1、 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 ， 期 ， ， 在努力實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué) 的穩(wěn)定 的同時(shí)，早期集束化治 療還包括 ：積極的血糖控制 ；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 ；機(jī) 過 以上的氫化可的松并未顯示出更好的療效。 推薦意見 對(duì)于感染性休克患者，血管活性藥物的 應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療 的基礎(chǔ)上 ，并通過深靜脈通 械通氣患者平臺(tái)壓 ；有條件的醫(yī)院可以使用 活化蛋 白 ） （ 路輸注。（ 級(jí)） 推薦意見 去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性 休克治療首選的血管活性藥物。（ 級(jí)） 推薦意見 小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及 改善內(nèi)臟灌注的作用。（ 級(jí)） 推薦意見 對(duì)于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克 患者 ，可考

2、慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。 級(jí)） （ 推薦意見 對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克患 者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。 （ 級(jí)） 盡早達(dá)到集束化治療的目標(biāo) ，可以明顯改善嚴(yán)重感染 和感染性休克患者預(yù)后。 的研究顯示， 內(nèi)實(shí)施并 完成早期 目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療可以顯著降低病死率。 德國(guó)的一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示 ， 例感染性休克患者 采用標(biāo)準(zhǔn)化治療 ，包括 內(nèi)完成強(qiáng)化胰島素 ， 治療積極控制血糖 ，小劑量糖皮質(zhì)激素和活化蛋 白 的應(yīng) 用 ，與常規(guī)治療的對(duì)照組 比較 ，采用集束化化治療 的感染 性休克患者，醫(yī)院病死率顯著下降 （ 。而英 ） 國(guó)的另一項(xiàng)前瞻性 、雙中心的研究顯示 ， 個(gè)嚴(yán)重感染和 感染

3、性休克患者納入觀察 ，在 內(nèi)達(dá)到集束化治療復(fù)蘇 目 標(biāo)組病死率為 ，而 內(nèi)未達(dá)標(biāo)組病死率為 ， 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療 血流動(dòng)力學(xué)紊亂是嚴(yán)重感染和感染性休克最突出的表 現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)的支持是感染性休克重要 的治療手段，目 的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能 損害。作為嚴(yán)重感染治療 的主要組成部分 ，早期 目標(biāo)性血 流動(dòng)力學(xué)支持治療 ，已經(jīng)證實(shí)能夠明顯改善感染性休克患 者的預(yù)后。但是除了血流動(dòng)力學(xué)支持治療 ，還有其他一些 重要治療也顯示出明顯改善預(yù)后的效果。 規(guī)范嚴(yán)重感染及感染性休克的治療，落實(shí)建立在循證 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療指南，對(duì)最后降低其病死率具有重要意 義。早期

4、 目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性 休克治療指南的關(guān)鍵性內(nèi)容，但除了積極有效的血流動(dòng)力 學(xué)支持外 ，還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效 的治療 ，也就是形成 也就是達(dá)標(biāo)組醫(yī)院病死率下降 倍。與 內(nèi)未達(dá)標(biāo)組比 較 ， 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇 目 標(biāo)組病死率從 下降到 。可 見， 盡早達(dá)到集束化治療 目標(biāo)可以顯著降低嚴(yán)重感染和感 染性休克患者病死率， 提示在臨床上應(yīng)積極推行集束化治 療有助于治療指南的落實(shí)。 雖然不少研究顯示采用集束化治療可 以明顯降低嚴(yán)重 感染和感染性休克患者病死率， 但現(xiàn)有研究仍表明臨床醫(yī) 生對(duì)集束化治療的依從性很低。最近的一項(xiàng)前瞻性、雙 中 心的觀察表明， 集束化治療的依從性僅 ，而 集束

5、化治療的依從性僅。最近， 德國(guó) 的研究顯 示，臨床醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)知性不夠，而且認(rèn)知性與依從性 之間存在很大的差異。的醫(yī)生接受小潮氣量通氣，但 只有 醫(yī)生實(shí)施小潮氣量通氣 ；而對(duì)乳酸監(jiān)測(cè)、血糖控 一個(gè)聯(lián)合治療的套餐 ，稱之為 “ 嚴(yán)重感染的集束化治療” （ 。集束化治療的目的一方面為了促進(jìn)臨床醫(yī) ） 生落實(shí)重癥感染和感染性休克治療指南的各項(xiàng)措施，規(guī)范 治療行為，另一方面也是為了提高嚴(yán)重感染及感染性休克 治療指南的可行性和依從性 ，進(jìn)一步達(dá)到落實(shí)指南、改善 患者預(yù)后的目的。 制、 監(jiān)測(cè)的認(rèn)知率在 左右，但實(shí)施率不超過 。強(qiáng)烈提示急需提高臨床醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)知性和依從 性，才有可能最終改善嚴(yán)重感染和感

6、染性休克患者的預(yù)后。 通過教育 、培訓(xùn) 、規(guī)范臨床治療可以提高臨床醫(yī)生對(duì) 集束化治療的認(rèn)知性和依從性 ，從而達(dá)到降低嚴(yán)重感染和 感染性休克病死率的最終目標(biāo)。最近研究顯示，與回顧性 的資料比較，通過教育、培訓(xùn)， 實(shí)施集束化治療方案， 醫(yī)生對(duì)集束化治療的依從性明顯提高，嚴(yán)重感染和感染性 休克的病死率明顯下降。因此，提高 醫(yī)生對(duì)集束化治 療的認(rèn)知性和依從性 ，有助于治療指南的落實(shí) ，對(duì)最終改 所謂早期集束化治療 ，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感 染和感染性休克確診后立 即開始并應(yīng)在短期 內(nèi) （ 如 一 ）內(nèi)必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施 組合在一起 ， 形成集束化治療措施 ，從而保證 了

7、指南的落 實(shí)。一般認(rèn)為，早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平 測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在 內(nèi)， 在 內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸 ， 立即給予液體復(fù)蘇 （ ） 如低血壓不能 ， 糾正， 加用血管活性藥物，維持 ；持續(xù)低 ： 血壓或血乳酸 ，液體復(fù)蘇使 中心靜脈壓 （ ） 善嚴(yán)重感染和感染性休克的預(yù)后具有重要的臨床意義。 推薦意見 在積極血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的同時(shí)， 還應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重感染和感染性休克其它的治療 目標(biāo)。（ 級(jí)） ） ，中心靜脈血氧飽和度 （ 。血流動(dòng) ） ： ， 力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療 中最重要的組成部分， 工作小組成員 （ 按姓氏筆劃排序 ） ： 于凱江、馬曉春、劉大為、許媛 、安友仲 、 早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫