1、非藥品類易制毒化學品經營備案申 請 書申請單位 寧夏漢邦工貿有限公司 取證單位 寧夏漢邦工貿有限公司 經 辦 人 郭旭金 聯系電話通訊地址 寧夏銀川市立達國際機電城19-4填寫日期 201 年 月 日銀川市行政審批服務局監制企業名稱寧夏漢邦工貿有限公司地 址銀川市立達國際機電城19-4注冊地址寧夏銀川市清河南街立達國際機電城19-4 郵政編碼750001成立日期2011年5月聯系電話1860950913232傳 真 企業類型有限責任公司營業執照號640100200095423從業人員數4人法定代表人王世文主要負責人王世文安全管理人員郭旭金經營場所地 址寧夏銀川市親河南

2、街立達國際機電城19-4產 權自有 租賃 承包易制毒化學品經營備案證明縣（市）區安監部門意見負 責 人( 簽 名 )： (公 章)年 月 日銀川市行政審批服務局意見負 責 人( 簽 名 )：(公 章)年 月 日備案證明載明內容經營單位名 稱經營單位負 責 人經營單位住 所經營單位類 型發證日期 年 月 日證 書編 號 備案有效期年 月 日 至 年 月 日備案經營范 圍序號名稱別名危險貨物編號UN號銷售量(噸)主要流向易制毒化學品經營備案證明審查意見縣（市）區安監部門意見負 責 人( 簽 名 )： (公 章)年 月 日銀川市行政審批服務局意見負 責 人( 簽 名 )：(公 章)年 月 日備案證明

3、載明內容經營單位名 稱經營單位負 責 人經營單位住 所經營單位類 型發證日期 年 月 日證 書編 號 備案有效期年 月 日 至 年 月 日備案經營范 圍序號名稱別名危險貨物編號UN號銷售量(噸)主要流向批準經營方式批發 零售 廠外設點批準經營方式批發 零售 廠外設點111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111易制毒化學品經營備案證明審查意見縣（市）區安監部門意見負 責 人( 簽 名 )： (公 章)年 月 日銀川市行政審批服務局意見負

4、責 人( 簽 名 )：(公 章)年 月 日備案證明載明內容經營單位名 稱經營單位負 責 人經營單位住 所經營單位類 型發證日期 年 月 日證 書編 號 備案有效期年 月 日 至 年 月 日備案經營范 圍序號名稱別名危險貨物編號UN號銷售量(噸)主要流向批準經營方式批發 零售 廠外設點1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111儲存1場所地 址無產 權自有 租賃 承包儲存能力(噸)上年固定資產凈值(萬元)上年銷售收入(萬元)危險化學品經營許可證號寧銀安經（乙）字2011000280非藥品類易制毒化學品經營備案品種申報表序號名稱別名危險貨物編號UN號銷售量(噸)主要流向經營方式1.三氯甲烷氯仿625531888500x900毫升/瓶寧夏銀川、中衛、石嘴山、濟南、內蒙古烏海、鄂爾多斯、包頭等市化工企業批發申請經營方式批 發 零 售 廠外設點 法定代表人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日易制毒化學品經營備案證明審查意見縣（市）區安監部門意見負 責 人( 簽 名 )： (公 章)年 月 日銀川市行政審批服務局意見負 責 人( 簽 名 )：(公 章)年 月 日備案證明載明內容經營單位名 稱經營單位負 責 人經營單位住 所經營單位類 型發證日期