1、生堡由登盤查！塑生！旦箜堡鲞筮！期墮！蚣叢鯉：堡叢堅！螋：巡：堡：盥！：！壘標準與討論【編者按】急性非靜脈曲張性上消化道出血一直是臨床最常見的危重急癥，自從年中華內科雜志編委會組織國內部分著名專家進行多次專題討論，并于年頒布了急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）以來，對臨床內、外科醫師處理消化道出血患者起到了很好的規范和指導作用。年以來，醫療技術日新月異，隨著對本病的病因學、診斷認識的加深和治療技術的進步，年頒布的指南已不能適應目前臨床實際工作的需要。有鑒于此，中華內科雜志編委會聯合中華消化雜志、中華消化內鏡雜志編委會組織國內消化相關領域知名專家再次進行討論，結合近年來國內外循證醫學證

2、據及參考更新的國外指南，對年頒布的指南修訂如下。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（，杭州）中華內科雜志編委會中華消化雜志編委會中華消化內鏡雜志編委會一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（，）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合附近疾患引起的出血，年發病率為（）萬，病死率為一。二、的診斷癥狀及體征：患者出現嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現血便。少數患者僅有周圍循環衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。內鏡檢查：無食管

3、胃底靜脈曲張并在上消化道發現有出血病灶，診斷可確立。應避免下列情況誤診為：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。三、的病因診斷的病因：多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。少見病因的有綜合征、上消化道血管畸形、病、胃黏膜脫垂或套：整理者單位：上海，第二軍醫大學長海醫院消化科（李兆申、杜奕奇、湛先保）通信作者：李兆申，：疊、急

4、性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病。重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發作上腹痛史；應激性潰瘍患者多有明確的應激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。內鏡檢查是病因診斷中的關鍵：（）內鏡檢查能發現上消化道黏膜的病變，應盡早在出血后內進行，并備好止血藥物和器械。（）有循環衰竭征象者，如心率次，收縮壓（）或基礎收縮壓降低、血紅蛋白等，應先迅速糾正循環衰竭后再行內鏡檢查。危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、

5、血壓監護。（）應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區域。對檢查至十二指腸球部未能發現出血病變者，應深插內鏡至乳頭部檢查。若發現有個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。不明原因消化道出血”：是指經常規內鏡檢查（包括胃鏡與結腸鏡）不能明確病因的持續或反復發作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現為反復發作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。可行下列檢查：（）仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描（如锝標記患者的紅細胞），以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。（）在出血停止

6、，病情穩定后可行小腸鋇劑造影。（）有條件的單位，可以考慮做膠囊內鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸有否病變。（）對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位。生堡囪登苤查！螋生！旦簋塑鲞筮！翅垡！魚叢！望叢鯉。墮！蛙！塑，！叢：塑：墮！：！四、的定性診斷對內鏡檢查發現的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質。五、出血嚴重度與預后的判斷實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積（）等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐

7、和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出，故難以根據嘔血或黑便量判斷出血量。常根據臨床綜合指標判斷失血量的多寡，如根據血容量減少導致周圍循環的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數（心率收縮壓）是判斷失血量的重要指標（表）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容饋減少程度，客觀指標包括中心靜脈壓和血乳酸水平。大量出血是指出血量在以上或血容量減少以上，急需輸血糾正。仍有波動，稍穩定又再下降；紅細胞計數、血紅蛋白濃度與繼續下降，網織紅細胞計

8、數持續增高；補液與尿鼉足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。（）內鏡檢查時如發現潰瘍出血，可根據潰瘍基底特征來判斷患者發生再出血的風險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內鏡檢查時對出血性病變應作改良的分級（圖一）舊。預后的評估：（）病情嚴重程度分級：一般根據年齡、有無伴發病、失血量等指標將分為輕、中、重度。年齡超過歲、伴發重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉氨酶升高者，病死率增高。（）評分系統分級（表）：評分系統仍是目前臨床廣泛使用的評分依據，該系統依據患者年齡、休克狀況、伴發病、內鏡診斷和內鏡下出

9、血征象項指標，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳捍ā＃ǎ┰u分系統分級（表）：評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認可¨。表上消化道出血病情嚴重程度分級表急性上消化道出血患者的。評分注：休克指數心率收縮壓；活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉、心率及血壓穩定、尿量足（“），提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。（）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時

10、好轉而又再惡化，中心靜脈壓注：積分分為中高危，分為低危；表急性上消化道出血患者的再出血和死亡危險性評分注：。收縮壓咖（）。心率次；收縮壓，心率；。收縮壓，心率次；積分分為高危，分為中危，分為低危生堡凼疊盤查蘭墮堡！旦筮堡鲞筮！翅垡！堡嬰叢鯉：坐鯉墜笪；塑：！叢：塑：盟?。海?六、的治療應根據病情、按照循證醫學原則行個體化分級救治，高危的救治應由相關學科協作實施。推薦的診治流程見圖。（一）出血征象的監測癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏圖出血性消化性潰瘍的改良分級，分別為（噴射樣出血）、（活動性滲血）、（血管裸露）、（血凝塊附著）、（黑色基底）、（基底潔凈），推薦對分級一的出血病變

11、行內鏡下止血治療（圖片由香港中文大學提供）色、性質、次數和總量，定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、與血尿素氮等，需要注意在后才能真實反映出血程度。生命體征和循環狀況：監測意識狀態、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血：質子泵抑制劑；：受體拮抗劑圖急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監護。（）液體復蘇血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。根據失血的多少在短時間內輸入足量液體，以糾正循環血量的不足。對高齡、伴

12、心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監測，以指導液體的輸入量。下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。ǎ幻}搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于；尿量多于；中心靜脈壓改善。液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（）收縮壓，或較基礎收縮壓降低幅度；（）血紅蛋白，；（）心率增快（次，）。主堡凼整苤圭！塑生！旦筮塑鲞復！塑塾也！螋叢魚，墮絲

13、！塑：！塵：塑：塑?。?！血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當地選用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施內鏡下止血：起效迅速、療效確切，應作為治療的首選。推薦對分級一的出血病變行內鏡下止血治療。常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血種。藥物注射可選用：腎卜腺素鹽水、高滲鈉腎上腺素溶液（）等，其優點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術（）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據表明，在藥物注射治療的基礎上，聯合一種熱凝或機械

14、止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質子泵抑制劑（）和：受體拮抗劑（：），常用的針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的：針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（）的止血效果顯著優于：，它起效快并可顯著降低再出血的發生率。（）盡可能早期應用，內鏡檢查前應用可以改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血的需要¨引。（）內鏡介入治療后，應用大劑量可以降低患者再出血的發生率，并降低病死率。（）靜

15、脈注射劑懾的選擇：推薦大劑量治療，如埃索美拉唑舳靜脈推注后，以速度持續輸注，適用于大量出血患者；常規劑量治療，如埃索美拉唑靜脈輸注，每小時一次，實用性強，適于基層醫院開展。止血藥物：止血藥物對的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物。選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。手術治療：藥物、內鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術治療。七、原發病的治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復發，應采取針對原發病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應予抗幽門螺桿菌治療及抗潰瘍治療。需要長期服用、阿司匹林等藥物者一般

16、推薦同時服用或黏膜保護劑。參加本指南修訂的專家（以姓氏漢語拼音排序）陳曼湖（中山大學附屬第一醫院消化科）；奕奇（第二軍醫大學長海醫院消化科）；樊代明（第四軍醫大學西京醫院消化科）；管向東（中山大學附屬第一醫院）；侯曉華（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化科）；胡品津（中山大學附屬第一醫院消化科）；厲有名（浙江大學醫學院附屬第一醫院消化科）；李兆申（第二軍醫大學長海醫院消化科）；林三仁（北京大學第三醫院消化科）；呂賓（浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科）；秦新裕（復旦大學附屬中山醫院普外科）；任旭（黑龍江省醫院消化病院）；姒健敏（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院消化科）；吳開春（第四軍醫大學西京醫

17、院消化科）；許國銘（第二軍醫大學長海醫院消化科）；嚴靜（浙江醫院）；游蘇寧（中華醫學會雜志社）；袁耀宗（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化科）；張澍田（首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化科）；張太平（北京協和醫院普外科）；張忠濤（首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科）；趙玉沛（北京協和醫院普外科）；周麗雅（北京大學第三醫院消化科）；鄒多武（第二軍醫大學長海醫院消化科）參考文獻中華內科雜志編委會急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）中華內科雜志，：，：，（，。：，：中華消化雜志編輯委員會不明原因消化道出血診治推薦流程（年月，南京）中華消化雜志，。：，：，：，￥，：，砒刪：，：，：，：，。：（收

18、稿日期：）（本文編輯：沈志偉） 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州作者：中華內科雜志編委會， 中華消化雜志編委會， 中華消化內鏡雜志編委會作者單位：刊名：中華內科雜志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE年，卷(期：2009,48(10被引用次數：57次參考文獻(11條1. 中華內科雜志編委會 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案期刊論文-中華內科雜志 2005(12. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Nonvariceal upper gast

19、rointestinalhaemorrhage:guidelines 2002(z 43. Barkun A;Bardou M;Marshall JK Consensus recommendations for managing patients with nonvaricealupper gastrointestinal bleeding 20034. Gralnek IM;Barkun AN;Bardou M Management of acute bleeding from a peptic ulcer 20085. 中華消化雜志編輯委員會 不明原因消化道出血診治推薦流程(2007年3月

20、,南京期刊論文-中華消化雜志2007(66. Forrest JA;Finlaysou ND;Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal bleeding 19747. Rockall TA;Logan RF;Devlin HB Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage外文期刊 19968. Blatchford O;Murray WR;Blatchford M A risk score to predict need for treatment for upper-ga

21、strointestinal haemorrhage外文期刊 20009. Stanley AJ;Ashley D;Dalton HR Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage:multicentre validation and prospective evaluation 200910. Lau JY;Leung WK;Wu JC Omeprazale before endoscopy in patients with gastrointestinal bleedin

22、g外文期刊 200711. Sung JJ;Barkun A;Kuipers EJ Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcerbleeding:a randomized trial 2009本文讀者也讀過(1條1. 中華內科雜志編委會. 中華消化雜志編委會. 中華消化內鏡雜志編委會. Editorial Boards of Chinese Journal of Internal Medicine. Editorial Boards of Chinese Journal of Digestion. Edito

23、rial Boards of Chinese Journal of Digestive Endoscopy 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州期刊論文-中華消化雜志2009,29(10引證文獻(57條1. 賈瑩 心血管病患者服用抗血小板藥物合并消化道出血的臨床分析期刊論文-中國保健營養(上旬刊 2013(32. 李宏閣 介入診療對心血管病患者外周淋巴細胞DNA的損傷期刊論文-醫學綜述 2013(193. 張海燕. 黃紹剛. 王靜. 黃穗平 急性上消化道出血患者胃鏡檢查436例期刊論文-中國老年學雜志 2013(244. 陳維卓 烏及散加味治療急性非靜脈曲張性上消化道出血54例

24、期刊論文-福建中醫藥 2013(35. 青建國 奧美拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的效果觀察期刊論文-現代診斷與治療 2013(96.張東強 內鏡治療急診非靜脈曲張性上消化道出血51例臨床觀察期刊論文-中國民族民間醫藥 2013(21 7.陳濤.謝黎明 126例急性上消化道出血內窺鏡治療的療效分析期刊論文-中南醫學科學雜志 2013(6 8.索緒梟 急診內鏡對上消化道非靜脈曲張性出血的臨床療效分析期刊論文-醫學綜述 2012(24 9.于冰.唐星火.呂小平.韋榮芬 內鏡治療急性非靜脈曲張上消化道出血的臨床價值期刊論文-微創醫學 2012(3 10.王明霞.江建穎.郭臨平 床旁內鏡下金屬鈦夾治療

25、消化性潰瘍大出血的護理期刊論文-護理與康復 2012(3 11.楊欣艷.李恕軍.劉飛.唐玉芬.董麗娟.宋潔菲.張躍鐘.付蕾.李娜.盛劍秋 急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床 分析期刊論文-胃腸病學和肝病學雜志 2012(8 12.張占潔.于紅剛.沈磊.于皆平 Forrest分級和Rockall評分對消化性潰瘍大出血患者預后的判斷期刊論文-成都 醫學院學報 2011(4 13.趙國柱 埃索美拉唑聯合云南白藥治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察期刊論文-中外醫療 2011(24 14.龔好.仲敏.陳怡.朱長清 急診內鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的診療價值期刊論文-胃腸病學 2011(6 1

26、5.徐悔.劉俐.向國春 內鏡下治療急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的護理期刊論文-局解手術學雜志 2010(5 16.郭娜.焦衛平 對基本醫療保險拒付標準及流程的探討期刊論文-中國病案 2010(11 17.張秋瓚.王秀茹.張淑賢.馮靜 內鏡下止血夾治療在急性非靜脈曲張性消化道出血中的應用期刊論文-臨床消化 病雜志 2010(6 18.劉毅.王麗 泮托拉唑使用合理性分析期刊論文-中國冶金工業醫學雜志 2013(6 19.胡軍 幽門螺桿菌陰性消化性潰瘍與出血的關系多中心研究期刊論文-中國醫師進修雜志 2013(31 20.甘德瓊 不同劑量奧美拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的療效對比研究期刊論文-

27、中外醫療 2013(6 21.羅誠 探討急性非靜脈曲張胃出血內鏡治療的價值期刊論文-中國衛生產業 2013(33 22.丁國平 大劑量奧美拉唑治療20例重癥胰腺炎的療效觀察期刊論文-醫學綜述 2013(20 23.傅志泉.洪彩娟.李春霞.李珍.周嘉鶴 急性上消化道出血的節律性及與氣象的相關性研究期刊論文-中國中醫 藥科技 2013(6 24.王湘平 消化內鏡治療上消化道出血后再出血的危險因素分析期刊論文-中國醫藥指南 2013(32 25.黃文福.鐘永紅.彭遼宇.唐國都 消化性潰瘍合并出血233例臨床對比分析期刊論文-臨床薈萃 2013(2 26.石卉.吳本儼.宮媛 老年消化道出血414例臨床

28、分析及死亡風險評估期刊論文-中華內科雜志 2011(8 27.錢潔.陳怡.仲敏.呂利雄.朱長清 Rockall與Blatchford評分系統評估急性上消化道出血的比較研究期刊論文胃腸病學 2011(11 28.孫為豪.陳國勝 老年人非靜脈曲張性上消化道出血的內鏡治療期刊論文-實用老年醫學 2011(6 29.羅文慧.陳穎華.杜劍亮.熊鶯 上消化道出血病案書寫特點分析期刊論文-醫學信息(中旬刊 2011(4 30.中國醫師協會急診醫師分會 急性上消化道出血急診診治專家共識期刊論文-中國急救醫學 2010(4 31.孫娟 ROCKALL評分在判斷上消化道出血預后中的意義期刊論文-淮海醫藥 2013

29、(6 32.黃養能.顧興生.王侃 急性上消化道出血Rockall評分系統的應用及與預后的關系期刊論文-中國中西醫結合消 化雜志 2013(10 33.沈洪章.沈忱.伏亦偉.朱家沂.高明軍 結腸鏡檢查并發賁門黏膜撕裂及食管血腫一例并文獻復習期刊論文-中 華臨床醫師雜志（電子版） 2013(13 34.薛理花 基于醫保病案審核制度的病案書寫和管理措施探討期刊論文-醫學信息 2012(9 35.楊欣艷.李京雨.劉濤.趙曉軍.李娜.左富義.李恕軍.盛劍秋 急性小腸大出血5例診治臨床分析期刊論文-胃腸 病學和肝病學雜志 2012(8 36.王穎 門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的內鏡預防與治療期刊論文-內科急危重癥雜志 2011(4 37.許勤.胡乃中.劉衡.崔小玲.許建明 急性非靜脈曲張上消化道出血風險評估的臨床研究期刊論文-中華消化雜 志 2010(11 38.張德文 急性上消化道出血54例臨床分析期刊論文-中國民族民間醫藥 2012(6 39.詹海勇.黃聰武 不同劑量奧美拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的療效比較期刊論文-廣東醫學 2012(1 40.馮軼.饒正偉.馮剛.劉容.何瑛 老年患者上消化道出血臨床特點(附54例分析期刊論文-吉林醫學 2010(34 41.李