1、基層醫療衛生機構管理中發現的問題與應對措施研究論文提要本研究從社會學、管理學的角度對基層醫療衛生機構存在的問題做了深度的探討。通過與廣大基層醫療的管理者交流、 查閱大量文獻 并結合自身的工作經歷，詮釋了基層醫療機構的基本組成、基本功能, 闡述了基層醫療機構面臨的 6 大方面存在管理難題和產生原因， 并理 性提出了一些解決辦法。論文主要內容包括以下四個部分:第一部分闡述了研究問題的范圍，明確了本研究的概念，對基層 醫療機構的主要構成進行了劃分，并介紹了基層醫療機構的在我國三 級衛生服務網絡中的重要的功能。第二部分針對基層醫療機構在發展中面臨的主要困難、 瓶頸問題, 并進行了產生原因的分析，客觀指

2、出了醫療體制改革后基層醫療機構 運行中的主要矛盾。第三部分針對產生問題的原因，有針對性提出了解決這些問題的 措施和機制。第四部分小結了加強基層醫療機構建設緊迫性和必要性，指出提高 基層醫療衛生水平是一項系統而龐雜的工程，只有將相關的一系列措 施落實到位，才能有效地提高現有的醫療水平，才能為人民群眾的健 康保駕護航。基層醫療衛生機構管理中發現的問題與應對措施研究摘要：基層醫療衛生機構的發展，主要是依賴以當地經濟社會發展水平，以提供基層人民所應當享有的基本公共衛生服務和基本醫療為其主要任務；本文主要探討在管理基層衛生醫療機構中發現的問題 與應對措施。關鍵詞：管理；基層醫療衛生機構；問題；應對措施基

3、層醫療衛生機構的發展，主要是以當地經濟社會發展水平為支 撐，以提供基層人民所應當享有的基本公共衛生服務和基本醫療為其 功能定位；基層醫療機構的財政費用供給、經營管理模式、醫療衛生 體管理體制尚需改革創新；強化基本公共衛生服務體系的建設， 特別 是慢性特殊病、群發性疾病預防控制機制的建設還需進一步 義上講，基層醫療機構是指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛 生服務站、村衛生室、醫務室、診所及門診部等醫療機構，而廣義的 基層醫療衛生機構應該包括社區衛生、農村衛生、公共衛生、農村合 作醫療保險制度等內容，這些基層醫療衛生機構在我國的醫療衛生事 業，保障人民群眾生命健康方面發揮著重要的作用， 和城市

4、中的大的 醫療機構相輔相成，互為促進，共同擔負醫療衛生的重擔，其存在意 義是重要的，不可替代。在我國，是以縣級醫院為支柱、以鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎 的縣鄉村三級衛生醫療格局，構成了我國農村的基層醫療衛生基本架 構。縣級醫院是一定區域內的醫療衛生中心， 承擔著該域內人民群眾 的基本醫療服務及危重急癥病人的搶救；鄉鎮衛生院負責提供一般公 共衛生和常見病、多發病的診療等綜合服務；村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治工作。隨著醫療制度改革的深入，有 些地方實現了鄉村一體化管理，利用現代的科技術手段，整合資源, 大大提高了醫療服務水平，保證了人民群眾的身體健康。基層醫療衛生機構中另一重要

5、組成部分，城市社區衛生服務中心是新型城市醫療衛生服務體系的基礎， 隨著醫改的不斷推進和社 區衛生服務中心的不斷發展和完善， 在一些大城市中， 社區衛生服務 中心越來越發揮著重要的作用， 逐漸成為城市居民的 “健康守門人” 。 承擔著一些常見病、 多發病以及慢性病管理、 健康教育與咨詢和康復 服務等工作，社區衛生服務中心附近的人民群眾可以就近就醫，大 大方便了群眾，避免了扎堆到大醫院看病的情況， 減少了時間和精力， 也降低了看病的成本。 而諸如遠程會診平臺等有效的應用，整合社區 衛生服務中心和城市中大醫院的優勢資源，對現有的資源進行科學合 理配置， 逐步建立社區首診、 分級醫療和雙向轉診制度，這

6、樣可以很 快提升社區衛生機構的服務能力和水平， 同時大醫院的服務功能得以 延伸，更好地為人民群眾的身體健康保駕護航。1 基層醫療衛生機構存在的問題分析基層醫療機構設施設備落后。基層醫療衛生機構包括城市社區和農村地區醫療衛生機構， 城市社區由于選擇性資源配置明顯優于 農村醫療機構。但是農村醫療衛生機構的無論建筑設施還是醫療設備 都相當陳舊或者落后，加之，農村醫務人員的知識結構（大多數是跟 師學徒）不合理， 接受繼續醫學再教育計劃少之又少，也就決定了在 這個環境中就醫的病人難以獲得舒適的就診感受， 基層醫療機構硬件水平不高、實際服務效果不佳導致提供醫療服務的層次較低。層醫療衛生服務機構接診的病人中

7、常見的疾病基本上只有呼吸道感 染、慢性支氣管炎、高血壓、胃炎等，除了處理一些簡單的小外傷、 清創縫合外， 很多基層衛生院基本上不開展手術， 一般遇到較大的疾 病都需要轉到上級醫院治療。這一方面有醫療設備不足與技術有限的 客觀原因，但也存在著基層醫療機構管理者和醫護人員怕擔責任的主 觀因素，在一定程度上會耽誤治療時機，給病患增添健康風險。基層醫療衛生機構技術人才匱乏。農村基層醫療衛生機構，由于受編制的約束，缺乏新鮮的生力軍加入到農村的醫療衛生事業中， 加之，醫療衛生人才的培養間距時間長，人才引進難，科室斷代嚴重, 個別科室面臨關閉的危險；接受過最新高等教育醫學知識的人才， 更是少之又少，有些偏遠

8、的地區，連最基本的衛生室覆蓋的范圍都極為有限，整個中國社會經濟進步的水平在這些地區很難得到體現，人民的生活水平已經處于艱難的狀態。新型農村合作醫療報銷保障水平有限。雖然現行農村基層醫療衛生機構報銷制度所規定的報銷比例還是相對較高，但相應的報銷門檻 也高，且存在異地報銷手續復雜等不合理情況， 農民的就醫負擔依舊沉重。尤其是新農合所規定的報銷藥品種類有限，某些高效、價格較 貴的藥品不在新農合的報銷范圍內，這就導致了在治療過程中出現用 藥單一、藥物短缺等現象，使農村居民在就醫治療上得不到全面保障。基層醫療機構運轉困難。由于歷史的原因，基層衛生醫療機構經 歷了自鄉村基收自支、差額撥款再到全額撥款的三個

9、階段， 基層醫療衛生機 構主要承擔著當地老百姓的基本醫療和預防保健工作， 醫改后，財務 收支統一納入財政預算管理，各基層面臨著諸如：醫療收費標準低不 跟整個國民收入水平同步，而個別收費項目在醫改下調了標準， 基層 醫療機構新增醫療收費項目比較困難；職工工資太低，業務骨干退休、 外流，基層單位又無吸引力招聘新人，醫療收入也相應減少；新農合 為規避基金兜底的風險，均實施了醫療基金報銷總額包干的措施， 加之醫療機構是特殊的服務行業，不能誘導、刺激患者積極消費，基層 醫療單位業務增長空間十分有限；各基層醫療衛生基層為了保證工作的正常運行而自行招聘的編外人員經費財政預算不到位；公共衛生事業服務經費尚有缺

10、口，基層醫療衛生機構除了負責的十三項基本公共 衛生，還承擔的知識宣傳、衛生培訓等工作，而這些相關費用開支不 可避免，而這必須借助醫療機構本身的力量來緩解國家的財政投入壓 力。在這種情況下，而那些缺病源資源、服務能力差、經營狀況不良 的醫療機構，它的經營狀況也就會日益惡化。 經營困難在基層醫療機 構中極為常見，導致了許多衛生事業無法推進。醫院管理上存在瓶頸。首先，管理缺乏自主權。基層衛生醫療機 構沒有自主開發、自主經營、嚴格獎懲的權力。為了一個“穩”字, 只能墨守成規、照搬照套， 嚴格按照人事部門規定的工資標準發放工 資， 無法顧及能力大小之分，再度步入了“大鍋飯”時代，醫院根本 談不上發展。其

11、次，服務能力每況愈下。單位設備簡陋，無力購買先 進醫療設備擴大再生產；受人事體制的制約，人才引進難，科室斷代 嚴重，個別科室面臨關閉的危險；職工待遇較低，工作時間較長（無假日），無力調動職工的工作積極性，更無人愿意去進修學習以提高 醫技能力，加之受基本藥物銷售的限制，導致大量病員外流，“看病難、看病貴”的現象并沒有得到根本緩解，也沒有達到國家醫改的真 正目的。基層醫療機構相關工作機制不健全。部分基層醫療機構由于工作 人員不到位，在醫療診療服務過程中，省略了就診登記、填寫就診記 文書，而整個流程中只有患者的處方。整個執業活動中沒有相關人員 核查和監督，在出現醫患糾紛后，由于沒有相關物證支撐，醫務

12、人員難以維護自身權益； 而對于患者來說， 也很難證明醫療機構存在過失 或者過錯，所以，這種潛在的風險的運行機制需要優化完善。2 基層醫療衛生機構的發展問題的應對措施建立健全基層衛生機構的運行機制。基層機構保持活力，一個重要因素是要具有獨立性。醫改政策明確強調，要強化基層醫療衛 生機構的法人主體地位。這就需要簡政放權，賦予基層機構更大權限, 改變基層機構行政色彩過濃問題。 另一方面要賦予基層機構充分的財 產支配權。 有的地方規定，對于財務管理達到一定額度的，需由上級 有關行政部門審批。有的地方實行收支兩條線。在財權過于集中于上 級機關的情況下，基層機構的獨立性會成為一句空話。 建議對基層機 構的

13、財務收支由審計機構進行審核，解除財政或衛生等部門對基層機 構財產權的不必要控制。其次要賦予基層機構充分的財產支配權和加 大財政投入。有的地方規定，對于財務管理達到一定額度的，需由上 級有關行政部門審批。有的地方實行收支兩條線。在財權過于集中于 上級機關的情況下，基層機構的獨立性會成為一句空話。 再次醫改政 策明確強調，要強化基層醫療衛生機構的法人主體地位。這就需要簡政放權，賦予基層機構更大權限，改變基層機構行政色彩過濃問題。縛，因此，要改變這種狀況，真正建立基層機構負責人專業隊伍，并 落實其用人自主權，不能讓基層機構的獨立性變成為一句空話。加強基礎設施和人才隊伍建設。政府要建立長效增長的財政投

14、入 機制，統籌合理配置衛生資源，配齊必備科室、必要人員、必需的急 診急救設備藥品，滿足老百姓就近就醫需求；要突破“編制”束縛, 建立合理的人才梯隊，通過定向規范化全科醫師培養計劃、繼續醫學 教育、上級醫院醫生掛職對口支援等途徑有計劃有重點地對人才進行 補充和培養，提升基層醫療機構人才隊伍水平。規范醫療服務行為降低醫療風險。基層醫療衛生機構作為農村基 礎醫療服務的正規醫療機構，是保證農村居民身體健康的第一道保 障，因此在條件允許的情況下，應當擴大基層醫療衛生服務機構的救 治范圍，開展必要的、基本的臨床手術， 使患上大病或突發疾病的居 民能及時得到診治， 避免頻繁周轉治療，減少路程耽擱、搶救不及時

15、 等醫療風險。基層各醫療機構更要要以患者的角度重新審視就診流程 和感受，使整個工作流程更進一步科學化、規范化。要加強一方面要切實落實基層醫療衛生機構的法人主體地位。要突破編制束職工對核 心醫療制度日常學習，并針對核心制度查對每個診療活動的薄弱環節并加以糾正；再次，要及時購買醫療責任保險，降低醫療機構的 運行風險。完善新型農村合作醫療保險報銷制度，逐步實現基層衛生服務均 等化。新型農村合作醫療實行報銷門檻是為了防止少部分人惡意住院 套取醫保資金，具有一定的合理性和可行性，但衛生主管部門仍可根 據實際情況作出靈活調整，適當降低基層就醫的門檻，減輕部分較貧 困農民的負擔。對于異地就醫報銷難的現狀，應

16、當加快建設異地就醫及時審批報銷平臺的建設，為農村居民提供更多便利。對于新農合在 基層就醫報銷藥品種類少的現狀，也應適當調整，解決用藥單一、缺 乏的現狀，實現城鄉基層醫療衛生服務均等化。 使新型農村合作醫療 保險制度，真正起到減輕農村居民的負擔，解決“看病貴”的好政策。完善基層服務能力和責任追究體系建設。基層醫療衛生機構主要 提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，但目前基層機構在提供公共 衛生服務方面還存在較大差距，比如，健康檔案成為擺設，有用信息較少，而且新農合參保居民身體健康動態變化沒有及時更新，沒有很 好地組織農民體檢，農民健康管理落后。基層機構的基本公共衛生服 務離維護農民健康還有很大距離

17、。其次，雖然新醫改政策對基層機構 人事制度、補償機制、人才培養等方面的規定非常明確，也符合事業 單位改革總體要求，符合基層機構發展規律，但一些政策規定根本沒 有落實到位。許多地方以現有政策文件為依據，阻撓一些改革措施的 落實。這種局面不解決，“建機制”目標很難實現。下一步要建立相 應的督查懲處機制，增強醫改政策的執行力。定期對各地基層機構新 機制運行情況進行督查，督促各地有針對性地整改；對于政策落實不 到位的，實行零容忍，進行通報，并追究有關負責人責任。各種醫療 衛生機構、疾病預防控制機構應當不斷完善， 進一步服務能力特別是 應對突發性公共衛生事件的能力。小結基層醫療機構是守護群眾身體健康的第

18、一道防線，對于緩解“看病難、看病貴”問題發揮著關鍵作用，是深化“保基本、強基層、建 機制”先行先試的落實者。新醫改實行以來，農村的整體醫療環境發生了巨大的改變，農村居民看病“難和貴”的問題得到了一定程度 的緩解，新醫改的實施取得了初步成效。但是，醫療體制改革特別是 基層醫療服務改革的目的并不只是為了實現一個“量”的變化，更重 要的是實現“質”的飛躍。逐步實現城鄉居民基本醫療衛生服務均等 化，使“病有所醫”、“健康有保障”，才是基層醫療衛生服務機構 將來的發展方向。居民對基層醫療衛生機構滿不滿意， 就不僅是對新 醫改實施效果的主觀評價，更是當前基層醫療衛生服務機構存在不足 和居民需求沒有得到完全滿足的體現。 總之，如何提高基層醫療衛生 水平是一項系統而龐雜的工程，只有將相關的一系列措施落實到位, 才能有效地提咼現有