1、申報登記代碼：排放污染物申報登記變更與年審表變更或年審年度： 申報單位詳細名稱： （蓋章） 申報單位法人代碼：- 法人（或負責人）： ；開業年份（N4）： 年； 申報單位地址： 省（自治區、下轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、旗、區） 鄉、鎮及街（道、路） 號 郵政編碼： 電話號碼： 傳真號碼： 地區代碼： 填報類別（劃）：年審、變更、新申報，申報變更原因代碼： 是否是達標方案中的重點源（劃）：省級（是；否），地市級（是；否） 單位類別代碼： 隸屬關系碼： 行業代碼： 企業注冊類型代碼： 企業規模碼： 填表人： ，單位環保負責人： ，審核人：填表日期： 年 月 日國家環境保護總局制 一、單位基

2、本情況表 年總產值（N7.2）： 萬元，按1990年不變價年總產值： 萬元， 利稅金額： 萬元，年末生產經營用固定資產原值（N9.2）： 萬元， 其中環保設施： 萬元；交納排污費總額（N6.2）： 萬元， 年末職工總數（N5）： 個，其中專職環保人員（N2）： 個； 年正常生產天數（N3）： 天，單位占地面積（N5.3）： 萬米2， 1.主要產品產量及有毒有害原輔材料耗量（最多填三種） 產品名稱（C10）： 單位（C7）： 年產量（N8.5）： ；產品名稱C10）： 單位（C7）： 年產量（N8.5）： ；產品名稱（C10）： 單位（C7）： 年產量（N8.5）： ；原輔材料名稱（C10）：

3、單位（C7）： 年產理（N8.5）： ；原輔材料名稱（C10）： 單位（C7）： 年產理（N8.5）： ；原輔材料名稱（C10）： 單位（C7）： 年產理（N8.5）： ； 2.能源消耗與用水量 2.1能源消耗量（N6.4） 燃料煤: 萬噸/年,原料煤: 萬噸/年, 燃料油: 萬噸/年,燃料氣: 萬標立米; 2.2用水量（N6.4 單位：萬噸/年） 年用水總量： ， 其中 生產用水量： ， 其中 新鮮水用量： ， 生活用水量： 3.“三廢”綜合利用情況（N4.4 單位：萬元） “三廢”綜合利用產品產值： ，“三廢”綜合利用產品利潤： ； 二、廢水及其污染物排放情況表 1.廢水排放情況（N6.4

4、 單位:萬噸/年） 水污染物執行標準類別(劃):國家綜合排放標準;行業排放標準;地方標準; 年廢水排放量: ,其中達標廢水排放量: ,其中直接排入海量: ,其中直接排入江河湖庫量: ; 年經處理的廢水排放量： ,處理后達標廢水排放量： ,年廢水處 理回用量: ; 年日均廢排放量： 噸/日,廢水排放規律代碼:， 納污水域功能區代碼：，排污口總數(N2)： 個,其中達標(N2)： 個2.水污染物及其排放情況（N6.4 單位:噸/年）主要污染物名稱C10代碼污染物排放量排污口污染物排放情況年排放量經處理年去除量年達標排放量序號01排口編號:WS-序號02排口編號:WS-序號03排口編號:WS-年均濃

5、度MG/L標準MG/L年排放量年均濃度MG/L標準MG/L年排放量年均濃度MG/L標準MG/L年排放量COD排口月均日廢水排放量/年排放天數（N6.3 噸/日， 天）噸/日天噸/日天噸/日天廢水排放達標量 /監測日期萬噸/年萬噸/年萬噸/年排放去向代碼若直接或間接排入海/河湖庫代碼三、廢水處理設施狀況表編號水處理設施名稱C10廢水類別N3處理能力噸/日N7.2設施原價萬元N5.2年運行天數天N3年運行費用萬元N4.2建成或投入使用時間(年.月)C4序號去除污染物名稱C10污染物碼N3污染物年去除量噸/年N6.4設計能力實際能力0112302123四、廢水及其污染物排放情況表1. 廢氣排放及燃燒

6、設備情況(N7.2 萬標米3/年) 氣污染物執行標準類別（劃）：國家綜合排放標準；行業排放標準；地方標準； 年廢氣排放總量： ，其中：燃料燒排放量： ，其中經消煙除塵 的排放量： ，工藝廢氣排放量： ，其中經凈化處理： ； 達標廢氣年排放量： ，年經處理的廢氣排放量： ，處理后達標 廢氣排放量： ；排放筒總數（N3）： 根，其中達標總根數： 根； 排放工藝廢氣裝置數（N2）： 個（套）；工業鍋爐數（N3）： 臺 蒸 噸，其中煙塵排放達標的 臺 蒸噸，工業爐窯數（N2）： 座，茶 主要鍋爐、爐窯名稱、型號、臺數、年燃煤量及硫份（最多不超過80個漢字）： 2.氣污染物及其排口排放情況（N6.4 單

7、位：噸/年）序號排放口規范編號C8煙囪或排氣筒高度主要污染物名稱C6代碼N2污染物年排放量其中排放量污染物年均濃度N5.1MG/米3污染物排放標準N5.1MG/米3達標廢氣中污染物年排放量污染物年去除量其中去除量燃料燃燒工藝過程燃料燃燒工藝過程01FQ-02FQ-說明：每個煙囪或排氣筒最多填5種污染物，排放筒超過二根，加頁續填。 五、廢氣除塵、脫硫及凈化裝置情況表編號除塵、脫硫及凈化裝置名稱及型號C10除塵、脫硫及凈化方法代碼N1/N2除塵、脫硫或凈化率（%）設施原價萬元N5.2年運行天數天N3年運行費用萬元N4.2建成或投入使用時間(年.月)C4序號去除污染物名稱C6污染物碼N2污染物年去除

8、量噸/年N6.4設計實測0112302123六、固廢產生及去向情況表（單位： 噸/年）固廢類別N2固廢名稱C10固廢年產生量N8.2含有主要有害成份C12固廢年綜合利用量N7.2本單位綜合利用量N7.2年處置量N7.2本單位年處置量N7.2處置往年貯存量N7.2年貯存量N7.2歷年單位 已貯存根N0.2占地面積米2N8固廢年排放量N7.2 七、工業固體廢物綜合利用或處理設施情況表設備編號固廢綜合利用或處置貯存設備（設施、裝置）名稱型號C10固廢類別N2固廢名稱C10設備（設施、裝置）處理能 力噸/小時N7.2設備臺數N1處置方法碼N2設施原價萬元N9.2年運行天數天N3運行狀況碼N1年運行費用

9、元/噸N6.1建成或投入使用時間(年.月)C40102030405八、工業企業邊界噪聲超標情況表噪聲源規范化編號主要噪聲 源名 稱C10噪聲源性質C7代碼N2工作時間（小時）N2。1噪聲功能區代碼N1聲源強度LeqdB（A）N4.1執行標準Leq dB(A)N4.1邊界米處測點Leq dB(A) N4.1白天夜間白天夜間ZS-ZS-ZS-ZS-ZS-說明:白天指早6時晚21時,夜間指晚21時早6時 九、工業企業達標考核情況表工業企業達標考核（劃）達標計劃未達標原因分析(最多30個漢字)全部達標廢水未達標廢氣未達標水氣均未達標需資金萬元N8.2資金來源代碼N2達標期限年.月擬采取的達標措施(最多20個漢字)上報輔助材料清單(最多40個漢字) 十、排污申報登記年審審核意見主管部