1、急診綠色通道救治上消化道出血 206 例價值分析謝永鵬 張楠 臧秀賢 吳揚*(吉林大學第一醫院急診科，長春 130021)【摘要】目的：評價建立急診綠色通道對急性上消化道出血患者的療效。方法：急診綠色通道建立 3 年來 206 例上消化道出血患者（A 組）與急救通道建立前 2 年急救 150 例上消化道出血患者（B 組）的急救情況進行對照分析。比較兩組患者的住院時間、醫療費用、平均輸血量、復發出血率、急診外科手術率及死亡率。結果：A 組在止血有效率、住院時間、醫療費用、平均輸血量、復發出血率等方面明顯優于 B 組，兩組之間差異顯著 (P<0.05)。結論：以床頭內鏡為特色的急救綠色通道的

2、建立和完善，縮短了患者的救治空間和時間，顯著降低死亡率，節省了醫療資源，降低住院費用。【關鍵詞】 急診綠色通道；上消化道出血；急診內鏡中圖分類號 R5732 文獻標識碼AValue Analysis of Green Channel for Emergency Surgery for 206 Patients With Acute Upper Gastrointestinal HemorrhageXie Yongpeng Zhang Nan Zang Xiuxian Wu Yang*（Department of Emergency, First Affiliated Hospital of J

3、ilin University, Changchun, 130021, China）Abstract: Objective: To evaluate the curative effect of establishing Green Channel for Emergency Surgery in patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. Method: Carry out contrast analysis between 206 patients with acute upper gastrointestinal hemo

4、rrhage in 3 years after the establishment of Green Channel for Emergency Surgery (Group A) and 150 patients with the same disease in the last 2 years before the establishment of this Green Channel (Group B), in the respect of the hospital stay, hospitalization costs, the mean volume of blood transfu

5、sion, recurrent hemorrhage rate, emergency surgical operation rate and death rate. Result: Group A was significantly superior to Group B in the terms of hemostasis efficiency, hospital stay, hospitalization costs, the mean volume of blood transfusion, recurrent hemorrhage rate etc (P<0.05). Concl

6、usion: The establishment and perfection of the Green Channel for Emergency Surgery featuring emergency endoscopy can reduce the time and space for emergency rescue, significantly decrease the death rate, save the medical resources and reduce hospital charges.Key words：Green Channel for Emergency Sur

7、gery; upper gastrointestinal hemorrhage; emergency endoscopy上消化道大出血是急診科常見急癥，能否早期診治關系到搶救成敗。我院急診科通過與內鏡中心、血庫、藥房、彩超室等科室的協作，建立了一套規范的診治流程作為消化道出血綠色通道，用于臨床急救工作。現就 2007 年 1 月到 2009 年 12 月經急診綠色通道診治的上消化道出血 206 例結果，以及急診通道建立前 2 年 150 例患者的診治情況進行對照分析，依此評價急診綠色通道對急性上消化道出血患者的療效。1 資料與方法1.1 資料A 組：2007 年 1 月 - 2009 年 12

8、 月 206 例上消化道出血患者，進入綠色通道于 24 小時內接受內鏡下診斷及止血治療。作者簡介 謝永鵬（1984-），男，醫學碩士，專業方向：胃腸道疾病診斷與治療。TelEmal XYP8285。通訊作者 吳 揚（1960-），女，教授，吉林大學第一醫院，急診科主任 TelB 組：2005 年 1 月 - 2006 年 12 月 150 例上消化道出血患者，綠色通道建立前救治。所有病例資料均參照國內外相應最新診斷標準、指南進行回顧性評價分析，并建立臨床病理及實驗室數據資料庫。1.2 方法統計兩組患者在出血病因、病變檢出率、住院時間、醫療

9、費用、平均輸血量、復發出血率、急診外科手術率及死亡率得出兩組患者急救診斷及療效情況。止血有效判斷標準：無繼續活動性嘔血，大便由黑色轉黃色，大便潛血轉陰；內鏡證實出血停止；胃管抽吸物轉清亮，符合以上兩項指標之一止血有效即為出血停止。另外，止血成功后一周內復發出血也為無效。兩組各相應數據經 T 檢驗，P<0.05 為差異顯著。2 結果2.1 出血病因檢測通過急診內鏡檢查 206 例上消化道出血原因，結果顯示：胃及十二指腸潰瘍 124 例 (60.2%)；食管胃底靜脈曲張破裂 38 例 (18.4%)；胃癌 16 例，賁門癌 2 例，食道癌 2 例，腫瘤總共 20 例 (9.7%)，急性胃粘膜

10、病變 18 例 (8.7%)，其他 3 例 (1.5%)，原因不明 3 例 (1.5%)。另外，在 206 例患者中，各種肝硬化食管胃底靜脈曲張患者有 38 例，其中男26 人，女 12 人，平均年齡 46 歲。食管靜脈曲張程度：輕度 10 例，中度 15 例，重度 13 例。肝功能 Child 分級：A 級 22 例，B 級 13 例，C 級 3 例。38 例患者出血原因：食管胃底靜脈曲張破裂 19 例 (50%)，門靜高壓性胃病 10 例 (26.4%)，肝源性潰瘍 7 例 (18.4%)，反流性食管炎 2 例 (5.2%)。根據病人曲張程度及肝功分級選擇套扎、硬化、噴灑止血藥物或聯合治療

11、，一次止血成功率達 89.4，2 例因肝功能極差，出血情況兇猛，內鏡下止血失敗轉外科手術治療，2 例復發出血。非靜脈曲張上消化道出血檢出168例，其中消化性潰瘍患者 124 例。Forrest I級即活動性出血 41 例 (33%)，Forrest II 級即近期出血 79 例 (63.7%)。床旁急診內鏡的及時進行，提高病變檢出率，尤其是急性胃粘膜病變等粘膜淺表病變（食道賁門撕裂綜合癥、急性糜爛性胃炎、食管炎等）的檢出率。此類疾病12 小時以內受檢組、24 小時以內受檢組及 48 小時以后受檢組病變檢出率分別為 19.4%、13.1%、2.4%，差異有顯著性 (P<0.05)。可見，急

12、診內鏡檢查時間越早，檢出率越高。因為粘膜再生修復能力很強，在有效治療下往往 48 小時后檢出陽性率會明顯降低。2.2 綠色通道建立前后患者治療情況以急診內鏡治療為特色的急診綠色通道施行后患者治療情況及綠色通道建立前救治情況，如表 1 所示。結果顯示：綠色通道建立后患者的住院時間、醫療費用、平均輸血量、復發出血率、急診外科手術率及死亡率均顯著低于建立前患者 (P<0.05)。表1 綠色通道建立前后患者治療情況Table 1 The patients therapeutic condition before and after establishing Green Channel for E

13、mergency Surgery平均住院時間（天）平均住院費用（元）平均輸血量(ml)手術率(%)復發出血率(%)死亡率(%)A組5.8±2.55371.5±306.5325±351.91.42.9B組7.6±3.76782.4±405.2450±475.364.73 討論急診內鏡治療上消化道出血安全有效、方便快捷、創傷性小，是首選治療方法1。適用于各種原因所致的上消化道出血，如食管胃底靜脈曲張、炎癥、糜爛、潰瘍、化學藥物損傷、腫瘤所致出血，上消化道息肉切除、十二指腸乳頭切開、吻合口狹窄擴張術等治療引起的出血，食管賁門黏膜撕裂癥引起的

14、出血和全身性疾病引起的應激性上消化道大出血。對于休克患者，若血壓低于 (85/45mmHg) 或血紅蛋白低于50 g/ L者應首先糾正休克，待生命體征穩定后再進行內鏡下止血治療2。急診內鏡一般在入院 1224 小時以內進行，對急性大出血患者，內鏡檢查越早越好3。急診內鏡有很高的診斷率，并可看到 90% 的出血病灶。此外，早期內鏡還可預測復發出血的危險性和實施早期治療。但急診內鏡檢查有絕對禁忌癥：嚴重心臟病：如嚴重心律失常、心肌梗塞活動期、重度心力衰竭；使用心臟起搏器者；嚴重肺部疾病：呼吸衰竭或哮喘發作期；急性食管、胃或十二指腸穿孔期；急性重度咽喉疾患影響內鏡插入者；急性腐蝕食管炎；精神病患者發

15、作期不能配合者；出血性休克病人在休克糾正之前。目前有許多內鏡下控制消化道出血的方法。其中有 8 種方法優于傳統的藥物治療法，即硬化注射法、腎上腺素注射法、激光凝固法、雙極高頻電流止血法、熱探頭凝固法、氬氣刀、鈦夾和橡皮圈套扎，哪種方法更好尚無定論。這些方法在控制出血方面作用相同，各有所長4。此外，食管靜脈曲張破裂活動性出血的死亡率高達50，如何把握時機，迅速、有效地控制出血是阻斷病情急劇惡化、降低死亡率的關鍵。急診內鏡下注射硬化劑和內鏡下結扎止血國內外均有報道 5 。行急診內鏡診治，較非靜脈曲張上消化道出血風險及難度大，是目前我院急診科急救研究熱點與難點。臨床上靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張破裂

16、出血常難以區別，二者在藥物應用方面不同，故急診胃鏡檢查有重要意義，不但可以明確診斷，還可以進行胃鏡下止血及指導進一步治療。我院制定保障急診綠色通道暢通的相關制度和具體運作流程，相關科室遵照執行，確保醫院接診急性上消化道出血患者后可以在最短時間內完成急診處理、內鏡診治、住院及手術室救治，從而得到最及時的治療。急救綠色通道運作特點：以急診科門診彩超室內鏡中心急診住院病房普外科手術室銜接鏈為主鏈，急診科門診檢驗科血庫為輔鏈，雙鏈通力合作。當病情需要開啟綠色通道時，急診科醫務人員立即電話動員，啟動綠色應急系統：各部門待命，各項檢查立即進行；內鏡中心24小時做好檢查及手術準備。急診病房無條件的收治上消化

17、道出血患者。急診科全體醫護人員牢固樹立“時間就是生命，搶救就是命令”的觀念，爭分奪秒縮短接診到救治時間，判斷患者狀態，監測生命體征，建立大靜脈通路，于急診速行心電圖及腹部彩超檢查，準確判斷急診胃鏡診治適應癥及禁忌癥，交代相關病情及治療方案。內鏡中心立即接應，協同搶救，爭取在患者入院1小時內行急診內鏡檢查與治療，最大可能發揮急診內鏡優勢。以患者為中心，最大限度減少患者空間活動范圍，全程醫護人員陪同。急診病房嚴陣以待，做好接應工作。化驗科及時回報血常規、凝血常規及生化數據，據病情及化驗結果血庫緊急備血。通過 206 例上消化道出血患者資料顯示，本院通過3年的運行，進入急診綠色通道的急性上消化道出血

18、患者均在病情允許的最短時間內行急診內鏡診治，并得到確定性診斷及治療，止血成功率明顯提高。同時，該通道得到不斷的完善，大大簡化了患者術前各項檢查手續，縮短了救治的時間和空間，確保“急診胃鏡黃金 12 小時”的救治效率。總之，急性上消化道出血患者以急診內鏡為中心的綠色通道的實施可以減少患者在診斷、治療過程中時間、空間消耗，降低了搬運途中風險，使患者得到及時有效安全救治，降低其病死率。急診綠色生命通道建設是一個系統工程，涉及面廣泛，但主要分為管理、技術、設備三個層面。其中管理是首要和核心問題，技術是主要和關鍵問題，設備是重要和基本問題。從理論上講，所有醫院在實施急救綠色生命通道建設的過程中都應該統籌兼顧，三者并重 6 。有沒有急救綠色生命通道是一回事，能否正常運行是另一回事。借鑒我院該綠色通道開放的成功經驗，可使其他急危重癥效仿其流程得到有效的治療。這一切都需要我們探索、實踐、創新、總結、提高和完善，因為這是救死扶傷、搶救生命的需要。