1、塹！竺旦！旦！：！盟！型！：國際學術動態食管胃靜脈曲張及其出血的預防與治療美國肝病研究學會（）和美國胃腸病學院（）診治指南顧而立高建萍王虹美國肝病研究學會（）和美國胃腸病學院（）最近批準食管靜脈曲張及靜脈曲張出血臨床實踐指南，刊登于，：，現將主要內容介紹如下。（文中斜體羅馬數字表示循證醫學證據級別。為多中心臨床試驗或分析，為單個隨機試驗或非隨機化研究，為專家共識、病例報道或標準化治療。）。一、門脈高壓的評估和病程（一）門脈高壓的評估肝硬化是門脈高壓最重要的病然以上食管靜脈出血可自動停止，過去年治療手段也有了很大進步，但周內病死率仍至少有。出血后內患者的仍是早期再發出血（入院周內再發出血）的高危

2、狀態，后者出血更難控制，年死亡率更高（約）。未經治療的患者，遠期再次出血的發生率可達，大多數在出血后年內發生。曲張靜脈的直徑是決定其壁張力的重要因素，而后者又可能是決定曲張靜脈破裂的主要因素。在相同的壓力下，直徑越大的曲張靜脈越易破裂。曲張靜脈內的壓力也是決定其壁張力的因素之一，內壓與直接相關。隨著下降，破裂的風險也隨之降低，當減少到因。纖維組織增生及再生結節形成導致肝臟結構破壞和重建，再生結節內動靜脈短路使血流阻力增加，使門脈壓力升高。此外，內生一氧化氮（）減少而引起的肝內血管收縮，肝內阻力可增加，并加重門體循環分流，但無論分流程度如何，門脈高壓始終存在。門靜脈血流阻力增加（肝內及分流），加

3、之門脈血流量增多的因素，導致門靜脈壓力梯度增加。肝靜脈楔壓（）雖是間接的測量方法，但是首選的方法。通過肱靜脈插管，在肝靜脈中置入導管，楔入最小的分支，測得肝靜脈楔入壓。的數值減去游離肝靜脈壓力（）稱肝靜脈壓力梯度（）。測量的是肝竇壓力，因而肝硬化等肝內原因引起的門脈高壓會升高，而門脈血栓等肝前性原因引起時正常。正常值為時，曲張靜脈出血幾乎不會發生。較基線水平下降時，再出血的風險也顯著下降，發展為腹水、自發性腹膜炎及死亡的風險也將隨之降低。（三）胃靜脈曲張門脈高壓患者約發生胃靜脈曲張，較食道靜脈曲張的發生率低。胃靜脈曲張年內出血的發生率為，以胃底靜脈曲張出血的發生率最高，危險因素包括：胃底曲張靜

4、脈的大小（為大，為中，為小）；分級和內鏡下曲張靜脈表面紅痕或紅斑。胃食管靜脈曲張（）是食管靜脈曲張的延伸，分為型：型（）是最常見的，沿小彎生長，被認為是食道靜脈曲張的延伸，其處理方法與食管靜脈曲張相同；型（）沿胃底生長，通常更長更彎曲。孤立性胃靜脈曲張（）不伴食管靜脈曲張，也分為型：型（）位于胃底，較彎曲復雜；型（），其變化對于評估食管胃靜脈的進展、門脈高壓非靜脈曲張并發癥的發展及死亡有預測價值。單次測量對代償與失代償肝硬化的預后有意義，而連續測量則可監測藥物治療反應及肝病進程。但是由于是有創性檢查，需要訓練有素的操作人員，普遍應用受限。（二）食管胃靜脈曲張的自然病程食管胃靜脈曲張是肝位于胃體

5、、胃竇或幽門周圍。型胃底靜脈曲張的出現需除外脾靜脈血栓。二、靜脈曲張和靜脈曲張出血的診斷靜脈曲張診斷的金標準是食管胃十二指腸內鏡（）檢查。靜脈曲張大小從簡分級，以直徑為界（髓值），直徑小于定義為小曲張靜脈。如以形態學半定量分類，曲硬化最常見的致死性并發癥，通常這些患者的在以上。約肝硬化患者有食管胃靜脈曲張，蚰級患者的發生率為，而級達。患者一旦形成肝硬化，將以每年的比例發展為靜脈曲張。是首次內鏡篩查靜脈曲張最有力的預測指標。內鏡下表現為細小的食管靜脈曲張者每年有進展為粗大的靜脈衄張。失代償肝硬化（及級）、酒精性肝硬化及基線內鏡檢查存在紅色征是進展為大靜脈曲張的主要相，關因素。每年有的靜脈曲張者發

6、生曲張靜脈破裂出血，粗大靜脈曲張患者首次出血的風險最高（每年），其他高危因素包括失代償肝硬化（，）及內鏡下出現紅色征。雖作者單位：上海靜安區中心醫院張靜脈僅高于粘膜表面為小，中等靜脈曲張靜脈迂曲但占據食管管腔小于為中，曲張靜脈迂曲占據食管管腔大于）為大。非選擇性受體阻滯劑預防中、大曲張靜脈出血的有效率超過。因此，一旦診斷肝硬化，就應行內鏡篩查。由于中、大靜脈曲張的發生率僅。，正研究非內鏡檢查的風險預測指標，如血小板計數，（幾種纖維化血清學標志），脾臟大小，門靜脈直徑，瞬時肝臟彈性成像。不過這些非創傷性檢查的預測準確性不令人滿意，目前內鏡篩查仍然是評估食管靜脈曲張的主要方法。肝臟年月第卷第期無靜

7、脈曲張的代償期患者，可年復查次內鏡。小靜脈曲張的患者年復查次，肝硬化失代償的患者應每年復查次。近期的兩項初步研究顯示，膠囊內鏡是診斷食管靜脈曲張的一種安全、耐受性好的手段，但其敏感性尚需評價。內鏡診斷靜脈曲張出血可依據：（）靜脈曲張伴活動性出血；（）靜脈曲張表面有白色血栓；（）靜脈曲張表面有血凝塊；（）存在靜脈曲張但無其他潛在的原因可以解釋出血。建議一旦確診肝硬化，應用內鏡篩查食管胃靜脈曲張（刀，）。建議內鏡下食管靜脈曲張分類應分為小靜脈曲張或大議肝硬化伴小靜脈曲張，無出血也未接受受體阻滯劑治療的患者，應每年復查內鏡（二）。如出現失代償證據時應立即行內鏡檢查并以后每年復查次（二證據）。如接受受

8、體阻滯劑治療者則不必內鏡隨訪。（四）無出血史的中，大靜脈曲張非選擇性受體阻滯劑（如普奈洛爾、納多洛爾）可顯著降低大靜脈曲張患者首次出血的風險（治療組，對照組），治療組的病死率也較對照組低，是預防出血惟一理想的成本效益的藥物。通常受體阻滯劑的劑量是根據心率是否與基線相比下降來調整的。由于測定不能被廣泛應用，而心率下降與降低并無關聯，因此可將其劑量調整至最大耐受劑量。普奈洛爾的起始劑量為，每日次。納多洛爾的起始劑量為，每日次。普奈洛爾的驟停可能導致出血風靜脈曲張（一）兩類，或以形態學半定量分為大、中、小三級。曲張靜脈表面有紅痕或紅色斑點時應予警惕。三、食管胃靜脈曲張治療（一）靜脈曲張治療的基本原理

9、藥物治療包括收縮內臟險增加，故需長期維持治療。項薈萃分析表明，內鏡下較普奈洛爾顯著減低首次靜脈曲張出血的發生率，且不良反應發生率顯著降低（對），但兩組的病死率并無差異，組并發癥更嚴重，包括例患者出現結扎引起的食管潰瘍出血（例出現致命的不良事件）和例食管穿孔。目前由于減少了結扎時外套管的應用，食管穿孑并發癥的發生可能已減小。受體阻滯劑組的嚴重不良事件（如血壓過低，疲勞感，呼吸短促）在停藥后可相應緩解，但有例患者停藥后發生靜脈曲張出血（例致命）。非選擇性受體阻滯劑和預防初次靜脈曲張出血均有效，應根據患者的臨床特點、地區資源和專項技術掌握程度進行選擇。（五）不推薦的首次出血預防措施非選擇性受體阻滯血

10、管藥物（垂體后葉加壓素及其類似物，生長抑素及其類似物，非選擇性受體阻滯劑）使內臟血管收縮減少門脈血流，擴張靜脈藥物（硝酸鹽）以降低肝內血管和或門脈側支循環的阻力。目前所有的擴血管藥物（如異山梨醇硝酸鹽）同時具有降低體循環血壓的作用，其致門靜脈壓力的降低似乎更依賴于體循環壓力降低（降低肝臟血流）而不是門脈阻力的降低。擴血管藥物和縮血管藥物對降低門脈壓力具有協同作用。內鏡治療包括內鏡下硬化劑治療和內鏡下皮圈結扎（），都屬局部治療，對降低門脈壓力或門脈阻力均無作用。分流手術無論是（經頸靜脈肝內門體分流術）還是外科手術都可為阻力增加的血管開通旁路，從而顯著降低門靜脈壓力。（二）無靜脈曲張的肝硬化患者基

11、線但未出現靜脈曲張的肝硬化門脈高壓患者，非選擇性受體阻滯劑對預防靜脈曲張顯示有益的作用。劑聯合應用長效單硝基異山梨酯（），理論上有協同降低門脈高壓的效果，但未能被項大型的安慰劑與雙盲對照試驗證明，且有較多不良反應。非選擇性受體阻滯劑聯合螺內酯。一項安慰劑與雙盲對照試驗結果表明，螺內酯并不能增加納多洛爾在預防曲張靜脈首次出血中的效果。非選擇性受體阻滯劑聯合和單用相比較，在有建議無靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦非選擇性受體阻滯劑預防靜脈曲張的進展。（脬刀）建議代償期肝硬化無靜脈曲張者應每年復查次胃鏡（二）。若出現失代償期肝硬化證據，必須立即行內鏡檢查，并每年復查次（二）（三）無出血史的小靜脈曲張小靜

12、脈曲張患者初次靜脈出血高危的靜脈曲張患者并未顯示在首次出血發生率和病死率上有差異，不推薦兩者合用。此外，也不推薦硝酸酯類藥物（）單獨應用于肝硬化患者。外科門體分流術預防首次靜脈曲張出血非常有效，但分流會致更多的肝性腦病和較高病死率，這些結果在中同樣發生。因此，不建議在靜脈曲張首次出血的預防中應用分流術（包括外科或）。內鏡下硬化劑治療結果有爭議，早期研究表明有希望，進一步研究的結果表明并無益處。蠢議曲張破裂出血的發生率很低（年內為），雖應用受體阻滯劑后發病率還能降低（年后），但無統計學意義。小靜脈曲張患者應用納多洛爾的多中心、安慰劑對照單盲試驗表明，發展成大曲張靜脈曲張的進程顯著減慢，年為，安慰

13、劑組為，兩組的生存率無差異。小靜脈曲張的患者早期用普奈洛爾治療發生靜脈曲張出血的風險較低（年），而用于大靜脈曲張的患者發生出血的風險較高（年為）。因此，應僅用于存在小曲張靜脈且為出血高危者。非出血高危者也可應用，但其長期的益處尚未明確。建議肝硬化伴小靜脈曲張，無出血病史但有出血傾向中，大靜脈曲張未出血，但有高危因素（丑，的高危患者（鋤】，或曲張靜脈表面有紅斑），均應口服非選擇性受體阻滯劑預防首次靜脈睫張出血（五玨）或內鏡下曲張靜脈有紅痕或斑點），應選用非選擇性受體阻潘劑（普萘洛爾或納多洛爾或、兀硬防初次出血（二）。建議肝硬化伴小靜脈曲張，元出血史。靠出血高危患者，也可應用受體阻滯劑，但長期療效

14、并不明確（丑五四）。議中，大靜脈曲張未出血。也無高危因素（凸蹦，內鏡下曲張靜脈無紅痕或斑點），可選用非選擇性受體阻滯劑（普納洛爾或納多洛爾），對有禁忌證或不耐受和依從性差的患者可考慮用、億（二）。議加如果應用非選擇性受體阻滯劑，應調整到患者能夠耐受的最大劑量，沒必要進行內鏡隨訪。應用、，則需周重復治療次直到血管閉塞（個月），以后每一月行內鏡檢查監測曲張靜脈是否復發（二）。建議不建議硝酸醇類（單獨或聯合受體阻滯劑）、分流手術或硬化療法應用于靜脈盥張首次出血的預防（殍五）四、肝硬化伴急性靜脈曲張出血（一）綜合措施急性靜脈曲張出血，應入重癥監護室治療。注意患者氣道通暢，擴容應迅速而謹慎，目標為維持血

15、液動力學的穩定和血紅蛋白接近。過多擴容會引起再出血和增加病死率。應避免過多應用氯化鈉溶液，因其不但促進再次出血，也可加重腹水等：對有明顯凝血機制障礙和，或血小板減少的患者應該考慮輸注新鮮血漿和血小板。重組因子（）對肝硬化伴胃腸道大出血未能顯示出優越的療效。短期抗生素預防應用不僅可減少細菌感染的機會，尚可提高生存率。生存率的改善部分歸因于靜脈曲張出血患者接受預防性抗生素用藥后早期再出血的發生率降低。無腹水患者推薦方案為諾氟沙星口服，每日次，連續，也可應用環丙沙星；不能口服時，可靜脈給予喹諾酮類藥物。對進展性肝硬化（）伴上消化道出血的患者可應用頭孢曲松影。（二）控制急性出血和預防早期再次出血的特殊

16、措施一旦疑及存在靜脈曲張出血，甚至在內鏡檢查確診前就可用藥物治療。如血管加壓素聯合硝酸酯甘油，特利加壓素和生長抑素。一受體阻滯劑由于會降低血壓，抑制出血時生理性心率增加，因此不能應用在急診出血。血管加壓素可降低門脈壓力，但有血管強力收縮相關的多種不良反應，包括心臟和外周缺血、心律失常、高血壓及腸缺血等，限制其應用。聯合硝酸酯類可增強血管加壓素的療效和安全性，但聯合治療的不良反應仍高于特利加壓素、生長抑素或生長抑素類似物。因此，血管加壓素僅以最大有效劑量持續應用以減少不良反應的發生。血管加壓素應以一，持續靜脈滴注，最大劑量可以加至，。如聯合硝酸甘油，后者初始劑量，可增加劑量最高達弘，劑量調整到維

17、持收縮壓大于為宜。特立加壓素初始劑量為每靜脈推注，出血控制后，劑量減半。生長抑素及其類似物如奧曲肽和伐普肽（）較安全，能連續應用或更長。奧曲肽開始以牡靜脈推注，后以蟛靜脈維持。生長抑素以蠟靜脈推注后，以靜脈維持，伐普肽以弘靜脈推注后，以肛，維持。有關奧曲肽療效的薈萃分析結果是有爭議的。和特立加壓素比較，奧曲肽單獨應用作用短暫，原因是在給藥過程中出現快速耐藥，可能更適用于內鏡治療的輔助用藥。內鏡檢查應在患者入院后內盡快實施，如靜脈曲張出血診斷確診，應給予內鏡治療。薈萃分析。表硯，對控制初次出血明顯優于內鏡下硬化治療。兩者治療后均可迅速顯著蔓！旦！，旦！塑！，！型！型！：！增加，但治療后可降低到基

18、線水平，而硬化治療后仍保持較高水平。因此，急性食管靜脈曲張出血應選擇內鏡下，如無可供選擇仍可用硬化劑療法。內鏡聯合藥物（奧曲肽、施他寧、伐普肽）治療與內鏡單獨治療（硬化或套扎）相比較，可更有效控制首次出血和減少內的再出血風險，但在病死率和嚴重并發癥方面無差異。（三）補救治療盡管采取緊急內鏡和藥物治療，仍有的患者難以控制或早期再次出血。升高提示治療無效應。分流治療如門體分流術（適用于級患者）或者作為補救治療已證明有效，但其效果依賴于經驗和技巧。早期是否應行術還需積累更多的經驗。三腔管氣囊填塞能非常有效地暫時控制的急性靜脈曲張出血，但具有潛在致命并發癥，如誤吸、食管壞死和穿孔等，并發癥的病死率高達

19、。因此，只限用于未控制的出血且內有計劃進一步確定性治療（如）的患者。應用三腔管時特別應加強氣道保護。（四）推薦建議建議心急性靜脈曲張出血需緊急處理，應迅速建立靜脈通道，保持血紅蛋白在，（二曰）。建議”對肝硬化合并消化道出血的患者短期應用抗生素（）（二）。推薦方案為：諾氟沙星口服每日次，不能口服可靜脈滴注環丙沙星（，）（二）。對于進展性肝硬化患者，尤其在對喹諾酮類抗生素耐藥者可靜脈給予頭孢曲松（，）（二鰳。建議¨疑及患者有靜脈曲張出血時應立即用藥物治療（生長抑素及其類似物如善寧、伐普肽和特利加壓素），明確出血診斷后繼續用藥（二）。建議急診內鏡應在患者入院內進行，以明確靜脈曲張出血并給予

20、或內鏡下硬化劑治療。建議場雖經藥物和內鏡聯合治療仍未能控制而再次出血的患者，可用皿陷治療（二）。建議氣囊填塞治療是一種無法控制大出血患者的姑息療法（最多），以待和內鏡進一步治療（二剮。五、胃靜脈曲張型胃一食管靜脈曲張（食管靜脈曲張延伸到食管胃沿小彎側）治療方法大致與上述食管靜脈曲張相同。繼發于單純脾靜脈栓塞者的型孤立性胃靜脈曲張可進行脾切除術治療。黏合劑（氰基丙烯酸鹽）胃靜脈曲張閉塞治療（）和治療，對胃靜脈曲張急性出血控制療效相似，但在年隨訪期內，組的再出血率（）較組顯著降低（），因此，胃底靜脈曲張出血建議用內鏡下組織粘合剎治療。如果條件不具備或內鏡治療失敗，也不失為一種治療選擇，其出血控制率

21、可達以上。建議墻胃底靜脈曲張出血的患者，內鏡下組織粘合劑（如氫基丙稀酸鹽）治療為首選，也可用、，治療（二曰）。建設凹陷用于胃底靜脈曲張出血藥物和內鏡聯合治療失敗或再次出血的患者（二曰）。六、急性靜脈曲張出血后的恢復期患者肝臟年月第卷第期首次急性靜脈曲張出血后，具有較高的再出血率和病死率。如未經治療年內平均再出斑率達，病死率達，因此在首次出血恢復期，患者出院前就應開始作再出血的預防，除非進一步施行分流術或。如有肝移植的指征（如評分或評分）應進入移植中心接受評估。聯合運用非選擇性受體阻滯劑和具有協同降低門脈壓力的作用，理論上比單用受體阻滯劑更有效。聯合藥物治療的平均再出血率為，低于單用受體阻滯劑。

22、但聯合治療的不良反應顯著高于單用受體阻滯劑，患者往往難以耐受。預防靜脈曲張再出血的療效優于硬化劑治療，平均再出血率約。需每重復治療次，直到靜脈衄張閉塞，通常需要次，以后需個月進行胃鏡檢查以評估靜脈曲張有否復發和進行再一次治療。的并發癥發生率大約，通常輕微，常見并發癥是短暫的吞咽困難和胸部不適。此外，皮圈套扎部位淺表潰瘍也常見，可能會引起出血。可在治療的患者中使用質子泵抑制劑（如潘托拉唑）。（聯合運用非選擇性受體阻滯劑和單硝基異山梨醇酯）在預防再出血方面的效果低于，但其腦病的發生較少，生存率和相似，并以低予的費用改善患者分級。因此不推薦作為一線治療方法，而是作為運用藥物聯合內鏡治療無效時的一種補

23、救方法。遠端脾腎分流術（）需要術者經驗及隨時監測分流和吻合口情況的專業能力。帶膜支架的問世，顯示其具有較低的閉塞率和腦病發生率，但目前。仍作為一種二線治療的方法。七、不推薦作為二級預防的治療內鏡下硬化劑治療不再用于靜脈曲張出血的二級預防。用的靜脈曲張再出血的風險明顯減少，且并發癥及嚴重程度明顯降低，其治療次數也明顯低于硬化劑療法。也不推薦與硬化劑聯合治療。建議加活動性靜脈曲張出血后存活者應該接受預防再出血的治療（二級預防）（二）。建議豇聯合應用非選擇性受體阻滯劑和、億是二級預防靜脈曲張出血的最好選擇（二）。建議毖非選擇性受體阻滯劑應該調整到最大耐受劑量。、凡需每周施行次直至靜脈曲張閉塞。隨后可

24、每一個月監測靜脈曲張復發（二）。聯合運用受體阻滯劑和與比較，在預防靜脈曲張再出血方面兩者基本相同，再出血率為。內鏡治療聯合藥物治療是最合理的方法，當患者在單用或受體阻滯劑時發生靜脈曲張出血（首次或者再次），力薦和非選擇性受體阻滯劑聯合治療。肝靜脈壓力梯度（）應答（指藥物治療致降至議為衄或級患者經聯合藥物和內鏡治療后曲張靜脈出血仍未控制或再次出血者可考慮使用陷。在有經驗的治療中心，凸珊患者可考慮施行門體分流術（二）。議有肝移植指征的患者應進入移植中心接受評估（二）。六、研究方向以下個方面將是未來的研究方向：（）預測靜脈曲張高風險的無創性指標；（）膠囊內鏡在診斷靜脈曲張和靜脈曲張出血中的作用；（）

25、在指導治療上的作用；（）檢測或較基線下降）者靜脈瞳張再出血率較低（約）。因此，不必再行內鏡治療。將降低到應答狀態以預防靜脈曲張再出血是合理的。但要求有標準的肝靜脈壓力梯度測量技術，包括掌握復查的合理時間。有證據顯示變化的預測價值可能隨著第二次測量時間的推遲而降低。門體分流是預防再出血非常有效的方法，但會明顯增加肝性腦病發生的風險，且對提高生存率并無影響。和內鏡相比療效相似，兩者在病死率方面沒有顯著差異。盡管再出血率顯著減少，但治療后腦病的發生明顯增加。盡管藥物治療的替代方法；（）針對降低更有效的新藥物；（）對胃底靜脈曲張和胃底靜脈曲張出血的最佳治療。（收稿日期：一）（本文編輯：陳成偉） 食管胃靜脈曲張及其出血的預防與治療美國肝病研究學會(AASLD和美國胃腸病學院(ACG診治指南作者：作者單位：刊名：英文刊名：年，卷(期：被引用次數：顧而立， 高建萍， 王虹， GU Er-li， GAO Ji