1、常見(jiàn)抗真菌藥物比較藥物名念珠菌雙相真+-+-+ 氟康 +-+伊曲康 -+-+伏立康 + +棘白菌素：米卡芬凈、 -+-+ 泊芬+ + + + 多烯類+兩性霉 +/-+ 、兩性霉脂 +脂質(zhì)體 咪康唑咪康唑?qū)ρ可鷮佟⒔M織漿胞菌屬對(duì)其呈現(xiàn)高度敏感，隱球菌 屬、念珠菌屬、球孢子菌屬等亦對(duì)本品敏感 對(duì)于皮膚、發(fā)和甲的致病性真菌包括皮膚癬菌，如毛癬菌（如紅色毛癬菌、須癬 毛癬菌、疣狀毛癬菌、斷發(fā)毛癬 丙烯胺類：特比萘芬、絮狀表皮癬菌以及念珠 菌屬（如白念珠菌）和糠秕癬菌屬的酵母、小孢子菌（如犬小孢子菌）菌、紫色 毛癬菌） word編輯版 菌均有廣泛的抗真菌活性 1 表，常見(jiàn)抗真菌藥物抗菌譜比較版桑福德抗

2、 微生物治療指南， 咪康唑、丙烯胺類抗菌譜搞自于產(chǎn)品說(shuō)明、 氟康唑、伊曲康唑、 伏立康唑、棘白菌素、多烯類抗菌譜摘自于第 391 書；有活性，一線用藥（臨床常有活性，二線用藥（臨床作用稍差） ； + 無(wú)活性；±可能有活性； +有活性，三線治療（至少臨床有效）；+2 、- 常有效）； 3、棘白菌素類、 伏立康唑、 多烯類尿中濃度很低；2，真菌藥物不良反應(yīng)比較表不良反應(yīng) 通用名靜脈滴電解質(zhì)常見(jiàn)不良反應(yīng) 血液 肝 腎注后 紊亂 肝功能 指標(biāo)增加概率寒顫、高熱；幾乎所有患者在療程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能 ALT膽紅素 11.1-18.1% ；素性霉兩 + + 損害。本品靜滴時(shí)易發(fā)生血栓性靜

3、脈炎。+ 12.8%14.6%；AST ；ALP + +B7.1-22%ALT；膽紅素 11.1-18.1%素兩性霉 + +ALP+ + +不良反應(yīng)與兩性霉素 B類似，但發(fā)生率較低;AST 14.6%; 12.8%脂質(zhì)體 B7.1-22%ALT 4.3-19.4% 紅膽素; AST; 10-18.9%- + /- + 伏立康唑 皮疹，一過(guò)性視力模糊， 肝酶升高， 惡心、腹瀉 ALP ; 11.7-20.3%10.2-16%; word編輯版 消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉 - - ： 1% + - / 氟康唑 AST/AL 充血性 心力衰竭，肝酶升高，胃腸道反 ALT 2-3 4-6 膽紅-+伊

4、曲康/+-ALP 1-2AST 1-2血栓性靜脈炎；皮疹、瘙癢肝酶升高；靜脈 ALT10.8-13%;+卡泊芬+靜脈炎、搔癢、藥熱、皮疹；發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉和食欲減未查詢到相關(guān)數(shù)咪 康未查詢到相關(guān)數(shù)面部腫脹、血管擴(kuò)張和肝臟和腎功能改變，皮疹騷 AST 10.5-10.8%;+/米卡芬 +射部位反脹滿感，食欲降低，消化不良，惡心，輕微腹痛胃腸道癥腹瀉） ，輕微 的皮膚反應(yīng) （皮疹，蕁麻疹），骨骼肌反應(yīng) （關(guān)未查詢到相關(guān)數(shù)特比奈 AST/ALT4% 痛，肌痛） inOpinion1.CurrentDrugsInvestigational 中侵襲性真菌感染的診治現(xiàn) 20056（2）:170-172

5、 各產(chǎn)品說(shuō)明 2001 資料出感染與化療雜 AGENTS2.ANTIMICROBIAL）日卷 JuneANDCHEMOTHERAPY,24192010, p. 240 （不良反應(yīng)分系統(tǒng)排序）抗真菌藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)匯總胃腸道反應(yīng)： 米卡芬凈、卡泊芬凈伏立康唑、氟康唑伊曲康唑 >> 脂質(zhì)體兩性 霉素特比奈芬 > 咪康唑>B >兩性霉素B>肝功能不良反應(yīng)：氟康唑伏立康唑伊曲康唑米卡芬凈卡泊芬凈、脂質(zhì)體兩性霉素兩性霉素 B >B> >>> word編輯版米卡芬凈說(shuō)明書中黑框警告： 有嚴(yán)重肝損害的報(bào)道， 有導(dǎo)致肝臟腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 腎功能

6、不良反應(yīng)： 兩性霉素 B >兩性霉素 B 脂質(zhì)體>伊曲康唑 >伏立康唑>氟康唑>卡泊芬凈、 米卡 芬凈表 3 ，真菌藥代動(dòng)力學(xué)比較 品種數(shù) 通用名 藥代動(dòng)力學(xué)兩性霉半衰期約為24小時(shí) 蛋白結(jié)合率為91%95%本品在腎組織中濃度最高， 依次為肝、脾、腎上腺、肺、甲狀腺、心、骨骼肌、 1素B胰腺等。本品在體內(nèi)經(jīng)腎臟緩慢排泄，每日約有給藥量的二5沖原型排出， 7 日內(nèi)自尿排出給藥量的 40%。停藥后自尿中 word編輯版 周，在堿性尿液中藥物排泄增多。 本品不易為透析清除。排泄至少持續(xù) 7 霉性B,提示本l/k值改變對(duì)本品吸收無(wú)影響。穩(wěn)態(tài)濃度下伏立康唑的分布容積4.6

7、口服后絕對(duì)生物利用度約96。胃p同工酶。伏立康唑主要通過(guò)P455&體外 試驗(yàn)表明伏立康唑通過(guò)肝臟細(xì)胞色在組織中廣泛分布。血漿蛋白結(jié)合率約 的藥物以原型從尿排出臟代謝，僅有少 22，研究血漿蛋白結(jié)合率 11-1290。半衰期接 3小時(shí)氟康氟康唑靜脈注射與口服的 藥代動(dòng)力學(xué)特性相似。 生物利用度示， 氟康唑能夠很好地滲透到各種體液中， 在 唾液和痰液中的濃度與血漿濃度相近。 在真菌性腦膜炎患者的腦脊液中， 氟氟康 在肝臟 11.480 接的藥物在尿中以原形排出，唑濃度約為同時(shí)間血漿濃度80。氟康唑的主要排泄途徑為腎臟氟康 3 代謝氟康倍，主要，在富含角蛋白的組織中尤其是皮膚中的濃度比血漿濃

8、度 55 口服生物利用度。血漿蛋白結(jié)合率 99.8，經(jīng)腎排泄的原型藥則低于18P45肝臟 中通酶系統(tǒng)代謝。 產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物， 經(jīng)糞排泄的原型藥約為所用劑量以代謝物 形式在一周內(nèi)隨尿液排泄 0.03 用藥劑量，大 354乙酰化作用卡N蛋白結(jié)合率97,分布進(jìn)入紅細(xì)胞的量甚微，半衰期不明（復(fù)雜）， 代謝以肝臟分布為主，通過(guò)水解。原型藥的腎臟清除率低 1.4%芬凈被緩慢地代 謝。有少量卡泊芬凈以原型藥形式從尿中排大約為給藥劑量 5凈 word編輯版小時(shí)，可滲入炎癥的關(guān)節(jié)、眼2.1后血藥峰濃度僅為1mg/L，消除半衰期 約為血清蛋白結(jié)合率為 90%，口服吸收差，口服 1球的玻璃體及腹腔中，但在腦 脊液

9、、痰液、房水中濃度均甚低，對(duì)血腦屏障的穿透性亦差。本品主要經(jīng)肝臟代 謝。口服量 6 咪康為原形物自尿排出，主要為無(wú)活性的代謝物，其中不 11221 小時(shí)，本品主要經(jīng)肝臟代謝 99，腦脊液穿透 <5，消除半衰期蛋白結(jié)合率 7 凈小時(shí)，但肝、腎功能不，并能迅速經(jīng)真皮層彌散并集中在親脂的角質(zhì)層。消除 半衰期 1 藥物與血漿蛋白的結(jié)合率 99者的鹽酸特比萘芬消除率可能降低，從而 導(dǎo)致血藥濃度升高 8備注：該表格數(shù)據(jù)來(lái)源于各產(chǎn)品說(shuō)明書 與細(xì)菌感染性比較， 侵襲性真菌感染發(fā)病隱匿、 不易診斷，抗真菌治療目標(biāo)性差， 合理使用抗真菌藥物已經(jīng)成為臨床嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 臨床醫(yī)師需要 加強(qiáng)對(duì)侵襲性真 菌感染的關(guān)注

10、，掌握不同類別抗真菌藥物特點(diǎn)，合理使用。 臨床可供使用的治 療侵襲性真菌感染的藥物有如下幾類，各自特點(diǎn)不同，需要注意選擇。B 兩性霉素及其脂類制劑 脂制劑安近年來(lái)開(kāi)發(fā)的兩性霉素 B 是最早應(yīng)用于臨床的治療侵襲性新型真菌感 染藥物， 兩性霉素 B 其普通制劑為去氧膽酸鹽， 不良反應(yīng)明顯。 脂質(zhì)體。 膠質(zhì)分散體、 兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體、 兩性霉素全性明顯提高， 成為臨床重要的侵 襲性真菌感染治療藥物。這些制劑包括兩性霉素 BBBword 編輯版該類制劑特點(diǎn)為：藥物易分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，肝、脾和肺組織中，減少 腎組織濃度，低血鉀少見(jiàn)，腎毒性均低于普通制劑。臨床可應(yīng)用較高劑量，一 般36mg/(kg.d

11、),滴速相對(duì)快。長(zhǎng)程用于艾滋病病人，對(duì)曲霉菌、隱球菌、念 珠菌的耐受性好。脂類制劑的劑量為常規(guī)制劑的 35倍時(shí)，治療念珠菌菌血癥 和隱球菌腦膜炎的療效與常規(guī)制劑相仿。三唑類抗真菌藥物此類藥物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等，氟康唑已在臨床 應(yīng)用多年，主要對(duì)酵母樣菌具有抗菌活性， 對(duì)曲霉缺乏抗菌作用。 由于長(zhǎng)期應(yīng)用， 部分真菌已產(chǎn)生耐藥性，臨床必須加以關(guān)注。伊曲康唑?qū)ι畈空婢c淺表真菌都有抗菌作用， 對(duì)皮膚癬菌、 酵母菌、 曲霉 菌屬、組織胞漿菌屬、 巴西副球孢子菌、 申克孢子絲菌、 著色真菌屬、 枝孢霉屬、 皮炎芽生菌以及各種其他的酵母菌和真菌感染有效。 目前已有膠囊、 口服液和靜

12、脈注射三種劑型。 膠囊吸收較差， 以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑的口服液， 生物利用 度可達(dá) 55%。伊曲康唑脂溶性強(qiáng)，在肺、腎臟、肝臟、骨骼、胃、脾臟和肌肉中的藥物濃度比血漿濃度高 23 倍。主要在肝臟中代謝， 主要代謝產(chǎn)物為有活性的羥基伊曲康唑，平均終末半衰期為 33 h。口服液與注射液可應(yīng)用于侵襲性真菌 感染，如曲霉病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病，亦用于 AIDS 患者隱 球菌病的長(zhǎng)程治療和中性粒細(xì)胞減少癥患者真菌感染的預(yù)防與治療。 常見(jiàn)不良反應(yīng)為 word編輯版胃腸道不適，如厭食、惡心、腹痛和便秘。較少見(jiàn)的副作用包括頭痛、可逆性肝 酶升高、月經(jīng)紊亂、頭暈和過(guò)敏反應(yīng)。伏立康唑是從氟康唑衍

13、生的三唑類抗真菌藥， 抗菌譜廣、 抗菌作用強(qiáng)。 對(duì)念 珠菌屬、 新型隱球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性； 對(duì)一些霉菌， 以及莢膜組 織胞漿菌等都有抑制作用， 對(duì)足放線病菌屬、 鐮刀菌屬也具有抗菌活性。 本品口 服后迅速吸收，血漿達(dá)峰時(shí)間為12h,生物利用度高達(dá)96%,蛋白結(jié)合率58%, 食物可影響本品的吸收，因此應(yīng)在進(jìn)食后 12h服用。給予負(fù)荷劑量后，24h內(nèi) 其血藥濃度接近穩(wěn)態(tài)濃度。 在組織內(nèi)分布廣泛, 組織內(nèi)藥物濃度高于血濃度, 可 通過(guò)血腦屏障分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本品消除半衰期為 6h，可在肝臟內(nèi)廣泛代謝, 80%90%的藥物以無(wú)活性的代謝產(chǎn)物從尿液排出伏立康唑主要用于治療隱球菌屬、 曲

14、霉屬及念珠菌屬、 對(duì)伊曲康唑和兩性霉 素 B 無(wú)效的曲霉菌感染和對(duì)兩性霉素 B 耐藥的土霉菌感染及由足放線病菌屬和 鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重真菌感染等。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為可逆性視覺(jué)障礙 （12%30%），也可見(jiàn)發(fā)熱、皮疹（ 6%）、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、腹痛、外 周水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高（ 1 3.4%）等。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)視覺(jué)功能， 監(jiān)測(cè)肝腎功能。其他新型三唑類抗真菌藥物包括拉夫康唑、泊沙康唑，尚未在我國(guó)上市。棘白霉素類word編輯版這是一類全新的抗真菌藥，通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制B（1,3）D糖苷合成酶，破壞真菌細(xì)胞壁糖苷的合成，在我國(guó)已上市的產(chǎn)品包括卡泊芬凈和米卡芬凈。卡泊芬凈為殺菌劑 ,在體外具有廣譜抗

15、真菌活性。卡泊芬凈對(duì)白念珠菌具有良好的抗真菌活性，對(duì)其他念珠菌 ,如熱帶念珠菌、光滑念珠菌等的最低抑菌濃度(MIC)也多數(shù)在1mg/L以下，作用明顯優(yōu)于三唑類抗真菌藥，與兩性霉素E相 似；對(duì)煙曲霉、黃曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉屬也具有良好的抗真菌活性。由 于新型隱球菌不含B (1,3)D糖苷合成酶，故對(duì)卡泊芬凈天然耐藥。卡泊芬凈只能靜脈滴注給藥，單劑靜脈滴注卡泊芬凈70mg后,平均血藥濃度 為12.4mg/L，消除半衰期9.29h, 35%的藥物與代謝物從糞便中排出，41%從尿液 排出。臨床可用于念珠菌菌血癥及其他念珠菌引起的深部真菌感染、 食道念珠菌 病、經(jīng)其他抗真菌藥治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉病。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、 惡心、嘔吐以及與靜脈注射相關(guān)的并發(fā)癥、蛋白尿、嗜酸性粒細(xì)胞升高、轉(zhuǎn)氨酶 升高等。米卡芬凈與卡泊芬凈類似， 但抗菌活性較后者稍強(qiáng)， 對(duì)臨床分離的多種念珠 菌和曲霉有效，但和其他棘白菌素