1、肝短靜脈的臨床研究進展         【摘要】  肝短靜脈（short hepatic veins, SHVs) 開口于下腔靜脈，數目較多，形態和分布變異較大，影像學檢查具有較高的臨床價值。由于SHV解剖位置的特殊性，很多肝臟腫瘤切除手術容易傷及，甚至造成難以控制的大出血。在肝臟外科手術中，尤其在行單獨尾狀葉切除、第肝段肝癌的肝段切除術、懸吊提拉切肝法的肝切除、選擇性肝血流阻斷切除術、活體供肝的肝移植術等手術中應注意操作，避免SHVs的損傷。 【關鍵詞】  肝短靜脈·下腔靜脈

2、3;尾狀葉1肝臟尾狀葉    肝臟尾狀葉具有獨立的管道系統，現代解剖學認為尾狀葉包括固有尾葉、尾狀突和下腔靜脈旁部個部分。尾狀葉前方為第一肝門，后方為肝后下腔靜脈， 左側為腔靜脈韌帶， 右側與右后葉相連但無明確的分界線1-3。    Couinaud4把尾狀葉分為左、右兩半，左半部分為I段，又稱Spiegel葉，右半部分為段包括尾狀突和下腔靜脈旁部（圖1，2）。1990年，Nimura5提出，根據肝尾狀葉的血供將第段再分為部分，即第段和第X段。第I段稱Spiegel葉（或左側部），第段稱腔靜脈旁部（或右側部），第X段稱尾狀突。

3、0;   SHVs的形態學研究    引流肝臟的靜脈血液除支主肝靜脈外，還有一些直徑相對較小的肝靜脈，即SHVs（圖3，4），一部分是引流尾狀葉的靜脈，另一部分是引流肝右后葉的靜脈，即肝右后下靜脈（inferior  right  hepatic  veins，IRHV）6，7。SHVs個體變異較大，平均35支，分別從不同方向匯入下腔靜脈，管壁較薄，肝外行程短。較粗大的SHVs匯入下腔靜脈，細小的SHV不但匯入下腔靜脈，也匯入肝中靜脈和/或肝左靜脈8-10。    Nakamura等1

4、1和張我華等9的研究分別證實SHVs的右側組為IRHV，主要引流肝臟、段的靜脈血，左側組為尾狀葉靜脈，主要引流尾狀葉靜脈血。Mehran等12則把SHVs分為第I肝段靜脈，引流Spiegel葉和尾狀突；第肝段靜脈，引流第肝段；第肝段靜脈，引流第肝段；第肝段靜脈引流第肝段。Sato等13把SHVs分為尾狀葉靜脈，引流Spiegel葉；來源于左尾狀葉的SHVs，引流左側尾狀葉；來源右尾狀葉的SHVs，引流右側尾狀葉；IRHV，引流第肝段；肝右中靜脈（MRHV），引流第肝段，包括腔靜脈旁部；肝短靜脈-8（SHV-8），引流第肝段。    IRHV的形態學研究 

5、   IRHV變異也較大，其中肝右后靜脈直徑常較粗大，位于肝的臟面腎壓跡處，開口位置較低，常有12 mm的肝外行程，構成肝靜脈的下大口（圖5）。    劉樹偉等8觀測成人組IRHV出現率為87.2%，支數范圍為18支；新生兒組出現率為88.89%，支數范圍為15支。兩組IRHV總的發生率為88%，支數范圍為18支。戴義華等14研究人體尸肝156個，發現在下腔靜脈肝后段下部的右前壁，于尾狀突橫嵴以上1030 mm內，存在IRHV入口，共42例，IRHV出現率為84%。IRHV與肝右靜脈間呈彼消此長的關系，也即存在IRHV者，肝右靜脈直徑愈大，IR

6、HV直徑愈小，反之，肝右靜脈直徑愈小，則IRHV直徑愈大。依據IRHV匯入下腔靜脈肝后段的位置，可分為上、中、下3組，分別稱之為肝右后上、中、下靜脈。    IRHV較粗大時主要引流段并段下部腎壓跡處的靜脈血，較細時則僅引流段V下部的血液。肝右后靜脈越靠近下腔靜脈則越表淺，41.82%成人肝上發現IRHV在肝裸區右側即將匯入下腔靜脈處有一半或全部管壁裸露于肝外9，10。    4肝后間隙的臨床研究    1989年Couinaud等4發現肝臟的尾狀葉和下腔靜脈之間有一疏松結締組織間隙，此間隙中有一缺少SH

7、Vs的無血管區，稱為Couinaud間隙。主要指第I、肝段，甚至、 和 肝段與下腔靜脈之間的間隙。Sato等13和Meng等15分別測定此無血管區寬515 mm，長4.17.8 cm。下腔靜脈壁具有豐厚的血管平滑肌，盡管肝后隧道分離過程中會撕裂細小的SHVs，但血管本身自行收縮，不至于引起下腔靜脈大出血。    5SHVs的影像學檢查方法    陶杰等16對160例無肝病的病人進行SHVs觀測， 結果顯示65%的病人存在SHVs。主要為直徑較粗大的IRHV，匯入下腔靜脈右側壁或右前壁。散在的SHVs也較多見，管徑較窄，匯入下腔靜脈的部

8、位不一。SHVs直徑為（2.93±1.90） mm，直徑2 mm的SHVs彩色多普勒超聲能清楚的顯示。         大部分SHVs出肝后有較長的裸露段，而肝后間隙狹小使SHV裸露段貼近下腔靜脈迂曲走行，終末端呈銳角進入下腔靜脈，增加了SHVs的血流阻力，不適宜SHVs應有生理作用的發揮。董磊等17報告對采用增加肝后間隙的方法，使具有臨床意義的SHVs檢出率提高到100%，人均1.59支， SHVs內徑也有所增大。    手術前影像學檢查識別SHVs具有較高的臨床價值。中心部位的肝癌

9、施行肝切除時，術前觀測有助于術中對SHVs進行準確的處理，防止下腔靜脈損傷；伴有肝硬化背景的肝癌施行限量肝切除時，術前超聲觀測有利于保留直徑相對較粗大的SHVs，以保留殘余肝實質的靜脈回流，從而盡可能多的保留功能正常的肝臟實質。    6肝短靜脈研究的臨床意義及進展    肝靜脈與肝后下腔靜脈為固定肝臟的最重要結構之一，肝靜脈系統為運輸肝靜脈血流的唯一管道。肝靜脈的主要分支行走在肝實質內的葉間與段間平面，是肝切除術中十分重要的分界標志。3支主肝靜脈與SHVs在肝后段的開口既屬于控制肝臟血流的結構，又與肝靜脈插管測壓、肝靜脈造影密切相關

10、。此外，也涉及肝臟尾狀葉的切除、Budd-Chiari綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS)的治療、肝移植術中病肝的切除和較長段下腔靜脈的獲取9。    6.1單獨尾狀葉切除尾狀葉占整個肝臟容積的5%10%，其單位容積的腫瘤發病率和其他肝段相同，與其它肝段切除相比，單獨尾狀葉切除具有一定的風險與難度。    SHVs和尾狀葉門靜脈三聯的解剖是尾葉切除的關鍵，每根SHVs和尾狀葉門靜脈三聯均應在直視下解剖。尾葉切除真正困難的部分是段的腔靜脈旁部，該部分位于肝臟的高背面，手術切除涉及所有SHVs、全程肝后下腔靜脈及主肝

11、靜脈。離斷SHVs應分別從下腔靜脈的左右前壁由下而上逐一進行。若SHVs出血，可在手指局部壓迫下細絲線縫合止血。盡管肝后下腔靜脈前壁一般無SHVs，但可有腫瘤血管直接注入下腔靜脈，分離過程中應仔細處理18，19。    6.2第肝段肝癌的肝段切除術2004年吳志全等報告第肝段肝癌的肝段切除術20。游離右肝達肝后下腔靜脈右側壁，將右肝向左前上方牽開，由前下向后上逐支仔細分離，結扎、切斷SHVs直至顯露肝右和肝中靜脈匯入下腔靜脈處。沿預切線由淺入深用指折法離斷預切除肝組織與第、I段的聯系，腫瘤巨大尚有與第、段的聯系時，遇血管逐支切斷、結扎；遇較大膽管先辨明走向，確認來

12、自第肝段者結扎切斷，來自第肝段者予以保留。腫瘤侵犯肝后下腔靜脈可在游離后將受累靜脈壁切除。    6.3懸吊提拉切肝法施行肝切除術2001年Belghiti等21報道應用懸吊提拉切肝法（liver hanging maneuver）施行復雜的肝臟腫瘤切除術，利用置于下腔靜脈前方的彈力帶環繞并提起肝臟，在未充分游離肝臟的情況下通過前方入路行右半肝切除術，完全離斷肝實質后肝外結扎肝右靜脈，最后分離浸潤膈肌的右肝腫瘤。    彭淑牖等19對此手術方式進行了改良，鈍性分離肝后下腔靜脈前間隙形成肝后隧道，放置血管阻斷帶，環繞肝臟在其表面穿過止血

13、板。拉緊血管阻斷帶可產生壓迫止血作用，替代肝門阻斷。筆者認為，懸吊提拉切肝法技術可行，適應證廣，血流動力學影響較小，尤其適合復雜的肝切除及活體肝移植時供肝的切取。    6.4選擇性肝血流阻斷切肝術全肝血流阻斷無血肝切除術操作復雜，術時冗長，對機體重要器官影響較大，臨床工作中發現，腫瘤真正侵犯腔靜脈壁而需要施行全肝血流阻斷者很少。近年來，應用日漸廣泛的術式為不阻斷下腔靜脈的選擇性肝靜脈血流阻斷肝切除術。周衛平等22和Ikegami等23報道選擇性肝血流阻斷切肝術，行半肝血流阻斷的同時阻斷患側肝靜脈，使患側肝臟處于相對無血狀態，既減少肝創面的靜脈出血，又防止肝靜脈破

14、裂導致的大出血。    6.5活體供肝的肝移植術活體供肝移植術常規選取左肝葉為供肝，由于左肝葉容積太小不能滿足受者的肝臟功能基本需求，從而限制了活體供肝移植術的進展。近年來，對主肝靜脈和SHVs解剖的深入研究，右側肝葉供肝和擴大左肝葉供肝的活體供肝移植術已經成功開展。Miyagawa等24于1998年報道1例成功的活體左肝聯合左尾葉移植，增大了供肝的體積，取得了滿意效果。         行右葉供肝移植時，有時供肝有口徑較大的肝短靜脈，為預防移植后肝淤血，需行多支肝短靜脈重建，過去的單支直接吻合

15、法常受到吻合支扭轉或吻合口SHVs栓塞的困擾，效果欠佳，影響了移植肝臟的肝功能。Hwang等25應用受者大隱靜脈對多支肝短靜脈進行褥式縫合重建，Sugawara等26利用深低溫凍存的供者下腔靜脈進行多支肝短靜脈重建，均取得良好效果。    6.6IRHV研究的臨床意義許多研究者的分色鑄型標本及X線造影標本表明，IRHV主要引流段及部分段的靜脈血液，口徑粗大者還可引流V段。IRHV的肝外行程出現率較高而且口徑粗大，緊鄰肝裸區與下腔靜脈，肝臟的切除手術中游離右肝葉，切斷右三角韌帶和冠狀韌帶，顯露肝裸區及肝后下腔靜脈時應注意位于右腎上腺靜脈下方14 mm左右處IRHV的

16、出現。從而避免損傷造成術中難以控制的大出血。    在影像學檢查中，若發現患者存在粗大的IRHV時，應考慮有原發性BCS的可能性。粗大的IRHV常與門靜脈右后葉支平行而呈現“假平行管征”（pseudo-parellel  duct  sign），因此易把粗大的IRHV誤診為擴張的肝管；粗大的IRHV也極易與肝右靜脈混淆而造成肝臟分葉分段的錯誤8，13。    6.7BCS的診斷和治療方式的選擇BCS患者肝臟的尾狀葉明顯增大，尾狀葉的SHVs明顯增粗、擴張以代償主肝靜脈梗阻而致的門脈高壓。影像學檢查可發現尾狀葉增大至

17、原體積的23倍，SHVs極度擴張，有時口徑甚至可超過主肝靜脈27。    BCS的臨床診斷一直以下腔靜脈造影術作為金標準，現在國內外已將彩色多普勒，增強CT掃描，MRI等非侵入性檢查作為首選診斷手段，并認為僅在選擇治療方案時下腔靜脈造影術是必需的。介入已成為治療BCS的首選， 下腔靜脈成形及第二肝門成形術治療BCS已日趨成熟，第三肝門成形術也日益在臨床受到重視。無論是肝靜脈還是副肝右靜脈或SHVs只要能完全代償肝臟的血液回流，開通其中任何一支均能達到滿意的臨床治療效果27，28。【參考文獻】  1 邢雪. 肝靜脈外科M. 北京：人民衛生出版社, 2005

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