1、 臨床監護急性重度甲醇中毒19例急救與護理陳幼菊, 劉士玉作者單位:443400湖北省宜昌市五峰土家族自治縣醫院【關鍵詞】甲醇; 中毒; 急救; 護理【中圖分類號】R 595. 6【文獻標識碼】B 【文章編號】1674-3296(2009 17-0107-02甲醇中毒的主要特征是以中樞神經系統損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒為主, 一般于口服后836h 發病, 表現為頭痛、頭暈、乏力、步態不穩、嗜睡等。重者有意識朦朧、瞻妄、抽搐、昏迷、死亡等。造成中毒的原因多是飲用了含有甲醇的工業酒精或用其勾兌的“散裝白酒”。早期臨床表現又與乙醇中毒相似, 常因誤診而延誤搶救時機。一般510m l 即可引起嚴重中

2、毒, 78m l 即可失明, 致死量30m l 左右, 但也有口服250m l 而獲救存活者1。2009年3月我院收治87例甲醇中毒患者, 其中19例為急性重度甲醇中毒患者, 經有效救治與護理, 滿意。現報道如下。1臨床資料1. 1一般資料, 3853歲, 飲酒后243例, 失明2例, 、嘔吐伴四肢麻木4例, 胸悶伴呼吸困難2例。所有患者均符合急性重度甲醇中毒診斷標準, 根據飲“散裝白酒”史、中樞神經系統損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒表現確診。1. 2護理方法1. 2. 1洗胃:重度甲醇中毒患者, 早期洗胃是清除胃內尚未吸收甲醇的重要措施之一。急性甲醇中毒患者在1h 內可用清水或1%碳酸氫鈉徹底

3、洗胃。用小量液體進行洗胃, 成人200300m l, 兒童10m l/kg2, 其目的是減少胃內容物進入十二指腸。密切觀察洗出液的性質、顏色、氣味、量, 患者面色、脈搏、呼吸、血壓變化, 防止誤吸、出血、穿孔、低鈉等并發癥發生。1. 2. 2病情觀察:中樞神經系統損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒是判斷甲醇中毒程度的指標。呼喚昏迷患者及檢查壓眶反射判斷昏迷程度, 為用藥提供依據。嚴密觀察心率、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的變化。本組5例血壓偏低, 脈搏增快, 呼吸減慢; 4例瞳孔散大, 對光反應遲鈍或消失; 2例出現發熱、顱內壓增高等癥狀, 及時發現后得到了有效處理。1. 2. 3用藥護理:早期使用烏他地

4、爾、納洛酮糾正甲醇所致中樞性抑制, 促進患者清醒。納洛酮代謝迅速, 有效血濃度維持時間45m in, 對重度中毒用藥后未醒的患者, 可在0. 51h 內重復應用3。1. 2. 4血糖監測:甲醇可抑制糖原產生, 使肝糖原明顯降低, 導致低血糖反應, 從而加重中樞抑制。每4小時監測血糖1次。本組2例患者的血糖值在1. 22. 8mmol/L,遵醫囑靜脈注射50%葡萄糖液40m l 和靜脈滴注能量合劑后, 血糖值恢復正常。2結果經及時救治與有效護理, 19例中毒患者于248h (平均12. 5h 意識清醒, 住院221d (平均8d 痊愈出院, 1例雙目失明, 1例股靜脈血栓形成。3護理體會3. 1

5、昏迷護理3. 1. 1呼吸道管理:患者平臥, 頭偏向一側, 保持呼吸道通暢。本組有2例發生舌根后墜, 及時發現后托起患者下頜, 給予氣管插管得以糾正。3. 1. 2:, 盡量避光, 減, 。昏迷躁動, 。本組8例, 未發生墜床及其他意外。1. 3飲食護理:昏迷時間過長者不能進食, 應保證足夠的營養, 靜脈輸注脂肪乳、氨基酸等。本組2例昏迷時間>24h 的患者, 給予鼻飼高蛋白、高維生素流質, 深靜脈滴入營養液。3. 1. 4腦組織保護:患者昏迷、大小便失禁, 提示腦細胞受損。應給予吸氧, 視病情給予冰枕, 應用脫水劑和激素, 防止腦水腫。本組4例患者出現不同程度的大小便失禁, 2例昏迷時

6、間>10h 合并代謝性酸中毒, 經處理上述狀況較快得到改善。3. 2血液透析護理本組2例患者檢出血中甲醇濃度01016mmol/L, 采用血液透析治療。透析中觀察各管路是否通暢、連接是否緊密, 患者意識、瞳孔及液體進出的變化, 監測血壓、脈搏、呼吸, 發現變化及機器異常及時處理。本組血液透析中有1例患者出現體溫不升、全身酸痛, 經在透析器預充液中泵入碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒后癥狀緩解。透析完畢穿刺插管處用敷料覆蓋、繃帶加壓包扎2h 4, 肢體8h 內盡量避免各種穿刺、注射和測量血壓等。本組透析過程中1例發生股靜脈血栓, 考慮是重度代謝性酸中毒所致, 給予抬高患肢、制動, 靜脈點滴低分子右

7、旋糖酐等處理后緩解。3. 3并發癥護理3. 3. 1本組均出現不同程度的腦水腫、休克或肺部感染等并發癥, 酌情行脫水、利尿、抗休克、抗感染等治療。對于昏迷、抽搐的患者, 及早行氣管插管或氣管切開以保證氣道通暢, 同時予鎮靜治療, 糾正水電解質紊亂。嚴密觀察意識、面色、血氧飽和度及呼吸的變化, 對呼吸抑制或血氧飽和度<90%者, 采取面罩或氣管插管接呼吸機輔助呼吸。及時清除氣管內分泌物, 保持氣道通暢。吸痰時采用大小合適的吸痰管, 吸痰管外徑應小于氣管內導管內徑的1/2,插管深度為氣管插入長度加插管接口長度, 成人應>30cm, 吸痰前后吸100%純氧2m in, 翻身、扣背。本組3

8、例用面罩、2例用氣管插管接呼吸機輔助呼吸2448h, 呼吸衰竭、肺部感染得以糾正。3. 3. 2甲醇直接作用于胃腸道黏膜, 造成缺血、水腫、糜爛和應激性潰瘍, 臨床表現為上消化道出血癥狀, 如嘔吐和便血。應密切觀察嘔吐物及大便的顏色、性質、量。嚴密觀察血壓、脈搏變化。本組2例患者嘔吐物為咖啡色或鮮血, 出血量為300500m l, 遵醫囑給予泮托拉唑靜脈滴注和補充血容量等治701 療后癥狀緩解。3. 3. 3甲醇及其代謝物甲醛、甲酸在眼房水和眼組織內含量較高, 致視網膜代謝障礙, 易引起視網膜細胞、視神經損害及視神經脫髓鞘。本組5例患者視力下降、1例雙目失明, 給予地巴唑、煙酸及維生素B 1、

9、B 12等血管擴張劑, 神經營養藥口服治療。參考文獻1樓濱城. 洗胃J .世界急危重病醫學雜志, 2007, 4(6 :2184-2186.2翁奇, 郝江. 急性乙醇中毒的救治J .大理學院學報(綜合版 ,2007, 6(12 :48.3羅娟彬. 血液透析治療急性嚴重酒精中毒的應用與護理J .實用醫技雜志, 2007, 14(24 :3331.4李紅芳. 機械通氣患者激越反應原因分析及其護理J .護理學雜志, 2006, 21(19 :40-41.(收稿日期:2009-03-29臨床監護小兒雙側尿路結石致急性腎功能衰竭1例的護理體會齊少芹作者單位:233000安徽省蚌埠市兒童醫院內科【關鍵詞】

10、腎功能衰竭, 急性; 護理【中圖分類號】R 248. 4【文獻標識碼】B 【文章編號】1674-3296 17-1臨床資料患兒, 男, 15個月, 因無尿1d 入院38左右, 無寒顫、咳嗽及抽搐, 、多汗, 無嗜睡、, 。患兒系第2胎, 第2。平素體健, 無泌尿系統疾病史及家族史。入院體檢:T 36. 7, P 120次/min, R 26次/min, 體質量10kg 。神志清, 無水腫及皮疹。咽部充血, 心肺無異常, 腹部軟, 肝脾肋下未觸及, 移動性濁音(+ , 腎區無叩擊痛。四肢活動自如, 神經系統無陽性體征。入院急查血WBC 14. 7×109/L,N 0. 792, L 0

11、. 119, Hb 114g/L,RBC 4. 2×1012/L;血鉀6181mmol/L,鈉130. 9mmol/L,氯93. 6mmol/L,鈣2125mmol/L, 鎂1. 29mmol/L,磷2. 16mmol/L,二氧化碳結合力15. 2mmol/L,尿素氮49. 57mmol/L,肌酐592. 1mol/L,HB s Ag (- , 血漿總蛋白69. 6g/L,白蛋白37. 2g/L,丙氨酸轉移酶5U /L,門冬氨酸轉移酶25U /L;血培養無細菌生長。給予限制水、鹽攝入, 靜脈滴注無鉀低張液體, 予青霉素、頭胞噻肟鈉、能量合劑、碳酸氫鈉和葡萄糖酸鈣、多巴胺、呋塞米等治療

12、仍無尿。入院19h 排尿約10m l, 排黃色稀水樣便約40m l 。急查心電圖:無明顯異常。B 型超聲:雙腎體積增大, 腎實質回聲增強; 雙側腎盂輕度分離, 雙側輸尿管上段擴張; 膀胱不充盈, 無法顯示。入院26h 突然排尿100m l, 無肉眼血尿及泡沫尿。尿常規:紅細胞(+ , 無蛋白質和管型。精神狀態佳, 一夜尿量約400m l 。入院40h 腹部透視:泌尿系統未見不透光結石影。隨之做腹部CT:雙側輸尿管下端結石。診斷雙側輸尿管結石伴急性腎功能衰竭, 上呼吸道感染。入院26h 以后, 每天尿量600m l 左右, 排尿通暢。血電解質及腎功能檢查指標逐漸好轉, 入院63h 復查血鉀313

13、2mmo1/L,鈉148. 9mmo1/L,氯102157mmo1/L,鈣2144mmo1/L, 尿素氮9. 30mmo1/L,肌酐8910mo1/L。患兒精神狀態佳, 住院第5天上午自動出院。2護理措施2. 1心理護理向家長講解有關疾病的知識, 讓其積極配合治療和護理。護士要關心患兒, 用溫和語言和撫摸等方式來安2. , 患兒急性活動期疼痛可, 并且觀察患兒尿量、尿色排尿中有無結石等情況, 準確記錄24h 尿量。完成各項生化腎功能等的檢查項目, 以了解有無酸堿失衡及腎功能損害。遵醫囑給予限制水鹽以及靜脈滴注無鉀低張液, 并給予碳酸氫鈉以堿化尿液。2. 3預防感染病房保持空氣新鮮, 床單整潔,

14、 患兒穿棉織內衣。保持患兒皮膚及尿道口清潔干燥, 每天給予口腔護理2次, 并遵醫囑給予抗生素。2. 4健康教育囑家長平時給患兒多飲水, 調換奶粉, 注意飲食衛生, 定期到門診復查。3討論小兒尿路結石發生率很低, 各地區有明顯差異。趙嬋等1曾報道1例9月齡多發性腎結石伴雙側輸尿管結石致尿閉的患兒, 經體外沖擊波碎石治療后癥狀緩解, 排尿通暢。急性腎衰竭少尿期一般為714d, 無尿與尿量突然增多交替出現提示尿路梗阻2。B 型超聲檢查可了解腎臟大小、形態、血流及輸尿管、膀胱有無梗阻, 對于診斷尿路梗阻有較高的敏感性和準確性, 現多用以替代靜脈腎盂造影, 后者可因造影劑而加重腎臟損害。B 型超聲檢查可發現梗阻部位以上的輸尿管或腎盂擴張、積水等, 且對無癥狀的陰性結石及結石梗阻引起的腎積水有輔助診斷意義; CT 檢查對X 線平片不顯影的陽性結石可以確診2。本例患兒因無尿1d 入院, 少尿期縮短至2d 左右, 然后突然開始尿量增多, 臨床上提示有