1、痙攣與肌張力評定痙攣與肌張力評定1 【知識教學目標】 v掌握肌張力的概念、分類與特征及痙攣與肌張力的臨床評定意義。v熟悉痙攣與肌張力的評定方法。v了解痙攣的臨床意義。2【能力培養目標】v具有通曉和運用痙攣與肌張力的基本知識分析臨床肌張力異常的能力。v能夠初步運用常用的痙攣與肌張力的評定方法進行評定操作。3 第一節概 述 v一、基本概念v肌張力（muscle tone）是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態的能力。v在檢查和評定過程中，評定者通過被動活動評定對象肢體而感到的阻力被視為肌張力。4定義：定義：是指肌肉在靜息狀態下的緊張是指肌肉在靜息狀態下的緊張度，表現為肌肉組織微小而持度，

2、表現為肌肉組織微小而持續不斷的收縮，臨床表現為肌續不斷的收縮，臨床表現為肌肉被動拉長或牽伸時的阻力肉被動拉長或牽伸時的阻力5思考：肌力與肌張力的區別？v肌力：肌肉收縮時的最大力量。v是否可以這樣認為：肌力是大腦主動意識下的產物，即需要意識主動參與，而肌張力是即使人本身沒有主動意識也會存在？v一般肌張力降低的同時肌力也會下降。（下運動神經元損傷）6肌張力（肌張力（muscle tonemuscle tone）的實質是一種牽）的實質是一種牽張反射張反射 v牽張反射：牽張反射：有神經支配有神經支配的骨骼肌，當其受到外的骨骼肌，當其受到外力牽拉而伸長時，能反力牽拉而伸長時，能反射性地引起該肌肉收縮，射

3、性地引起該肌肉收縮，這稱為牽張反射。它分這稱為牽張反射。它分為肌緊張和腱反射兩種為肌緊張和腱反射兩種類型。類型。7思考v如果是一塊切下來的肉，是否會有牽張反射？死人會不會有肌張力？有沒有肌張力消失的說法？8v正常的肌張力依賴于完整的神經系統調節機制、肌肉組織本身的物理特性、肌肉或結締組織內部的彈性和延展性以及肌肉的收縮能力等因素。910脊髓的運動神經元和運動單位脊髓的運動神經元和運動單位11骨骼肌的牽張反射骨骼肌的牽張反射12v必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的; v是保證肢體運動制控能力，空間位置，進行各種復雜運動所必要的條件。13二、肌張力分類二、肌張力分類靜止性肌張力 肌肉處于

4、不活動狀態下所具 有的緊張度 （彈性、抵抗） 姿勢性肌張力 人體在維持一種姿勢時 肌肉所產生的張力（翻身）運動性肌張力 肌肉在運動過程中的張力 14二、肌張力分類二、肌張力分類v1 1、靜止性肌張力、靜止性肌張力v2 2、姿勢性肌張力、姿勢性肌張力v3 3、運動性肌張力、運動性肌張力靜止狀態下表現出來的靜止狀態下表現出來的肌張力特征肌張力特征變換姿勢時表現出來的變換姿勢時表現出來的肌張力特征肌張力特征完成某一動作過程中表完成某一動作過程中表現出來的肌張力特征現出來的肌張力特征15三、正常肌張力的特征v1關節近端的肌肉可以進行有效的同步運動。v2具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。v3將肢

5、體被動地置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力。v4能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。16三、正常肌張力的特征v5具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉換為固定姿勢的能力。v6需要時，具有選擇性地完成某一肌群協同運動或某一肌肉單獨運動的能力。v7被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。17四、影響肌張力的因素v 1體位的影響 v2精神因素的影響 v3并發癥的影響 v4神經狀態的影響 v5局部壓力改變的影響 v6疾病的影響 v7藥物的影響 v8外界環境的影響 v9主觀因素的影響 18五、肌張力異常五、肌張力異常v（一）肌張力增高：痙攣 僵硬v（二）肌張力馳緩v（三）肌張力障礙19五、

6、肌張力異常五、肌張力異常v肌張力增高肌張力增高v1、痙攣、痙攣定義：定義：是由牽張反射高興是由牽張反射高興奮性所致，以速度依賴的奮性所致，以速度依賴的緊張性牽張反射增強并伴緊張性牽張反射增強并伴有腱反射亢進為特征的運有腱反射亢進為特征的運動障礙動障礙表現：巴彬斯基（表現：巴彬斯基（+）、）、折刀反射（折刀反射（+）、踝陣攣）、踝陣攣（+）、）、 去腦強直和去皮質去腦強直和去皮質強直（強直（+）、）、原因：上運動神經元的病原因：上運動神經元的病變變20思考：提示了什么？v1、肌張力檢查時，有速度要求的。v2、做被動運動時，速度宜慢。v？21v全身性全身性v區域性區域性v局灶性局灶性2223242

7、5腦外傷腦外傷(TBI) (TBI) 多發性硬化多發性硬化 (MS)(MS)脊髓損傷脊髓損傷 (SCI)(SCI)腦卒中腦卒中(Stroke(Stroke) )26小指、中指嚴重屈曲，難以清潔小指、中指嚴重屈曲，難以清潔手掌和手指手掌和手指屈指肌屈指肌BOTOXBOTOX注射后癥狀改善注射后癥狀改善27v體位體位:進食進食坐坐睡睡28v上肢上肢取取抓抓移動移動放開放開2930上肢上肢v肩內收、內旋v屈肘屈肘v前臂旋前v屈腕v握拳握拳v拇指在拳內拇指在拳內下肢下肢v屈髖v大腿內收大腿內收v屈膝v膝僵硬v足下垂足下垂/足內翻足內翻v大拇趾背伸大拇趾背伸3132333435v利利維持靜態姿勢維持靜態

8、姿勢避免肌肉萎縮避免肌肉萎縮減少靜脈血栓減少靜脈血栓v弊弊影響肢體隨意運動影響肢體隨意運動影響生活自理、體位、護理影響生活自理、體位、護理疼痛疼痛攣縮畸形攣縮畸形36v腦卒中腦卒中v腦外傷腦外傷v缺氧性腦病缺氧性腦病v脊髓損傷脊髓損傷v腦癱腦癱v運動神經元病運動神經元病37肌張力增高肌張力增高v2 2、僵硬、僵硬定義：是一種原動肌和拮定義：是一種原動肌和拮抗肌的阻力一致性增加，抗肌的阻力一致性增加，使身體相應部位活動不變使身體相應部位活動不變和固定不動的現象和固定不動的現象表現：鉛管樣僵硬或齒輪表現：鉛管樣僵硬或齒輪樣僵硬樣僵硬原因：椎體外系受損原因：椎體外系受損3839肌張力低下肌張力低下定

9、義：是指肌張力低于正定義：是指肌張力低于正常水平，被動運動相關肢常水平，被動運動相關肢體時抵抗明顯減弱甚至消體時抵抗明顯減弱甚至消失。失。表現：肌肉松弛軟弱，牽張表現：肌肉松弛軟弱，牽張反射減弱，觸診可見肌腹柔反射減弱，觸診可見肌腹柔軟，彈性減小，關節活動范軟，彈性減小，關節活動范圍增大圍增大原因：周圍神經損傷、肌病、原因：周圍神經損傷、肌病、上運動元損傷的休克期上運動元損傷的休克期40肌張力障礙肌張力障礙定義：是一種以肌張力損定義：是一種以肌張力損害、持續和扭曲的不自主害、持續和扭曲的不自主運動為特征的運動功能亢運動為特征的運動功能亢進性障礙進性障礙表現：肌肉收縮或快或慢，表現：肌肉收縮或快

10、或慢，且表現為重復模式化，肌張且表現為重復模式化，肌張力以不可預料的形式由低到力以不可預料的形式由低到高高原因：椎體外系受損（舞蹈原因：椎體外系受損（舞蹈?。⑵渌窠浲诵行约不疾。?、其他神經退行性疾患（肝豆狀核變性）等（肝豆狀核變性）等41v上述異常肌張力中，最重要的是痙攣問題。42六、痙攣的臨床意義六、痙攣的臨床意義v（1 1）益處：）益處：v借助伸肌痙攣可以幫助患者站立行走借助伸肌痙攣可以幫助患者站立行走v在無承重和廢用的情況下預防骨質疏松在無承重和廢用的情況下預防骨質疏松v降低麻痹肢體的水腫降低麻痹肢體的水腫v充當靜脈肌肉泵，降低靜脈血栓的發生充當靜脈肌肉泵，降低靜脈血栓的發生v可相對

11、保持肌肉容積可相對保持肌肉容積v活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。收縮的肌力，但向心收縮力弱。43六、痙攣的臨床意義六、痙攣的臨床意義v（2 2）弊處：）弊處：v陣攣、髖內收或屈肌痙攣而損害站立平衡陣攣、髖內收或屈肌痙攣而損害站立平衡v伸肌痙攣和陣攣損害步態的擺動期伸肌痙攣和陣攣損害步態的擺動期v導致緩慢的自主運動導致緩慢的自主運動v增加骨折和異位骨化的危險增加骨折和異位骨化的危險v有發生攣縮的危險有發生攣縮的危險v皮膚應力增加皮膚應力增加v自發性痙攣導致睡眠障礙自發性痙攣導致睡眠障礙v干擾駕駛輪椅、助動車干擾駕駛輪椅、助動

12、車v影響會陰清潔、損害性功能影響會陰清潔、損害性功能v持續性屈肌痙攣可導致疼痛持續性屈肌痙攣可導致疼痛44第二節 肌張力評定v一、肌張力檢查v（一）肌張力降低v（二）肌張力增高v（三）影響肌張力異常的臨床檢查因素45一、肌張力檢查一、肌張力檢查v1、視診、視診v2、觸診、觸診v3、反射、反射觀察肢體或軀體的觀察肢體或軀體的異常姿態異常姿態肌張力高：觸之硬肌張力高：觸之硬肌張力低：觸之軟肌張力低：觸之軟0-4級評分：級評分：0：無反射，：無反射，1：反射減退，：反射減退，2：正常，：正常，3：活躍，：活躍，4：陣攣：陣攣腱反射、屈腱反射、屈肌回撤反射肌回撤反射46（一）肌張力降低v評定者拉伸評定

13、對象肌群時幾乎感受不到阻力v評定對象不能自己抬起肢體，或當肢體運動時可感到柔軟、沉重感v當肢體下落時，肢體即向重力方向下落，無法保持原有姿勢v肌張力顯著降低時，肌肉不能保持正常的肌形與彈性，呈現松弛軟弱47（二）肌張力增高v肌腹豐滿，硬度增高v評定對象在肢體放松的狀態下評定者以不同速度對其關節做被動運動時，感覺有明顯阻力，甚至無法進行被動活動v評定者松開手時，肢體被拉向肌張力增高一側v長時間肌張力增高可能會引起局部肌肉、肌腱攣縮，影響肢體運動v痙攣肢體的腱反射常表現為亢進481.體位和肢體位置2.中樞神經系統的狀態3.不良心理因素：緊張 焦慮4.患者對運動的主觀作用5.藥物的作用6.評定對象的

14、整體健康水平 7.環境溫度8.合并問題的存在:膀胱狀態 發熱與感染 代謝及電解質紊亂（三）影響肌張力異常的臨床檢查因素49（五）肌張力評定的注意事項（五）肌張力評定的注意事項v1 1、選擇恰當的評定環境、選擇恰當的評定環境v2 2、取得醫患合作，避免緊張、取得醫患合作，避免緊張v3 3、實施正確的檢查方法，避免引起損傷、實施正確的檢查方法，避免引起損傷v4 4、進行全面的結果分析、進行全面的結果分析v5 5、注意體位的擺放、注意體位的擺放v6 6、被動活動肢體要有一定的速度、被動活動肢體要有一定的速度室溫室溫2224度度50二、肌張力分級v（一）肌張力減低v（二）肌痙攣v（三）神經科分級 51

15、肌張力低下的評定量表肌張力低下的評定量表級別級別 評評 定定 標標 準準輕度輕度 肌張力降低，肌力低下，肢體放在下垂的位置上只有短暫的肌張力降低，肌力低下，肢體放在下垂的位置上只有短暫的 抗重力能力，能完成一定的功能性動作抗重力能力，能完成一定的功能性動作中度到中度到 肌張力明顯下降或消失，肌張力明顯下降或消失，MMT檢查為檢查為0級或級或1級，將肢體放在級，將肢體放在 重度重度 抗重力的位置上，肢體迅速下落，不能完成功能性運動抗重力的位置上，肢體迅速下落，不能完成功能性運動 52臨床痙攣指數（臨床痙攣指數（clinic spasticity index CSI）v結果判斷：結果判斷：06分：

16、無痙攣；分：無痙攣；79分：輕度痙攣分：輕度痙攣v1012分：中度痙攣；分：中度痙攣；1316分：重度痙攣分：重度痙攣分值分值 肌張力肌張力 腱反射腱反射 陣攣陣攣0分分 無阻力無阻力 無反射無反射1分分 反射減弱反射減弱 無陣攣無陣攣2分分 阻力降低阻力降低 反射正常反射正常 陣攣陣攣12次次3分分 反射活躍反射活躍 陣攣陣攣2次以上次以上4分分 正常阻力正常阻力 反射亢進反射亢進 持續陣攣超過持續陣攣超過30秒秒6分分 阻力輕到中度增加阻力輕到中度增加 8分分 阻力重度增加阻力重度增加 53肌張力分級等 級肌 張 力主要表現0中重度低張力被動活動肢體無反應1輕度低張力被動活動肢體反應減弱2

17、正常肌張力被動活動肢體反應正常3輕度增高（輕度痙攣）被動活動肢體有輕度阻力反應4中度增高（中度痙攣）被動活動肢體有中度阻力反應5重度增高（重度痙攣）被動活動肢體有持續性阻力反應54肌張力的神經科分級評定法肌張力的神經科分級評定法肌張力級別肌張力級別 評評 定定 標標 準準 0級級 肌張力降低肌張力降低 1級級 肌張力正常肌張力正常 2級級 肌張力稍高但肢體活動未受限肌張力稍高但肢體活動未受限 3級級 肌張力高肢體活動受限肌張力高肢體活動受限 4級級 肌肉僵硬，肢體被動活動困難或不能肌肉僵硬，肢體被動活動困難或不能55三、反射檢查v常采取的反射檢查1肱二頭肌反射2肱三頭肌反射3. 橈骨膜反射4膝

18、反射5踝反射（跟腱反射）56反射檢查評分 反射級別反射級別 評評 定定 標標 準準 0級級 無反應無反應 1+級 反射減退反射減退 2+級 正常反射正常反射 3+級 陣攣性張力過強、反射逾常陣攣性張力過強、反射逾常 4+級 陣攣陣攣57四、被動運動評定v（一）評分標準、神經科分級方法、其它的等級評分法。v（二）注意事項1要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體。 2所有的運動均應予以評定，且特別要注意在初始視診時被確定為有問題的部位。3評定者應保持固定形式和持續的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。 4若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。5在評定過程中，評定者應熟悉正常反應的范圍，以便

19、建立估價異常反應的恰當參考。6在局部或單側功能障礙（如偏癱）時，注意不宜將非受累側作為“正?！敝w進行比較。58肌張力的神經科分級評定法肌張力的神經科分級評定法肌張力級別肌張力級別 評評 定定 標標 準準 0級級 肌張力降低肌張力降低 1級級 肌張力正常肌張力正常 2級級 肌張力稍高但肢體活動未受限肌張力稍高但肢體活動未受限 3級級 肌張力高肢體活動受限肌張力高肢體活動受限 4級級 肌肉僵硬，肢體被動活動困難或不能肌肉僵硬，肢體被動活動困難或不能59五、主動運動評定v通過主動運動評定可進一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示拮抗肌痙攣或協同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運

20、動可能預示原動肌力弱。v自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。 60六、功能評定功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動能力進行評定。具體可以包括是否有床上活動、轉移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。 61痙攣（spasticity）是指在上運動神經元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態。痙攣的評定，現在大多采用Ashworth痙攣量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale， MAS）。第三節 痙攣6

21、2二、痙攣的臨床意義v（一）痙攣的益處1借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。3可相對保持肌容積。4在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質疏松。5降低麻痹性肢體的依賴性水腫。6充當靜脈肌肉泵，降低發生深靜脈血栓的危險性。63（二）痙攣的弊端1由于陣攣、髖內收呈剪刀樣或屈肌痙攣而損害站立平衡。2由于伸肌痙攣和陣攣損害步態的擺動期。3導致緩慢的自主運動。4由于屈肌痙攣導致皮膚應力增加，這一現象也可發生在床位和輪椅體。5由于緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣造成的攣縮危險。6自發性痙攣導致睡眠障礙。7由于髖屈肌、內收肌痙攣影響會陰清潔、損害

22、性功能。8由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。9雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續的屈肌痙攣可導致疼痛。10可增加骨折、異位骨化的危險性。64三、痙攣的評定量表v（一）改良Ashworth分級法 65改良的Ashworth法級別 評定標準0級 無肌張力增加1級 肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末 出現最小的阻力或突然卡住和釋放1+級 肌張力輕度增加：在ROM后1/2出現突然卡住，在 ROM后1/2均有最小阻力2級 肌張力較明顯增加：在ROM前1/2出現阻力，但受累 部分能較容易被移動3級 肌張力嚴重增加：被動運動困難4級 僵直：受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態，不能活動66思考：陣攣

23、與痙攣的區別v痙攣：一種牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙。v陣攣：當反射高度亢進，如突然強力牽引肌腱可引起肌肉的節律性收縮。v同：都是肌張力增高的情況下才會出現，代步上運動神經元的損傷v異：只有肌張力增高到一定程度才能引發陣攣，且陣攣需要一定的刺激才能引出來。v？67思考：MAS的缺陷v0級的含義:無肌張力的增加級即包括正常和弛緩。v對于弛緩型的病人如何分級？68四、痙攣評定量表應用注意事項v（一）評定的影響因素.痙攣的神經性因素；.痙攣的速度依賴 .患者的努力程度；.精神因素的影響 .環境變化的影響；.評定時患者的體位v（二）評定紀錄需要記錄：測試的體位、是否存在異常反射、是否存在影響評定