危險(xiǎn)， 因?yàn)閲?yán)重頭部損傷的病人無論是采用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還是腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，其轉(zhuǎn)歸都相似。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良和饑餓研究確定的結(jié)果， 嚴(yán)重?fù)p傷病人的高代謝狀態(tài)要求病人在創(chuàng)傷后第天達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的攝入目標(biāo)。此時(shí)尚不能耐受腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)比率以上的病人必須實(shí)行。二、早期或延期使用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議級(jí)在嚴(yán)重鈍器傷穿透?jìng)膭?chuàng)傷病人中，在住院后小時(shí)內(nèi)開始腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與住院后小時(shí)內(nèi)開始腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比，前者的病人轉(zhuǎn)歸并不優(yōu)于后者。級(jí)在燒傷病人中，在住院后要盡可能早地開始胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)檠悠谀c道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（小時(shí)）可使胃輕癱發(fā)生率升高和需要靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在受傷后小時(shí)內(nèi)不能耐受胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

6、的嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷病人必須改為幽門后營(yíng)養(yǎng)支持， 如果可行并對(duì)病人安全， 則最好為韌帶后營(yíng)養(yǎng)支持。級(jí)不完全復(fù)蘇的病人不能實(shí)行直接小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)椴∪司哂形改c道不耐受和可能發(fā)生腸道壞死的危險(xiǎn)。在因腹部鈍器傷和穿透?jìng)邮芷矢剐g(shù)的嚴(yán)重受傷病人中，應(yīng)該建立直接小腸通道（通過鼻空腸飼管、胃空腸飼管或喂養(yǎng)用空腸造口術(shù)），并在休克復(fù)蘇后盡可能早地開始腸道喂養(yǎng)。小結(jié)對(duì)于發(fā)生了軀體和腹部嚴(yán)重鈍器傷和穿透?jìng)约皣?yán)重頭部受傷而接受胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持的病人， 直接小腸通道是獲得成功營(yíng)養(yǎng)支持的必要條件。 大多數(shù)頭部損傷病人由于胃輕癱的關(guān)系， 其胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能最早要在傷后大約天或天獲得成功。 這部分有小腸通道的病人能耐受小

7、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 對(duì)于有腹部穿透?jìng)外g器傷及建立了小腸通道的病人， 大多數(shù)病人在完成復(fù)蘇并取得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可以實(shí)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腹部創(chuàng)傷指數(shù)（）評(píng)分較高的病人，特別是分者，達(dá)到腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)比率的增加速度要減慢一些。另外，胃腸道損傷部位低于通道所在部位者可能要減慢管飼的增加速度， 但不是直接小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證。 嚴(yán)重?zé)齻∪嗽趶?fù)蘇期間要盡可能早地實(shí)行胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 以預(yù)防或盡量減輕胃輕癱， 如果推遲胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間， 特別是如果推遲到小時(shí)以后， 則胃輕癱的發(fā)生率可能升高。 所有病人在受傷后不久， 最好在獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和完成復(fù)蘇后，實(shí)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。三、腸道營(yíng)養(yǎng)支持的部位：胃還是

8、空腸建議級(jí)沒有建議。級(jí)對(duì)于病情危重的受傷病人，腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不因缺乏幽門后通道而被推遲。 由于早期胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種可行的方法， 其臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)支持的病人相同， 并且胃通道可以比十二指腸通道更迅速和容易建立， 因此胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持似乎是值得最初首先嘗試的營(yíng)養(yǎng)支持方式。級(jí)由于胃潴留或胃食管反流而發(fā)生誤吸危險(xiǎn)高的病人必須接受進(jìn)入空腸的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。小結(jié)嚴(yán)重受傷的病人顯然需要營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是那些在受傷后數(shù)天內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)的病人。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比腸道外營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理狀態(tài)并且更便宜。目前尚不清楚是胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還是空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更為可取，但必須對(duì)所有病人都保持謹(jǐn)慎，以確保營(yíng)養(yǎng)支持都能

9、被耐受，并避免發(fā)生誤吸。 中度至重度腦外傷的病人顯示有胃排空延遲和下食道括約肌功能障礙。 這些異常可能限制了損傷后最初周對(duì)病人進(jìn)行熱量和蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。 鼻空腸營(yíng)養(yǎng)支持與胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比， 前者可以較早成功實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)， 后者因大量胃內(nèi)殘留而受限。四、創(chuàng)傷病人能量和代謝底物需要的評(píng)估建議級(jí)沒有建議。級(jí)中度至重度受傷的病人必須接受根據(jù)方程計(jì)算為每天每公斤體重 或預(yù)計(jì)基礎(chǔ)能量消耗（）的總熱量。在嚴(yán)重頭部受傷的病人中，非藥理性癱瘓者必須接受大約為每天每公斤體重體重（大約的）的總熱量。在脊髓損傷后的最初周內(nèi)，四肢癱瘓者必須接受每天每公斤體重 總熱量的營(yíng)養(yǎng)支持（根據(jù)方程計(jì)算的結(jié)果， 為預(yù)計(jì)的） ，截癱

10、者必須接受每天每公斤體重總熱量的營(yíng)養(yǎng)支持 （根據(jù)方程計(jì)算的結(jié)果，為預(yù)計(jì)的） 。燒傷面積超過全身體表面積 （） 的病人，不能接受腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持之外的補(bǔ)充來達(dá)到根據(jù)公式計(jì)算的熱量需要， 因?yàn)檫@種情況與死亡率較高和細(xì)胞功能畸變相關(guān)。每周次或次采用熱量計(jì)進(jìn)行能量消耗測(cè)定，可能有助于避免嚴(yán)重?zé)齻∪说臓I(yíng)養(yǎng)支持過度或不足。需要對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行頻繁清創(chuàng)的燒傷病人必須在術(shù)中持續(xù)實(shí)行腸道營(yíng)養(yǎng)支持， 因?yàn)檫@種營(yíng)養(yǎng)支持方式很安全， 并可以更成功地達(dá)到有關(guān)熱量和蛋白質(zhì)的目標(biāo)。大多數(shù)受傷病人需要大約每天每公斤體重 的蛋白質(zhì)，而嚴(yán)重?zé)齻∪诵枰刻烀抗矬w重 的蛋白質(zhì)。對(duì)于燒傷病人，碳水化合物的攝入量不能超過每公斤體重 （

11、大約為每天每公斤體重 ），非燒傷性創(chuàng)傷病人可能需要更少。 超過這個(gè)范圍可能使病人容易發(fā)生與過度營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。必須認(rèn)真監(jiān)測(cè)靜脈滴注脂質(zhì)或脂肪的攝入量，并將其維持在總熱量的以下。 燒傷病人或創(chuàng)傷病人在受傷急性期零攝入脂肪或盡量減少攝入脂肪， 可以最大程度降低對(duì)感染的易感性，并縮短住院時(shí)間。級(jí)燒傷面積小于的病人需要補(bǔ)充的熱卡量不超過非燒傷病人需要的熱卡量。小結(jié)有許多公式可以計(jì)算每例病人的能量需要。其中許多公式可以準(zhǔn)確計(jì)算， 但許多公式并不能準(zhǔn)確計(jì)算，并可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持過度及隨之發(fā)生并發(fā)癥。最好記住， 這些公式只最適合計(jì)算病人最初的能量需要， 病人的能量需要在整個(gè)病程中以及康復(fù)過程中都不

12、斷變化。 連續(xù)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持是否合適對(duì)避免營(yíng)養(yǎng)支持過度或不足至關(guān)重要。五、創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)這部分內(nèi)容闡述的是下列幾個(gè)問題：哪些營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)檢查最能反映創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持是否合適？創(chuàng)傷病人應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)？是否有證據(jù)支持，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的結(jié)果對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行調(diào)整能改善病人的轉(zhuǎn)歸？建議級(jí)無建議。級(jí)在頭部受傷的病人中，以及有多發(fā)傷的創(chuàng)傷病人中，血清前白蛋白是營(yíng)養(yǎng)支持是否足夠的最可靠血清學(xué)指標(biāo)。 尚無充分研究證據(jù)可資提出測(cè)定該營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的頻率。白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性很差，不能被用來確定營(yíng)養(yǎng)支持是否充分。級(jí)連續(xù)測(cè)定急性期反應(yīng)物（如反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、 糖蛋白）以及成分蛋白（例如前白蛋白、視

13、黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）的血清學(xué)水平，可能提高后者作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工具的價(jià)值。總結(jié)可以進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療效的連續(xù)監(jiān)測(cè)，雖然尚無證據(jù)表明這種做法可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。氮平衡測(cè)定，如果正確進(jìn)行的話，可能是當(dāng)前能獲得的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他監(jiān)測(cè)方法都要與之進(jìn)行比較的標(biāo)準(zhǔn)手段。但是，標(biāo)本收集和數(shù)學(xué)計(jì)算的難度可能引起顯著高估氮平衡，對(duì)燒傷病人尤其如此。在創(chuàng)傷和燒傷病人中， 血清前白蛋白水平的連續(xù)測(cè)定似乎與氮平衡測(cè)定的相關(guān)性非常好， 雖然目前尚無證據(jù)可資建議多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)（表） 。六、標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持或強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持建議級(jí)無建議。級(jí)無建議。級(jí)在嚴(yán)重受傷 （， ） 的創(chuàng)傷病人中，采用經(jīng)過 “足夠

14、” 劑量精氨酸和谷氨酰胺強(qiáng)化的腸道營(yíng)養(yǎng)配方似乎可縮短住院時(shí)間和減少膿毒癥并發(fā)癥。 獲得這種效果所需要的精氨酸和谷氨酰胺的精確劑量和治療持續(xù)時(shí)間尚未確定。 目前尚不清楚進(jìn)一步補(bǔ)充 脂肪酸、 核苷和微量元素是否能獲得額外益處。小結(jié)當(dāng)前存在的有關(guān)嚴(yán)重受傷病人中增強(qiáng)腸道內(nèi)配方的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，都存在病人定義不一致、例數(shù)少、接受無可比性的營(yíng)養(yǎng)配方和使用時(shí)間不相同的問題。 臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)也都沒有確切定義。 在沒有完成方法學(xué)改進(jìn)的更大規(guī)模研究之前， 只能做出一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重受傷病人（，）使用經(jīng)過增加精氨酸和或谷氨酰胺增強(qiáng)的腸道營(yíng)養(yǎng)配方的相對(duì)較弱建議。 根據(jù)當(dāng)前的文獻(xiàn)，尚不能提出有關(guān)嚴(yán)重?zé)齻∪耸褂脧?qiáng)化腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的建議。表種血清蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)合適性的比較半衰期體池大小水平升高因素水平下降因素白