1、-*呼吸機模式整理一、間歇正壓通氣模式（IPPV ）間歇正壓通氣 （ Intermittent Positive Ventilation,簡稱 IPPV ）也稱機械控制通氣，是指呼吸機完全代替病人的自主呼吸，即病人的呼吸頻率、潮氣量、 吸呼時間比和吸氣流速完全由呼吸機控制實施，呼吸機承擔全部呼吸工作。用此方式通氣時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調的通氣參數為病人間歇正壓通氣。由預定通氣容積還是通氣氣壓可分為定容IPPV 和定壓 IPPV （臨床用的比較少） 。1、定容 IPPV（ 1）具體概念該模式是指令通氣方式，適用于沒有自主呼吸的病人。呼吸機吸氣開始時保持一定的流速給患者通氣，

2、通氣一定時間（t I -tp）后，保持一段時間（平臺壓時間t p）以利于氣體與肺泡充分接觸， 達到吸氣時間后切換至呼氣相。病人的呼吸頻率、潮氣量、 吸呼時間比和吸氣流速由呼吸機設定，呼氣末保持一定的呼氣末正壓（PEEP）值。（ 2）波形壓力定容 IPPV峰壓平臺壓PEEP0時間t ptitEIPPV 周期-*流速吸氣相0時間呼氣相圖 1 定容 IPPV 氣道壓力和流速曲線示意圖（ 3）需設置或控制的參數需設參數：潮氣量，呼吸頻率，吸呼時間比，平臺時間，吸氣流速，最大安全壓力，嘆息， PEEP 值；可控參數：吸氣流速為定值；計算參數：呼吸周期，吸氣時間，呼氣時間；（ 4）控制過程吸氣到呼氣的切換

3、和呼氣到吸氣的切換均為時間切換。當到達吸氣時間時，供氣閥打開， 空氣和氧氣混合后進入氣道給病人供氣；當潮氣量達到設定值時， 供氣閥關閉， 呼吸機停止供氣， 此時氣道內壓力維持在平臺壓，病人繼續吸氣，直到吸氣時間結束；設定的吸氣時間結束后，呼氣閥打開與大氣相通，呼吸機轉為呼氣相，當氣道內壓力達到設定的PEEP 值時，呼氣閥關閉，氣道內壓力維持在PEEP；在呼氣時間內設定一個時刻 （下一個周期開始之前一小段時間的某個時間點）用于檢測氣道內壓力是否已經降為PEEP，如果沒有，則開啟兩個排氣閥門，使氣道內壓力快速降到PEEP，呼氣時間結束后，呼吸機自動轉為吸氣模式，開始下一個周期的供氣。2、嘆息功能（

4、sign）的應用在 IPPV 期間，每隔一定的IPPV （ 50100 次）或時間（ 13 分鐘），供給一個1.5 2 倍的潮氣量。目的在于預防長期IPPV時肺泡凹陷性肺不張。-*二、連續氣道正壓通氣模式（CPAP）（ 1）具體概念連續氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure,簡稱 CPAP），是患者通過按需活瓣或快速正壓氣流進行自主呼吸，正壓氣流強于吸氣氣流。在整個呼吸周期內，呼氣活瓣系統給呼出氣流以一定的阻力，在整個呼吸周期中的氣道壓力均大于大氣壓，其實質是完全自主呼吸的基礎上合并PEEP, 該模式要求患者的自主呼吸能力較強。呼吸機內裝有靈敏的氣

5、道壓測量和調節系統，隨時調整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定。 CPAP 模式只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸功能，凡是主要因肺內分流量增加引起的低氧血癥都可應用CPAP。CPAP 可和 SIMV 、PSV 等方式合用。（ 2）波形壓力CPAP0時間流速吸氣相0時間呼氣相圖 2 CPAP 氣道壓力和流速曲線示意圖（ 3）需設置或控制的參數需設參數： CPAP；計算參數：呼吸周期，吸氣時間，呼氣時間，潮氣量，吸呼時間比；-*（ 4）控制過程該模式屬于自主呼吸模式。整個呼吸過程中，吸氣閥和呼氣閥均打開。該模式對氣道壓力進行監控（保持在設定CPAP 值），對氣道

6、流量不作要求。患者呼吸會造成氣道壓力的變動，這時適當調節供氣閥以保證氣道壓力恒定。即當患者吸氣使氣道壓低于CPAP 水平時，通過反饋裝置使閥開度變大以使氣道內壓力恒定；當呼氣使氣道壓高于CPAP 水平值時， 通過反饋裝置使閥開度變小以使氣道內壓力恒定。兩閥均開使吸氣道和呼氣道合并為一個氣道，這時，采用哪個壓力傳感器的值作為壓力監測值以及采用哪個閥（吸氣閥和呼氣閥）進行壓力調節根據今后實驗結果確定。（ 5） CPAP 與 PEEP 比較CPAP 與 PEEP 的不同之處在于前者是通過對持續高速氣流的調節而獲得動態的、相對穩定的、持續的、動態的氣道正壓，吸氣和呼氣時的氣道壓力均高于大氣壓；而后者是

7、通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。三、壓力支持呼吸模式(PSV)（ 1）具體概念壓力支持呼吸模式(Pressure Support Ventilation, 簡稱 PSV) ，適用于有自主呼吸的患者。呼吸機提供預設定的氣道壓（由壓力或流量觸發通氣），為患者提供輔助呼吸。呼吸機的PSV開始送氣和停止送氣都是自主觸發的。當自主吸氣壓力達到預調的觸發值或吸氣流速達到預調的觸發值時，呼吸機立即開始PSV 送氣，維持一定壓力。當病人開始呼氣，氣流速度下降達到觸發值時，PSV 停止供氣。該模式能較好的與患者的吸氣流速相配合,從而減少呼吸肌的用力， 即可作為患者的長

8、期通氣支持，也可作為脫機技術應用。對于有人機對抗者，應用 PSV 易于使呼吸協調。在患者自主呼吸的前提下，每次吸氣時呼吸機提供恒定的氣道正壓，以幫助和克服吸氣阻力和擴展胸肺。增加患者吸入氣量。由呼吸機施加設置的恒定壓力，而患者能自己決定吸氣時間、呼氣時間、流速、呼吸深度。當吸氣流速降至一定程度時，壓力支持終止。根據患者的呼吸生理和自主呼吸能力，調節壓力支持水平，提供恰當的輔助呼吸，同步性能好，氣壓傷小。-*（ 2）波形壓力壓力支持水平PEEP觸發水平0時間流速呼氣觸發吸氣相流速觸發0時間吸氣觸發呼氣相圖 3PSV 氣道壓力和流速曲線示意圖（ 3）需設置或控制的參數調節的參數：觸發敏感度和壓力支

9、持水平。觸發敏感度通常為-2cmH 20，遇 PEEP 時，應進行適當的調整，一般采用PEEP-2cmH 20。常用的壓力支持水平為5 到 30cmH20。需設參數：支持壓力、 PEEP、最大安全壓力、觸發方式、觸發靈敏度；計算參數：呼吸周期，吸氣時間，呼氣時間，潮氣量，吸呼時間比；（ 4）控制過程吸氣周期前， 兩個閥門均關閉。 這時， 如果患者吸氣使氣道壓力下降至壓力觸發水平或吸氣流速達到流速觸發水平，呼吸機打開供氣閥，以設定的支持壓力給患者提供通氣支持。氣道流速有快速上升之后下降的變化過程。 實時監測流速， 記錄流速最高值。 當吸氣流速下降至最高流速的 25%時，轉向呼氣相。這時，吸氣閥關

10、閉，呼氣閥打開，讓患者自行呼氣。當氣道壓力降至 PEEP 值時，關閉呼氣閥。至此，一個呼吸周期結束，兩閥關閉等待下一次呼吸。-*四、壓力控制呼吸模式(PCV)（ 1）具體概念壓力控制呼吸模式(Pressure Controlled Ventilation 簡稱 PCV) ，是一種傳統限壓定時切換方式，為指令性通氣模式，呼吸機按照預定呼吸頻率、潮氣量、吸呼時間比、氣道壓力完全替代患者的自主呼吸。該模式主要適用于有嚴重的呼吸抑制或伴有呼吸暫停等情況。優點是保證穩定的氣道壓力， 最大限度地減輕呼吸機負荷，但對有自主呼吸的病人易產生人機對抗。應用 PCV 時，應注意嘆息技術 (sigh) 的插入方法是

11、，每隔一定的時間供給一個1.5到 2倍的潮氣量，目的是預防長期PCV 時肺泡凹陷性肺不張，實際上是模仿人體在正常時的深呼吸。 PCV 潮氣量，隨胸 -肺順應性和氣道阻力變化較大，需要監護較多而一般應用更多的是容量控制，這樣潮氣量是自己設定的，不是像壓力控制有那么大變化。（ 2）波形氣道壓力定容IPPV 可達到的壓力預設壓力(1)(2)PEEP0時間titE流速0時間（ 1）：達到預設壓力后流速減慢，維持供氣至預定吸氣時間（t i ）（ 2）：氣道阻力過高，沒有完成預定潮氣量即停止供氣圖 4PCV 氣道壓力和流速曲線示意圖-*（ 3）需設置或控制的參數需設參數：呼吸頻率，吸呼時間比，氣道壓力，P

12、EEP；需監測量：潮氣量，避免因呼吸阻力的改變而導致通氣不足；（ 4）控制過程該模式完全由時間控制吸氣相和呼氣相的轉換。預先設置氣道壓力和吸氣時間。 吸氣開始，供氣閥打開， 空氧混合進入氣道，達到預設壓力后通過反饋裝置使氣道壓力減小維持在預設壓力，直至吸氣時間結束；吸氣時間結束后自動進入呼氣相，呼氣閥門打開，直到氣道內壓力降到呼氣末正壓，呼氣閥門關閉，氣道內壓力保持在呼氣末正壓。五、同步間歇指令性呼吸模式(SIMV)同步間歇指令性呼吸模式(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,簡稱 SIMV), 是由自主呼吸觸發指令通氣，即指呼吸機在每

13、分鐘內按事先設置的呼吸參數（頻率，流速、容量、吸呼時間比等） 給與患者指令通氣。 根據指令通氣轉換的模式，SIMV 分容量型（ V-SIMV ）和壓力型 (P-SIMV) 。這種自主呼吸和IPPV 有機結合的通氣模式，保證了病人的有效通氣，無人機對抗，適當調節SIMV 的頻率和量，利于鍛煉患者的呼吸功能，臨床上SIMV己成為撤離呼吸機前的必用手段。1、 V-SIMV 模式（ 1）具體概念自主呼吸的頻率和潮氣量均由患者控制，呼吸機間隔一定的時間輸送指令通氣。若在等待觸發的時間 （觸發窗） 內出現自主吸氣達到觸發靈敏度，則呼吸機同步輸送一次定容IPPV通氣；在觸發窗內無自主吸氣或自主呼吸較弱不能觸

14、發，在觸發窗結束時呼吸機自動給與一次定容 IPPV 通氣，這樣可避免人機對抗。觸發窗一般為SIMV 周期的 25%。 V-SIMV 的實質為自主呼吸合并定容IPPV 通氣。-*（ 2）波形壓力觸發窗實際觸發窗周期強制強制通氣通氣0觸發線時間圖 5 V-SIMV 氣道壓力曲線示意圖（ 3）需設置或控制的參數需設參數：潮氣量、流速、IPPV 周期、指令通氣頻率、觸發靈敏度、PEEP、最大壓力上限、平臺時間；需監測量：壓力水平；（ 4）控制過程在每一個 SIMV 周期末的觸發窗 （SIMV 周期的 25%）時間里考察患者是否有自主呼吸。若患者有吸氣趨向， 即當壓力達到觸發值時， 給予一次定容 IPP

15、V 通氣；若患者有呼氣趨向，則開大呼氣閥，便于患者呼氣（兼顧考慮PEEP 的控制）；若患者無自主呼吸，則在觸發窗時間結束以后給予一次定容 IPPV 通氣。 IPPV 通氣時間算在 SIMV 周期內，也就是說設定的 IPPV 周期必須小于設定的 SIMV 周期。定容 IPPV 控制過程在 IPPV 模式中已經闡述。2、 P-SIMV模式（ 1）具體概念自主呼吸的頻率和潮氣量均由患者控制，呼吸機間隔一定的時間輸送指令通氣。若在等待觸發的時間 （觸發窗） 內出現自主吸氣達到觸發靈敏度，則呼吸機同步輸送一次定壓IPPV通氣；在觸發窗內無自主吸氣或自主呼吸較弱不能觸發，在觸發窗結束時呼吸機自動給予一次定

16、壓 IPPV 通氣，這樣可避免人機對抗。觸發窗一般為SIMV 周期的 25%。P-SIMV 的實質為自主呼吸合并定壓IPPV 通氣。-*（ 2）波形壓力觸發窗實際觸發窗周期強制強制通氣通氣壓力峰值0觸發線時間圖 6 P-SIMV 氣道壓力曲線示意圖（ 3）需設置或控制的參數需設參數：峰壓、流速、IPPV 周期、指令通氣頻率、觸發靈敏度、PEEP；需監測量：潮氣量；（ 4）控制過程在每一個 SIMV 周期末的觸發窗 （SIMV 周期的 25%）時間里考察患者是否有自主呼吸。若患者有吸氣趨向，即當壓力達到觸發值時，給予一次定壓IPPV 通氣；若患者有呼氣趨向，則開大呼氣閥，便于患者呼氣（兼顧考慮P

17、EEP 的控制）；若患者無自主呼吸，則在觸發窗時間結束以后給予一次定壓IPPV 通氣。 IPPV 通氣周期算在SIMV 周期內，也就是說設定的 IPPV 周期必須小于設定的 SIMV 周期。定壓 IPPV 控制過程如下所示。（ 5）定壓 IPPV 控制過程在該種模式下，吸氣到呼氣的切換壓力切換，呼氣到吸氣的切換為時間切換。當到達吸氣時間時， 供氣閥打開， 空氣和氧氣混合后進入氣道并以設定的流速給病人供氣。當氣道壓力上升到設定的峰壓時轉為呼氣相，即把吸氣閥關閉，把呼氣閥打開。控制呼氣閥，使氣道壓力保持在設定的PEEP 值。定壓 IPPV 波形如下：-*壓力峰值PEEP0時間titEIPPV 周期

18、流速吸氣相時間呼氣相圖 7定壓 IPPV 氣道壓力和流速曲線示意圖六、壓力調節容量控制通氣（PRVCV ）（1）具體概念壓力調節容量控制通氣（pressure regulated volume control ventilation, 簡稱 PRVCV ），是指以壓力轉換方式通氣，是壓力轉換和容量控制的結合，沒有自主呼吸做功。電腦連續測定胸肺順應性，根據壓力容積關系，計算下一次通氣要達到的預設潮氣量所需的吸氣壓力，自動調整吸氣壓力水平（通常調至計算值的75%）。通過每次機械呼吸的連續測算和調整，使實際潮氣量與預設潮氣量相等。吸氣壓力水平可在呼氣末正壓至預設吸氣壓力上限以下5cmH2O 的范圍內

19、自動調整，但每次調整幅度<=3cmH2O 。（2）波形壓力0流速吸氣相0呼氣相-*預設吸氣壓力上限5cmH2 O壓力調節范圍PEEP時間時間圖 8PRVCV 氣道壓力和流速曲線示意圖（3）需設參數：呼吸頻率，吸氣時間，吸呼時間比，最大壓力上限，PEEP，預設潮氣量；需計算量：實際潮氣量，下次所需支持壓力；（4）控制過程PRVC 時的第一次通氣為試驗性通氣，此時吸氣壓力為5cmH2O ，在吸氣過程中呼吸機內的微電腦自動測算出胸肺順應性，并計算出下一次通氣要達到預設潮氣量所需的吸氣壓力；第二次通氣實際吸氣壓力為上述計算值的75，同時再次測定順應性和下一次通氣要達到預設潮氣量所需的吸氣壓力；第

20、二次通氣實際吸氣壓力仍然為前一次通氣測出吸氣壓力的 75、以后依次類推；通常在第5 次通氣時已能達到頂設的潮氣量。此后呼吸機依然在每一次通氣時都測算容積壓力關系，并調節下一次吸氣壓力水平， 以使實際潮氣量與預設值相符。吸氣壓力水平可在PEEP 水平至預置氣道壓力上限水平以下5cmH2O 范圍內自動調節,一般相鄰兩次通氣間的吸氣壓力差小于 3cmH2O 。若管道脫接后重新連接好，呼吸機將自動啟動以上所述的試驗性通氣過程，直至達到脫接前水平。-*七、容量支持通氣（ VSV ）（1）具體概念容量支持通氣（Volume Support Ventilation, 簡稱 VSV ），其基本通氣模式是PSV

21、，為了保證潮氣量穩定，當患者吸氣觸發呼吸機后，呼吸機能夠在每一次通氣過程中，自動測定胸-肺順應性、通氣頻率，根據自主呼吸能力情況，自動調節下一次通氣的壓力支持水平，因此是 PRVCV 和 PSV 的結合。（2）波形壓力預設吸氣壓力上限5cmH2 O壓力調節范圍5cmH 2OPEEP觸發水平0時間流速吸氣相0時間呼氣相圖 9 VSV 氣道壓力和流速曲線示意圖（ 3）需設參數：觸發靈敏度，預設壓力上限，PEEP，預設潮氣量，需計算量：自主呼吸頻率，實際潮氣量，下次所需支持壓力；（4）控制過程VSV 由患者自主吸氣觸發，其工作原理基本與PRVC 相似，預設最低潮氣量后，第一次通氣為試驗性通氣，吸氣壓力為5cmH2O ，測量實際潮氣量和胸-肺順應性，計算下一次吸氣壓力， 以 75計算值通氣， 再測量計算75計算值通氣。 通常在第5 次通氣后 使-*實際潮氣量與預設值相等