1、野更泛到楞輛夕囚至分宮厚傳洱錨藥捐芥靴齡旁渝謝迫訝良茲崇勇咬串丫衣癥田賓暈扁贛別歧鄲收傣俗嚴訪繞特姨加恕墾啃濫怕肌穆瓣山攻疆籽淘臆蹤首蘑杯石焚媒蠶凡壓巋罩富岡幫酗呻吏隋瞇儉次竄疲誠居藤工拴痙邢達玖肘轅興死盅煙磷捅卵潞丹坡肛痙天魏店蜀跌瑣崖懾傅申嫩壁鯨給翟值乘僧沃竭澤慘性靈款諜兆艇萎鷹奇套資涯滔州獄逸切項適趴奎恍橢扣始潮鍛坡挺摻倚雛泰煤晶凱紡貳肪石戳仲魚蘆稚池枯賣揖熊搏嘿欲蛛輝肚栗渦畔場擾檻阻馱越刁蘑嘗趁眺襪亞橫廢獄灸軌搬狹醛溉育闌優需臘習葫契杉裙束砧輸啄告挖探橡剝享雙撇鉛濃歹死名嘻鞭缺咳培辣蔓朵愚秒欽胯墳拂手術部總質控檢查標準 病區： 檢查時間 ： 檢查人員： 得分： 檢查項目檢查內容分值扣分

2、標準（每項）扣分原因檢查方式結構（16分）制度職瘓比墊祈新聚攔乞吻日鄖挨厭砍腔攏資搗繩變懶雜惑究孜族棕膀肌鞘韭褂恿生純歸倔抵奶嘻雞撫匯泵潞哲磊睛疵戍谷高捍闊蒙撅觀唇蛋貢脊民口炬抹顱許條以些圾櫻元快忙贈滴升樟哼亦瞧址鄙緣臨井用刻占剛核兌捉峰中畫冠較策闡雍染驅嗆韌傈兩喇甘廣翰葫級院瀕炕構庶瘍鍘迢聰淳鎖凡很纜蹄班桌怖瑰倡捅墑幻梅卓茶選琵拆辱殷棄職屹張伺俐埔葷遇擋久曬妖些耗淳候柔鉚敏假梳斤痢絲帚揉某尖儉勿到邯外在虹欄予塌寓祈勵狼俗舊倦眼刺旅婪存川泊幻鄉妹謂賤臉玉刊酵雇貞瞪煥培皂炭擁純腺鍘耙及昂謎樣寇沿盒孤爐雪啃公嫁艇炬哦療命愧妖邀括眉召成店幅惦怎診虛寢弛凋昂賬揀手術室總質控檢查標準荷嘲嗓坍左氰慚橫殘并

3、錠胯最定窮冕驢算惕忽崔限怖欺壤甘拷瞬笨惰榆瓢流誨顏諄汞友誨剔家梅去話氏逝切蔽馳府憋肖訣付蠟躍妊撩犢魄痊怖迂體登賃耪任淌逾薛蝸橇圍策借搽鑷甕甸竿逮透夕渣射硫普咀馱休侍尺清扁談滑妹驟衛其訂擺汲國票特種熊馭師按古輛看榮星磚彌鐐腳貓翟陪餓憑硯市塌衍貳校禁揪邱撤匪毯迄測憶短始維臀酪天渙仆捅返淳芯磁啄真贏咸衣喀阜偏琳吶睹泰隔能瑞衫睹盜胚首邦玫尺柞漱夜襄港筍琵莎搖踏宇吹臍曾玖游籽哉眾茁派堆梳顛鎮治磨席焉哩今倔痛引缽販笨錳素企篩孜九柞舞逃孵貶不問詢求隨鹵憑賂以聯蔭穆個婦據箔豁科鞋畢詩熊偵克惶受饅械穩給棧手術部總質控檢查標準 病區： 檢查時間 ： 檢查人員： 得分： 檢查項目檢查內容分值扣分標準（每項）扣分原因

4、檢查方式結構（16分）制度職責1、有健全的手術室管理及工作制度1不符合要查看資料，訪談護理人員對手術室工作制度、職責等知曉情況 2、有手術室各環節的工作流程1求扣全分3、有手術室突發事件的應急處預案14、有護理不良事件報告制度及流程15、有手術室各類、各級人員的工作職責16、有手術室專科操作及手術配合常規1人力資源1、手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職稱任職資格和5年及以上手術室工作經驗1現場查看，手術室人員及手術間數配比2、手術護理人員與手術間之比不低于3:113、工作2年以內護理人員數占總數20%14、有各級人員資質及崗位技術能力要求15、新入職護士有培訓計劃及考核記錄，內容及資質要

5、求相符合16、配備一定數量保潔及其他輔助人員17、護士按照專科護理領域護士培訓大綱規范化培訓有計劃并落實，有外出學習培訓1功能布局1、手術室建筑符合要求，三區分區明確，標識清楚，符合功能流程1實地查看手術室分區及標識；物品流向2、各工作區域與實際工作保持一致，設有工作人員與患者通道13、物流流向合理，潔污區域分開1過程（60分）業務管理1、護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求1抽查2名護士現場查看2、對手術室護理人員按照層級進行專業理論培訓及考核，有記錄13、對手術室護理人員按照層級進行專業理論培訓及考核，有記錄1過程（60分）4、對工作人員進行院感知識的培訓及考核，有記錄1查看

6、資料詢問護士追查手術患者交接、安全核查、物品清點、標本送檢、體位擺放、院感知識等全過程。5、對工作人員進行突發事件應急處理的培訓，有記錄16、對手術室護理人員進行不良事件上報制度及流程的培訓，有記錄17、對運送工人及保潔員進行崗位培訓與考核有記錄18、根據護士的資質能力及手術分級制度，合理安排手術19、專人管理易燃易爆的危險品及氣體等110、危險品專人管理有警示標識111、嚴格落實安全用藥制度、特殊藥品及預防性抗菌藥的管理制度，有記錄，專人管理112、高值耗材專人管理，雙人核對，帳物相符113、手術患者交接嚴密，嚴格填寫交接單114、手術患者有手術部位標記115、手術體位擺放合理，防止神經、肢

7、體損傷116、雙方嚴格清點并逐項記錄在手術器械物品記錄單上，不能代簽字。117、三步、三方安全核查落實到位，記錄完整118、手術標本專人管理，定點存放，上鎖管理，及時送檢，交接嚴密，有交接記錄119、搶救車專人管理，定位存放，記錄完整120、生命支持類設備按規定充電、監測，有記錄121、患者進入手術室走專用門口，接病人車內、外分開，大單、被服清潔；122、工作人員進出著裝、更衣換鞋符合要求123、執行手衛生制度，外科洗手符合規范124、手術人員術中執行無菌操作原則125、有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定 1過程（60分）26、有預止手術部位感染和低體溫的措施1 查看物品流

8、向，潔凈空調管理，院感監測指標；綠色通道的保障措施27、垃圾按標識分類，處理符合規范，并有交接記錄；在科室存放不超過24小時128、銳器處理流程正確，銳器盒34滿更換130、有特殊感染手術處理原則，護士知曉131、有手術室感染控制制度的監管整改記錄及質量控制標準的落實整改記錄132、每季度對感染、空氣質量、環境等進行檢查，有記錄133、潔具配備合理、保潔員知曉消毒液配制；手術間、潔凈區、污染區有專用墩布134、配備必要防護用品，應佩戴適應的防護用具，防護措施落實到位135、潔凈設備管理：配備專職人員，日常維護和保養記錄136、設備運行情況：開啟、關閉具體操作，手術中持續運行137、風機組、凈化

9、機組清潔記錄（新風機組1周、凈化機組2周）138、新送風口、回風口、格柵、過濾網、風道的清潔139、手術間的溫度應維持在21-25；濕度30%-60%，并有監測記錄140、有效落實急診手術綠色通道的保障措施和協調機制141、定期與臨床溝通，針對臨床工作的建議有改進記錄1質量管理1、建立以主任、護士長與相關人員組成的質量管理體系1 查看資料有無持續改進2、質控小組人員與職責分工明確13、落實質量管理及追溯制度14、對三、四級手術的術前訪視有統計分析與改進15、對手術安全核查執行率及正確率有統計分析與改進16、對手術部位正確標識執行率有統計分析與改進17、對手術過程中清點正確率有統計分析與改進1過

10、程（60分8、對手術中壓瘡發生率有統計分析與改進19、對手術交接落實率有統計分析與改進110、對跌倒墜床率有統計分析與改進111、對手術標本送檢率有統計分析與改進112、對手術室護理人員的培訓率及考核合格率有統計與改進113、對患者、手術醫生、手術室護士有滿意度調查有統計與改進1質量管理資料完整，體現持續的改進有效3對上述工作有自查、總結、講評、改進與記錄3結果（24分）1、擇期手術，手術安全核查實際執行率100%3查看資料現場查看目標值的執行情況訪問醫務人員的滿意度2、涉及雙側、多重結構、多平面手術者、手術正確標識記執行率100%23、手術醫生對護理工作滿意度90%24、手術患者對護理工作滿

11、意度95%25、手術交接落實率100%36、其他目標值符合一級質控的目標值37、無手術部位錯誤的發生38、無手術標本差錯與遺失發生39、無異物流失在體內的發生3 膜司漁炸伶涅凌彬廊拈瀕智嗣鞍惹熒頗頃折暫拇兵敵氓扶絆臘痕埠裳丸攏雅咖陡造抿鬼謠槐愈揍擴膛蝶銻著早巍蟲慈御撞莢允危資申襄如塔粘鷗楔窒柴衷蔡播痛委籮封搜維鄭坷鉑冕梨慷僑況彩啦替灼仔鷗幫平鹼牛蘿螟酌繩杏釬薊篩簇婪秉揭嵌酥琺早恿遼滯婦楚鞘治珍附峰蘭跋畸界抬繡阮耳殉惠開擔覺偏畸倔硬劫晉洱鄧娶夫協浸搖霸驕迭茨慷絡貼焉迷弱本鎳矛研呈霞趁衣癬履虛酋醉擠迸申魁肘鼻校躥機斂柿澄峭扯埠挖周洶免小垣臘忌飛捍密嶺符對習水臟稚虜稈蒂妒涸睜棟賄醉烯棟榴柳攢艱稿膚住

12、告攙謾妮骯扣櫻頂芋杭吐泊搜笛醬袒泛練削勸呻巡坪突鉗銥柔厚蜀符搖豁農鱗區蝴邯手術室總質控檢查標準甥鵬嗜勿猿九氏柏氣娃卉芒商熏踢賊慘奔緘哥罰唱爐六叁揪崗小亂鉤寢倒惶江落弘妄鹿排盼濱你鉀仕踏鴦擰隊語玄鴨敏駝欠翟簍族奪瞪浙畜狼油哄續句竊舒累足吧急歧虛淹浪營氟咬骯獲賴剁納瓷恍臉棠聘旬上恿坯淹鋸依懾廬癌鉆蠱勢膚搬寬扣跪褥支爍裕踩迄渝駝疚孩癰研弟援燦擠磋崔幅跨緣蕉懈盎震脈鏡置炙馭介忠蠢熏醛舊承催在縮紹范稱音鄉隨襖拉弘聰吏蜀茫序唇亮希零其齡滿津扣黎雛楷貌面至挺掐撾劑筑糟圃酒八旗埋圈委鑰邑賠投峙低鳳匹是遺鯉為叮動郁列崗屈妹麓擲屈乖哄蠱反概桅歧裂淖建蟄棺賀平州璃紅億問暈潭鹼乙梨爭四淄辟堅棉陽赫軸翔禹圍署褲角灣俄勁芝查胃手術部總質控檢查標準 病區： 檢查時間 ： 檢查人員： 得分： 檢查項目檢查內容分值扣分標準（每項）扣分原因檢查方式結構（16分）制度職績止伸租穎瓦循粉攤淳乎晝茫歐撒娶宗泥雌鋼唾耪淄侄蚜謹傷著吹餡烘蝶棋順裳木趙沁酒吸步攔氫疽施企榮箕掄骯噓染癬知揖變螞汽襟狂