1、病房安全管理制度1. 護理部和各科室應對新職工進行相關法律知識的培訓，以提高護理人員 依法護理的意識。2. 護理人員應該嚴格遵守各項規章制度，嚴格執行護理操作規程，消除隱 患，預防和減少護理糾紛。3. 定期檢查急救藥品和急救器材，保證急救藥品的數量和有效期，急救器 材隨時處于備用狀態。4. 保證病區輸液軌道及輸液架的安全。5. 加強護理文件書寫，規范各種文件記錄制度，認真、及時、真實、完整 地記錄好各種護理文件。6. 根據本科室的具體情況合理安排休假，合理排班，確保醫療護理安全。7. 正確使用病區內的消防器材，掌握滅火的呼救方法和急救措施。8. 各種電源插座規范無誤，不得在病區使用電爐等電器，

2、人離開時應關空 調、關燈。9. 發現可疑人員應仔細查問，必要時通知保衛部門。10. 保證各病區安全通道暢通 無阻， 其他設備均處于完好狀態。11. 病室、廁所應保持地面干燥，并設有防滑標志。12. 每月召開醫患溝通會一次，宣傳病區安全制度，加強病人和家屬的安全 防范意識。13. 按照護理部安全檢查表，病區護士長每月進行一次全方位的安全檢查， 應做好記錄，對疑有不安全之處要及時處理，提出改進措施。14. 護理部每季度對全院病區進行一次安全檢查，對不符合要求的，除整改 外，還將對相關科室和個人給與一定的處罰。治療室管理制度1. 治療室實施門禁系統管理，非工作人員不得進入。2. 各種器械物品應分類放

3、置，擺放有序，標識清楚，并保持在有效期內。3. 護理人員應嚴格執行無菌技術操作原則。4. 護理人員應嚴格執行查對制度及其它相關制度。5. 護理人員應嚴格執行消毒隔離制度。治療室內保持清潔。完成各項操作 后要及時進行清理。治療室內空氣每天消毒兩次。定期進行空氣監測。6. 治療室內保持安靜，不得談論與工作無關的話題。病人告知制度1. 護理人員應充分尊重并維護病人的自主權，認真履行告知義務。2. 病人入院時，有負責接待的護士向病人和（或）家屬介紹病房管理制度 及安全制度，在保證病人和（或）家屬清楚理解告知內容的基礎上，護士和患方 簽名。3. 護理人員在實施護理過程中，應與病人和家屬主動進行溝通，及時

4、解答 病人和家屬提出的問題。 根據具體情況告知病人和家屬護理計劃、 護理措施和護 理風險，以取得病人和家屬的理解、知情和配合，并酌情進行記錄。4. 對病人實施特殊治療、檢查、護理時，護理人員應口頭或書面告知，必 要時簽署“知情同意書”5. 病人住院期間如病情突變，急需搶救、手術時，護士應協同醫生立即告訴病人家屬或親友。6. 護理人員宜向病人告知自己職責范圍以內的事情。實習護生對病人的告知需在帶教老師的指導下進行。病人走失管理制度1 將入院、他科轉入的兒童病人，不合作的特殊病人、老年癡呆病人、精 神異常等病人判斷為走失高風險的病人，要采取預防措施。2. 新入院病人一定要預留可靠聯系電話及詳細家庭

5、住址。3. 向病人家屬告知相關信息，要求家屬24小時留陪。囑病人穿患服，以 便識別。4. 告訴病人不要隨意離開病區，如有急事外出一定要家屬陪伴，說明緣由 并辦理相關手續。5. 交接班時認真核實病人是否在病房。值班時加強巡視，注意觀察病人是 否在病房。6. 針對病人具體情況，采取個性化的預防措施，并在護理記錄單上進行記 錄。7. 發現病人走失時的處理。(1) 立即與病人家屬取得聯系，查詢病人下落。(2) 如病人下落不明，逐級上報；夜間或節假日期間報告醫院總值班。(3) 協助家屬進行查找。如24小時內病人下落仍不明確，再次向相關部 門反映，報警。跌倒管理制度由護理安全管理小組領導、跌倒專項質量管理

6、小組具體實施。一、住院病人跌倒風險評估1. 首次評估。入院8小時內用住院評估表完成對新病人跌倒的風險評估。2. 再次評估。用跌到評估表對住院期間病情發生變化有跌倒傾向或發生跌 倒后的病人進行再次評估。評估結果暫記錄在護理記錄單（一）或（二）中，直 接記錄陽性條目。二、跌到預防措施（一）普通預防措施（適合于所有病人）1. 每病房單元張貼“預防跌倒十知道”標牌，浴室配餐間有“謹防濕滑跌 倒”標識牌。2. 對所有新病人及家屬、 陪護人員進行跌到預防的健康教育， 并指導其做 好與護理人員防范跌倒的溝通。 在住院病人首次護理評估單 “入院介紹”“其他” 欄中填寫“防跌倒”，介紹“預防跌倒十知道” 。3.

7、 保持病房光線充足，地面干燥，地面無障礙物。4. 定期對病房呼叫鈴系統、床單元等安全設施進行檢測并有記錄；發現儀 器設施有問題時，及時與相關部門聯系維修。（二）跌倒高風險病人的預防措施 適用對象：入院跌倒風險評估，有一條或以上陽性者。1. 落實執行病人及家屬、 陪護人員對跌到預防措施的教育； 指導后應評價 病人及照顧者對于指導內容的了解程度。2. 告知家屬留陪的必要性。3. 病人床頭貼上“預防跌倒”標識。4. 中夜班護理人員應主動提醒病人或家屬及早協助病人完成臨睡前如廁 的需求（特別是睡前服用鎮靜安眠劑者）以及夜間活動需注意的事項。5. 盡可能將病人于夜間可能使用的物品如眼睛、拖鞋、拐杖、或助

8、行器、輪椅、便器、床旁鈴拉線等固定并置于病人隨手可取得之處。三、跌倒發生時的應急預案（見跌倒應急預案） 。四、跌倒登記報告與處理1. 跌倒事件登記報告。病人發生跌倒（包括墜床，無論有無傷害發生）應 填寫“跌到病人登記報告表” 。登記報告表由護士長或責任護士（當班護士）負 責填寫，一式兩份，一份在一周內上報護理部，另一份留科室登記。病人發生較 重傷害或引起糾紛時應立即報告護理部。2. 跌到事件處理。 發生重大跌倒事件時， 跌倒專項質量管理小組成員到病 房協助處理，了解情況。五、跌倒事件反饋管理跌倒專項 質量管理小組成員每季度、 每年度對全院及各科室跌倒質量控制指 標進行統計分析，有針對性的改進跌

9、到預防措施，并將措施傳達到各科實施 .管道滑脫管理制度1. 護理人員應認真評估病人管道情況如管道數量、 置入位置、固定情況等， 并在護理記錄單上進行記錄2 做好管道護理的交接班。3. 對病人及其家屬或陪護人員進行必要的宣教，使其充分了解預防管道滑 脫的重要性、預防方法以及發生管道滑脫時應及時向醫務人員報告。4. 加強巡視，觀察病人管道固定情況并做好護理記錄。5. 制定管道滑脫的緊急處理預案。發生管道滑脫時，護理人員要采取補救 措施，避免或減輕對病人的傷害。6. 發生管道滑脫后，護理人員要填寫登記報告表，一周內上報護理部。重 大事件立即報告科護士長及護理部。7. 護士長組織相關人員認真討論分析管

10、道滑脫發生的原因，制定針對性的 改進措施并實施。8. 護理部對管道滑脫管理質量定期進行評價。每月對所發生的管道滑脫事 件進行匯總分析，找出管道滑脫的原因，提出進一步防范的對策并傳達到各科室。護理病歷書寫基本規范管理制度1. 護理病歷的書寫應嚴格遵照衛生部 病歷書寫規范和湖北省護理病 歷書寫規范的要求進行。2. 護理病歷書寫應當客觀、真實、及時、完整。3. 護理病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水， 一頁中應使用同一種顏色 筆書寫。4. 護理病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正5 .修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯別字時，請使用本色筆, 錯字處劃雙橫線，字改在側面，簽

11、全名及時間。6. 實習生應在帶教老師的指導下進行護理記錄， 并由帶教老師冠簽。進修 護士須由病房護士長對其病歷書寫能力進行考核， 合格后經護理部審批， 方可單 獨進行護理病歷書寫。7. 因搶救危重病人未能及時書寫護理病歷，當班護理人員應在搶救工作結 束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。8. 護士長應經常檢查護理人員護理病歷書寫質量， 及時糾正書寫中存在的 問題；對出醫院病人的護理病例必須進行審閱、把關。9. 護理部定期對護士進行護理病歷書寫的培訓，并定期對運行中的護理記 錄進行檢查，并反饋結果，科室進行改進。10. 根據臨床實際情況及護理發展需要，護理記錄需要修改、增減

12、的內容 由護理部集體討論決定后實施。護理健康教育管理制度1. 護理健康教育管理的組織結構。 護理部成立健康教育小組， 設組長 1 名， 副組長 23 名、組員若干名。 有護理部主任總體領導、 分管護理質量的副主任具 體執行領導。2. 護理健康教育管理目的。根據護理專業的發展，在護理部領導下，健康 教育小組制定護理健康教育的各種計劃、人員職責、標準，全體護理人員參與； 增進教育對象關于健康促進的知識和健康的行為， 提高其健康水平， 保障護理質 量，提升護理人員形象。3. 護理健康教育的對象。立足于我院住院病人的門診病人；適時擴展、覆 蓋到院外特定的社會人群。4. 護理健康教育的措施。根據健康教育

13、對象的不同，發揮健康教育小組的 智慧，制定并實施不同的健康教育策略。健康教育方法要做到規范化、多樣化， 實用化和動態化。5. 護理健康教育質量評價。采用健康教育質量評價標準，護理部健康教育 小組定期對住院病人健康教育進行專項質量評價。 采用問卷調查等方式定期對住 院病人健康教育進行效果評價。 在分析質量評價結果的基礎上， 不斷改進健康教 育的策略。靜脈輸液管理制度1. 加強責任心，嚴把藥物及器具關。液體使用前要認真查看標簽是否清晰、 有無過期。檢查瓶蓋有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋。藥物有無 變色、沉淀、雜質及澄清度的改變。輸液器具及藥品按有效期順序先后使用。2. 嚴格執行無菌操作

14、及查對制度，預防感染及差錯事故的發生。3. 合理用藥，注意藥物配伍禁忌。配置粉劑藥品要充分振搖，待藥物完全 溶解方可使用。液體現用現配可避免毒性反應及溶液污染。4. 根據病情需要安排輸液順序，并根據治療原則，按急、緩及藥物半衰期 等情況合理分配藥物。5. 對需要長期輸液的病人，要注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜 脈開始穿刺（搶救時可例外） 。6. 輸液前要排盡輸液管及針頭內的空氣，藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或 拔針，嚴防造成空氣栓塞。7. 嚴格掌握輸液的速度。對有心、肺、腎疾病的病人，老年病人、嬰幼兒 及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的病人，要適當減慢輸液速度。8. 輸液過程中加強巡視，觀察有

15、無輸液反應、穿刺部位有無腫脹、有無靜 脈炎發生，及時給與處理。9. 若為靜脈留置針輸液法，要嚴格掌握留置針時間。一般靜脈留置針可以 保留35天。10. 經外周穿刺中心靜脈置管術導管的日常維護請參考靜脈治療臨床實 踐指南。11. 一次性用物分類放置、集中銷毀，其他用物經初步處理后送消毒供應 中心消毒。輸血安全管理制度1. 輸血治療前，經管醫生必須與病人或家屬談話并簽訂輸血治療同意書。2. 采集血交叉標本時必須仔細查對醫囑、輸血申請單、標本標簽。3. 領血時，認真做好“三查八對”（三查：儲血袋的有效期、血液質量以 及輸血裝置是否完好；八隊：對病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、 交叉配血試

16、驗的結果、血液種類、血量）。4. 血液取回后在室溫下放置2 03 0分鐘，不宜放置時間過久。5. 對于第一次輸血的病人，應告知其血型。6. 輸注前，必須再次查對輸血醫囑及執行單，嚴格經過兩名醫護人員共同 到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血型等，確認與配血報告相符，并 核對血液后，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血。7. 輸血過程中要嚴密觀察病人的生命體征， 注意有無輸血反應。如發現不 良反應應立即停止輸血，報告醫生及時配合處理，并做好搶救準備，同時查明發 生輸血反應的原因，將原袋余血妥善保管2 4小時以便備查。8. 輸血時要遵守先慢后快的原則，一袋血需在4小時內輸完，防止時間過 長而

17、出現血液變質。9. 輸血結束后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血現象并做相應的處理。護士還應將與輸血有關的化驗單存入病例，尤其是交叉配血報告單及輸血同意書 放入病例做永久保存。同時在輸血反應登記本上詳細記錄輸血的時間、 種類、量、 血型、血袋號以及有無輸血反應等。危重病人安全管理制度一、護理安全管理措施1. 危重病人每153 0分鐘觀察生命體征一次。2. 按各?？谱o理常規護理。3. 防止意外事件的發生。昏迷或躁動病人上約束帶防止墜床或抓傷； 使用 熱水袋或冰袋的病人防止燙傷或凍傷；長期臥床病人防止壓瘡發生等。4. 病危病人嚴格按護理計劃執行，確保護理措施的落實。5. 注意病人和家屬的心理變化，做

18、好健康教育，提供情感支持。6. 加強與醫生及家屬的聯系和溝通。二、環境安全管理措施1. 危重病人安置在特殊護理單元。2. 保持環境的清潔、干凈，防止交叉感染的發生3. 保持床單位安靜、安全，輸液架、監護儀等固定牢靠。三、用藥安全管理措施1. 急救藥品在有效期內，數量充足。急救器材功能完好，處于功能狀態。2. 根據藥物的劑量、濃度、使用次數、配伍禁忌等特性選擇合適的穿刺工具（如：留置針、PICC等）。3. 密切觀察藥物的療效、副作用及不良反應。壓瘡管理制度1. 病人皮膚狀況的評估。（1）根據入院評估表對入院病人進行皮膚狀況的評估。（2）轉入病人、手術時間超過 4 小時（特殊情況例外）的病人，由接

19、受病 房護士評估病人皮膚情況； 若發生皮膚有壓瘡者， 應與原科室護士聯系。 原科室 護士有疑問時應到現病房查看病人， 雙方護士共同確認病人皮膚情況。 護士在護 理記錄單上記錄病人皮膚情況。2. 壓瘡風險的篩查評估、再評估、記錄與報告（1）評估工具：一般采用諾頓（Norton）量表。鼓勵非老年病人科室采用 Brade n或其他量表，以更加適合本科室人群。（ 2）篩查評估：病人入院時；其他科轉入病人；病人大手術后第一天；病 人住院期間情況惡化時。（3）再次評估：諾頓評分V 12分，每3天評估一次；諾頓評分1214分， 每周評估 1 次。采用其他評估工具者，根據其標準進行復評。以上各項評估由當班護士

20、實施， 并將評估結果、 評估日期等進行記錄。 入院 壓瘡風險評估表記錄在入院評估單末 “其他” 一欄，其余結果記錄在護理記錄單 （一）或（二）等上。分值記錄格式為：滿分者，可直接記錄總分；非滿分者， 需記錄每項分值及總分。諾頓評分v 12分者，病人出院后1周將評估表、反饋表復印件交護理部。3. 壓瘡的預防。所有病人，應采取壓瘡普遍預防措施。諾頓評分w14分者， 制定針對性預防措施并實施（包括與家屬溝通） 。4. 壓瘡干預。發現或發生壓瘡后要積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加深 或擴大。各病房傷口小組成員需對每例壓瘡干預進行指導； 在干預上有困難者請 各片負責人會診指導；川期及以上壓瘡應由傷口小

21、組組長會診、 指導。邀請科室 護士將會診時間與處理意見記錄在護理記錄單上。各片負責人記錄自己的工作量。5. 壓瘡報告。發現或發生壓瘡后（無論是院內還是院外帶來的） ，當班護士 要及時、準確填寫壓瘡登記表， 口頭報告本病室傷口小組成員； 將報告復印件一 周內上交護理部。重大壓瘡或特殊情況需立即報告護理部。6. 記錄。所有對壓瘡的預防、觀察預處理措施，均須在護理記錄單上進行記 錄。7. 科室每月對壓瘡的預防、干預的經驗等進行討論、分析，提出進一步的預 防或處理措施。討論結果與其他安全事件討論的結果一并記載于安全事件本上。8. 壓瘡小組每季度、每年度對壓瘡的相關信息進行匯總分析，提出壓床預防 與干預

22、的建議， 并向全院傳達， 不斷提高壓瘡預防與處理的水平和效果。 每半年 進行全院病人壓瘡患病率的調查。9. 壓瘡管理制度的培訓。 由傷口小組組織對全院護士及每批新護士壓瘡管理 制度和相關知識的培訓。科室護士長要確保護士人人知曉壓瘡管理制度相關知 識。10. 壓床管理質量評價。由傷口小組每月進行質控一次。每季度分析總結并 反饋結果 1 次。內容及方法見相關表格。藥品安全管理制度1病房內所有基數藥品，只能供應住院病人按醫囑使用，其他人員不得私 自取用。2. 病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。3. 每月檢查、清點藥品1次，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過 期、標簽模糊時，立即停止使用并報告藥房處理，并做好登記。4. 搶救藥品必須放置在