1、家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約過程中存 在的冋題和對策歐陽歌谷(2021.02.01)家庭醫(yī)生責(zé)任制是以契約式服務(wù)的形式為家庭及其每個成員 提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及性的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，倡導(dǎo)社區(qū)首 診，是改變醫(yī)生坐診模式、提高社區(qū)居民健康水平、合理分配醫(yī) 療資源的重要途徑1。2011年金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為 家庭醫(yī)生制服務(wù)的試點單位，通過家庭醫(yī)生與居民簽約，己經(jīng)建 立起了以全科醫(yī)生為主體的契約式服務(wù)新格局，為社區(qū)居民提供 全天候的健康管理服務(wù)，但在實旋家庭醫(yī)生制服務(wù)的過程中，也 碰到了許多困難和瓶頸，現(xiàn)將推行過程中存在的問題與對策分析 如下。1存在的問題L1全科醫(yī)生數(shù)量不足朱涇社區(qū)的家庭醫(yī)生制服務(wù)

2、杲以全科醫(yī) 生為主體、全科團隊為依托、以居(村)委會為范圍.以簽約家 庭為單位、以健康管理為內(nèi)容的新型服務(wù)模式。實行家庭醫(yī)生制 服務(wù)后，對全科醫(yī)生來說，工作量明顯增加，投入的時間更多， 凸顯出社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的嚴重不足和人員缺乏。以朱涇社區(qū)目 前的人情況，現(xiàn)有戶籍人口 10.7萬，按照1名全科醫(yī)生簽約2 500名服務(wù)對象的上限來計算，需要43名全科醫(yī)生，而現(xiàn)在朱涇 社區(qū)注冊的全科醫(yī)生僅23名。沒有全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生制服務(wù)也 就難以推開。1.2與居民簽約困難家庭醫(yī)生制服務(wù)模式改變了過去“坐堂門 診”的做法，主動服務(wù)、上門服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方 向。但杲“家庭醫(yī)生制服務(wù)”這樣一個新名詞，新事

3、物，廣大社 區(qū)居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“看 醫(yī)生”的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念上。所以當全科醫(yī)生與他們簽約時，表現(xiàn) 出不理解、不信任、不接受的態(tài)度，輕則婉言謝絕，重則拒之門 外。另外家庭醫(yī)生制服務(wù)又能給他們帶來多少益處，享受到多少 優(yōu)惠和方便，在他們心中至今還杲個問號，尤其是與城鎮(zhèn)居民的 簽約工作，更加困難。1.3缺少有效的激勵機制2008年朱涇社區(qū)成立了 10個全科團隊，每個團隊由全科醫(yī) 生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，按照居住區(qū)域劃分責(zé)任片區(qū) 的原則，對重點人群如80歲以上老人、離休干部、慢性病患者. 孕產(chǎn)婦、殘疾人等進行隨訪，每周到村衛(wèi)生室半天開展醫(yī)療咨 詢.健康教育等工作，屬于個體對群

4、體的服務(wù)。而家庭醫(yī)生制服 務(wù)是“一對一”的服務(wù)關(guān)系，通過發(fā)放聯(lián)系卡、公布咨詢電話、 提供24 h全科、全程的主動上門服務(wù)和咨詢指導(dǎo)服務(wù)的模式，引 導(dǎo)居民有健康冋題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負責(zé)診治或根據(jù)病 情實施轉(zhuǎn)診，從而降低個人的醫(yī)療費用。但現(xiàn)在家庭醫(yī)生大多是 兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務(wù)，大多數(shù)醫(yī)生只能 利用休息時間上門。在實施收支兩條線、實行績效工資的情況 下，增加工作量沒有相應(yīng)的經(jīng)費保證，如果沒有一定的激勵機制，家庭醫(yī)生的積極性難以持續(xù)發(fā)揮。1.4缺乏統(tǒng)一量化的績效考核指標家庭醫(yī)生制服務(wù)開展后，除 了常規(guī)的門診外，還增加了許多其他的服務(wù)內(nèi)容，例如上門肌肉 注射.健康教育、飲食

5、運動指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)、老年保健服務(wù)等。 但這些新增的社區(qū)服務(wù)項目，既沒有具體的操作規(guī)范，安全措 施，更沒有一套量化的考核指標來衡量家庭醫(yī)生的工作，例如社 區(qū)高血壓管理，不能僅僅以測壓次數(shù)來進行工作量的考核，但短 期內(nèi)也難以用血壓控制率來進行衡量，對服務(wù)的效果難以評估。1.5缺乏指導(dǎo)性文件以家庭需求為導(dǎo)向的個性化服務(wù)必將是家庭醫(yī)生制服務(wù)今后 的發(fā)展趨勢。目前全區(qū)各試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做法不一，沒有 統(tǒng)一的服裝、統(tǒng)一的交通工具、統(tǒng)一的聯(lián)系卡、統(tǒng)一的出診包 等，簽約的模式也不盡相同。市.區(qū)衛(wèi)生局也沒有出臺統(tǒng)一的操 作手冊和指導(dǎo)意見，使得社區(qū)全科醫(yī)生難以在統(tǒng)一的平臺上開展 工作。簽約初期的工作開展得如火

6、如荼，但后續(xù)服務(wù)沒有跟進， 百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。1.6宣傳不到位影響簽約的開展2011年朱涇社區(qū)經(jīng)過廣泛的宣傳，社區(qū)全科醫(yī)生與居民共簽 約6 600戶，2萬余人。居民們認為，居然簽約了，自己的健康就 由醫(yī)生負責(zé)，凡是有病全科醫(yī)生就該上門看病。這樣牽強附會的 理解讓家庭醫(yī)生制服務(wù)走入了死胡同，對家庭醫(yī)生制服務(wù)的懷 疑，不信任，使得簽約更為困難。而家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容杲以基 本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主，家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)涵是對家庭的 歐陽歌谷創(chuàng)編2021年2月1健康進行管理和服務(wù)，與現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)比較接近，通 過防治結(jié)合、臨床預(yù)防、個性化服務(wù)、重點人群管理等，從而提 高社區(qū)群

7、眾的整體健康素質(zhì)，這才杲家庭醫(yī)生制服務(wù)的責(zé)任所 在。2家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約工作的建議和對策2.1加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，增加全科醫(yī)生的數(shù)量全科醫(yī)學(xué)杲目前最能體現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)模式的一門綜合性臨床醫(yī) 學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)以人為中心，集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī) 學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以 及其它人文科學(xué)知識為一體，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康 教育和計劃生育等職能相結(jié)合，以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、 以個人為中心.提供主動性、綜合性、持續(xù)性基層醫(yī)療服務(wù)和健 康關(guān)注的一門新興學(xué)科2,而全科醫(yī)生正是提供這種醫(yī)療服務(wù)的踐行者和新的醫(yī) 療模式的展現(xiàn)者。一方面加快現(xiàn)有臨床醫(yī)生的全科培訓(xùn)，使

8、之成 為注冊的全科醫(yī)生，另一方面招聘通過住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的臨 床醫(yī)生，到社區(qū)擔(dān)任全科醫(yī)生，逐漸增加全科醫(yī)生的數(shù)量。再經(jīng) 過到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，參加全科醫(yī)學(xué)各種培訓(xùn)提高其業(yè)務(wù)能力 和素質(zhì)。2.2建立“社區(qū)志愿者”隊伍，開設(shè)家庭醫(yī)生工作室在與居民簽約的過程中我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民較容易簽約，主 要是由于每個行政村均有村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民非常熟悉， 以鄉(xiāng)村醫(yī)生為橋梁連接家庭醫(yī)生與社區(qū)居民，將使簽約工作得開歐陽歌谷創(chuàng)編2021年2月1展更為順利。但在城鎮(zhèn)的居民委員會，因為缺少類似鄉(xiāng)村醫(yī)生這 個中介，居民與社區(qū)家庭醫(yī)生相對陌生，簽約就很困難。如果能 夠組建一支“社區(qū)志愿者”隊伍，這支隊伍主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生

9、、居 委會衛(wèi)生干部、熱心社區(qū)公益事業(yè)的退休醫(yī)生組成。在與居民簽 約時起到宣傳、發(fā)動、橋梁和紐帶作用。在每個居民委員會建立 家庭醫(yī)生工作室，成為家庭醫(yī)生在社區(qū)為居民服務(wù)的主陣地，同 時配備中醫(yī)醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員擔(dān)任家庭醫(yī)生助手，用服 務(wù)來贏得居民的信任。2.3資源整合、建立規(guī)范的服務(wù)流程家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)不只是全科醫(yī)生的事情，應(yīng)當整合衛(wèi)生 資源，理順服務(wù)流程，共同形成合力。建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī) 生助理組成的“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域 內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)當好家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐平臺；完善雙向轉(zhuǎn)診的 各項制度，簽約患者病情變化或加重，經(jīng)家庭醫(yī)生診斷確實需要 轉(zhuǎn)診的，可直接轉(zhuǎn)到上級

10、醫(yī)院逬行檢查、住院；患者出院后由家 庭醫(yī)生逬行出院訪視和康復(fù)指導(dǎo)；由上級專家協(xié)助家庭醫(yī)生建立 服務(wù)規(guī)范和考核指標，通過共同努力，一起來守護居民的健康。2.4出臺相關(guān)政策性文件，增加政府投入家庭醫(yī)生制服務(wù)是一項全新的工作，與國外家庭醫(yī)生不同的 是，我們的家庭醫(yī)生承擔(dān)了更多的健康管理和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi) 容，因此政府應(yīng)當加大對家庭醫(yī)生制服務(wù)的財政投入。衛(wèi)生行政 和財政部門也應(yīng)出臺相應(yīng)政策，促使收入分配向一線的家庭醫(yī)生 傾斜，探索按照簽約服務(wù)人數(shù)來支付家庭醫(yī)生獎金的新模式。家歐陽歌谷創(chuàng)編 2021年2月1 庭醫(yī)生制度的構(gòu)建是當前上海醫(yī)改的一項重要舉措，通過開展家 庭醫(yī)生簽約服務(wù)至少可以達到以下3方廂的作用：一是家庭醫(yī)生 成為醫(yī)療資源利用的守門人，建立以家庭醫(yī)生為核心的分級、梯 度、有序診療機制；二是家庭醫(yī)生成為居民健康的守護人，由家庭醫(yī)生對簽約服 務(wù)對象提