1、急性膽囊炎的診斷和治療定義o急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。 流行病學(xué)流行病學(xué)o全球5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。o其中每年有1%-3%的患者因為膽道系統(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。 一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的病因與預(yù)后腹痛患者中，急性膽囊炎患者占腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%。一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎o膽囊結(jié)石-90%-95%o非結(jié)石性膽囊炎5%-10% 急性膽囊炎的病因一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎o急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期

2、應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎o急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等。o并發(fā)癥發(fā)生率為7%-26%。o總病死率為0-10%。o急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。急性膽囊炎的并發(fā)癥急性膽囊炎的并發(fā)癥一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎o急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15%。o急性非結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。急性膽囊炎的預(yù)后一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的診斷標準與嚴

3、重程度評估o早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。診斷標準一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的診斷標準與嚴重程度評估診斷標準診斷依據(jù)診斷依據(jù)診斷標準診斷標準癥狀和體征癥狀和體征膽道疾病史，高熱和膽道疾病史，高熱和(或或)寒戰(zhàn)，黃疸，腹寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛痛及腹部壓痛(右上腹或中上腹右上腹或中上腹) 實驗室檢查實驗室檢查炎癥反應(yīng)指標炎癥反應(yīng)指標(白細胞白細胞/C反應(yīng)蛋白升高反應(yīng)蛋白升高等等)，肝功能異常，肝功能異常 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查膽管擴張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等膽管擴張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有確診急性膽囊炎：癥狀

4、和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項為陽性；疑似急性膽囊炎：項為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低。檢查，但診斷困難，確診率低。一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的診斷標準與嚴重程度評估o腹部超聲檢查的診斷依據(jù)為：oMurphy征陽性(用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛)，膽囊壁增厚在不伴有慢性肝臟疾病和(或)腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度4mm，膽囊增大(長軸8cm、短軸4cm)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。oCT檢查的診斷

5、依據(jù)為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)。oMRI檢查的診斷依據(jù)為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。急性膽囊炎的影急性膽囊炎的影像學(xué)檢查像學(xué)檢查一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的診斷標準與嚴重程度評估嚴重程度評估嚴重程度 評估標準 輕度膽囊炎癥較輕，未達到中、重度評估標準 中度1.白細胞18109/L，2.右上腹可觸及包塊，3.發(fā)病持續(xù)時間72h，4.局部炎癥嚴重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度1.低血壓，需要使用多巴胺5g/(kgmin)維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)300mmHg(1mmHg=0

6、.133kPa)4.凝血酶原時間國際標準化比值1.55.少尿(尿量17ml/h)，血肌酐20mg/L6.血小板10109/L 注：中度膽囊炎：符合中度評估標準1-4項中任何1項；重度膽囊炎：符合重度評估標準1-6項中任何1項o對所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進行膽汁和血液培養(yǎng)(A級推薦)。o在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。o革蘭陽性細菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。o14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療病原菌病原菌o大腸埃

7、希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%，對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為64.6%和29.2%。o銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。o屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低 一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療耐藥率o輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。o在解痙、止痛、利膽治療的同時，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物。o如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或

8、二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等）。o由于腸道致病菌多可產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦 一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療治療治療o中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細菌耐藥情況、病情的嚴重程度、既往使用抗菌藥物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。o首先進行經(jīng)驗性治療(A級推薦），在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，并定期對療效進行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治

9、療治療治療o對中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗性用藥首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。見下表。o重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染(2級)，應(yīng)靜脈用藥，首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物(3級、4級）。見下表。o如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南，亞胺培南/西司他丁，帕尼培南/倍他米隆。o急性膽囊炎抗菌治療3-5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數(shù)正常可以考慮停藥。需要強調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗

10、菌治療治療治療一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療治療治療-中度中度抗菌藥物種抗菌藥物種類類 抗菌藥物名稱和用量抗菌藥物名稱和用量 含含-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑的酶抑制劑的復(fù)合制劑復(fù)合制劑 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2.0-8.0g/d(1 1)或或3.0-12.0g/d(2 1)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.5-18.0g/d氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦6.0-12.0g/d 第二代頭孢第二代頭孢菌素或者氧菌素或者氧頭孢烯類藥頭孢烯類藥物物頭孢美唑頭孢美唑2.0-8.0g/d頭孢替安頭孢替安4.0-6.0g/d拉氧頭孢拉氧頭孢1.0-4.0g/d 一、急性膽囊炎一、

11、急性膽囊炎急性膽囊炎的抗菌治療治療治療-重度重度抗菌藥物種類抗菌藥物種類 抗菌藥物名稱和用量抗菌藥物名稱和用量 含含-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制抑制劑的復(fù)合制劑劑 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2.0-8.0g/d(1 1)或或3.0-12.0g/d(2 1)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦13.5-18.0g/d 第三代、四代頭第三代、四代頭孢菌素孢菌素頭孢哌酮頭孢哌酮2.0-12.0g/d頭孢曲松頭孢曲松1.0-4.0g/d頭孢他定頭孢他定4.0-6.0g/d頭孢吡肟頭孢吡肟2.0-6.0g/d 單環(huán)類藥物 氨曲南2.0-8.0g/d 注：懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑急性膽囊炎急性膽

12、囊炎的外科治療o任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。o膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效治療手段，應(yīng)遵循個體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時機，選擇正確的手術(shù)方法。o首先結(jié)合影像學(xué)檢查(超聲、CT、MRI)，若患者一般情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)(A級推薦)。o首選早期(發(fā)病時間72h)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)(A級推薦)。急性膽囊炎急性膽囊炎的外科治療o不同嚴重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同。o對于輕度急性膽囊炎，LC是最佳治療策略。o中度急性膽囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴重(發(fā)病時間72h、膽囊壁厚度8mm、白細胞18109/L)，因手術(shù)難度較大無法行早期膽囊切除術(shù)，在抗菌藥物、對癥支持等保守治療無效時，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(4級)或行膽囊造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切除膽囊。o重度急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)減輕嚴重的局部炎癥反應(yīng)，抗菌藥物治療的同時延期手術(shù)切除膽囊。o對于老年、一般情