1、肺脹中醫概念：肺脹是指多種慢性肺系疾病反復發作,遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致肺管不利，氣道不暢，肺氣壅滯，胸 膺脹滿為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰，胸部膨滿，胸悶如 塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫,甚至出現昏迷，喘脫為臨床特征的 病證。西醫概念：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriarydisease,COPD )是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，但是可以預防和治療的疾病。COPDfc 要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。中醫病因病機本病的發生，多因久病肺虛，痰瘀潴留，每因復感外邪誘使本病發作加劇。1. 肺病遷延肺脹多

2、見于內傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺 系慢性疾患，遷延失治，逐步發展所致，是慢性肺系疾患的一種 歸宿。2. 六淫乘襲六淫既可導致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發生，又可誘發加重這些病證，反復乘襲，使它們反復遷延難愈，導致病機的轉化，逐漸演化成肺月 3. 年老體虛肺脹患者雖可見于青少年，但終歸少數，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛外是六淫反復乘襲的基礎，感邪后正不勝邪而病益重，反復罹病而正更虛， 如是循環不已，促使肺脹形成。西醫病因與發病機制確切的病因不清楚。 但認為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或 有害顆粒的異常炎癥反應有關。 這些反應存在個體易感因素和環 境因素的互相作用。（一）

3、吸煙為重要的發病因素， 吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙 者高2-8 倍，煙齡越長，吸煙量越大，COP患病率越高。（二）職業粉塵和化學物質 接觸職業粉塵及化學物質， 如煙霧、變應原、 工業廢氣及室 內空氣污染等， 濃度過高或時間過長時， 均可能產生與吸煙類似 的 COP。（三）空氣污染 大氣中的有害氣體如二氧化硫、 二氧化氮、 氯氣等可損傷氣 道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降， 黏液分泌增加， 為細菌感染 增加條件。（四）感染因素與慢性支氣管炎類似，感染亦是COP發生發展的重要因素之一。（五）蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶對組織有損傷、 破壞作用； 抗蛋白酶對彈性蛋白 酶等多種蛋白酶具有

4、抑制功能，其中ai-抗胰蛋白酶（ai-AT）是活性最強的一種。（六）氧化應激有許多研究表明 COP患者的氧化應激增加。（七）炎癥機制氣道、肺實質及肺血管的慢性炎癥是COPD 勺特征性改變，中性粒細胞、巨噬細胞、T 淋巴細胞等炎癥細胞均參與了 COPD 發病過程。中醫臨床表現喘、咳、痰、脹，即喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，脹 悶如塞等是肺脹的證候特征。 病久可見唇甲紫紺，心悸浮腫等癥。 兼外邪或調治不當，其變證壞病可見昏迷、抽搐以至喘脫等。肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉歸而成，故有長期的咳嗽、_咯痰、氣喘等癥狀,胸肺膨脹和病變由肺及心的過程是逐漸形成 的。早期除咳嗽、咯痰外，僅有疲勞或活動后有心

5、悸氣短，隨著 病程的進展，肺氣壅塞腫滿逐漸加重，叩之膨膨作響，自覺憋悶如塞，心悸氣急加重或顏面爪甲紫紺；進一步發展可出現頸脈動甚，右脅下癥積，下肢浮腫甚至有腹水。病變后期，喘咳上氣進 一步加重，倚息不能平臥，白粘痰增多或咯黃綠色膿痰，紫紺明顯，頭痛,有時煩躁不安，有時神志模糊，或嗜睡或譫語，或有 肉困，震顫，抽搐，甚或出現咯血、吐血、便血等。舌質多為暗 紫、紫絳，舌下脈絡瘀暗增粗。西醫臨床表現（一）癥狀起病緩慢、病程較長。主要癥狀：1. 慢性咳嗽 隨病程發展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯， 夜間有陣咳或排痰。2.咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可

6、有膿性痰。3. 氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD 勺標志性癥狀。4 .喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時出 現喘息。5.其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。（二）體征早期體征可無異常，隨疾病進展出現以下體征：1. 視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角 增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有 縮唇呼吸等；2. 觸診雙側語顫減弱。3. 叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界 下降。4. 聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕 性啰音和（或）干性啰音。中醫診斷1. 典型的臨床表

7、現為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰 多及煩躁，心悸等，以喘、咳、痰、脹為特征。2. 病程纏綿，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候，病重可并發神昏、_ 動風或出血等癥。3.有長期慢性喘咳病史及反復發作史，一般經10-20 年形成；發病年齡多為老年，中青年少見。4. 常因外感而誘發，其中以寒邪為主，過勞、暴怒、炎熱 也可誘發本病。5. 體檢可見桶狀胸，胸部叩診為過清音，肺部聞及哮鳴音 或痰鳴音及濕性鑼音，且心音遙遠。中醫鑒別診斷肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿為主癥，有其類似之處，其區別如下。1.哮病哮痼是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發病， 迅速緩

8、解，且以夜間發作多見。2. 喘病喘病是以呼吸困難為主要表現, 可見于多種急慢性疾 病的過程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點。 但肺脹由 多種慢性肺系疾病遷延不愈發展而來， 喘咳上氣，僅是肺脹的一 個癥狀。西醫診斷與鑒別診斷主要根據吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查 等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是 COP 殄斷的必備條 件。吸入支氣管舒張藥后 FEWFVCV70%及 FEV80%預計值可確 定為不完全可逆性氣流受限。有少數患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEWFVCV70%，而 FEVA80%預計值，在除外其他疾病后，亦 可診斷為COPD根據 FEV/FVC、FE

9、V%預計值和癥狀可對 COP的嚴重程度 做出分級（表 2-6-1 ）。COPD 病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重， 痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等癥狀，穩定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀較輕。（一）支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發作性喘息為特征， 發作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史， 癥狀經治療后可緩解或 自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性， 其支氣管舒張試驗陽性。（二） 支氣管擴張有反復發作咳嗽、咳痰特點， 常反復咯血。合并感染時咯大 量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性 啰音。部分胸部 X

10、片顯示肺 紋理粗亂或呈卷發狀，高分辨 CT 可見支氣管擴張改變。（三） 肺結核可有午后低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀， 痰檢可發現抗 酸桿菌，胸部 X 線片檢查可發現病灶。（四） 彌漫性泛細支氣管炎大多數為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率 CT 顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征， 紅霉素治療有效。（五） 支氣管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽 性質發生改變，胸部 X 線片及 CT 可發現占位病變、阻塞性肺不 張或阻塞性肺炎。痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。（六） 其他原因所致呼吸氣腔擴大肺氣腫是一病理診斷名詞。呼

11、吸氣腔均勻規則擴大而不伴有 肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴格定義， 但臨床上也常習 慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down 綜合征中的先天性肺氣腫等。中醫辨證論治辨證要點1.辨標本虛實肺脹的本質是標實本虛，要分清標本主次， 虛實輕重。一般感邪發作時偏于標實，平時偏于本虛。標實為痰 濁、瘀血，早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可兼見氣滯、水飲 錯雜為患。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實并重。2.辨臟腑陰陽肺脹的早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在 肺脾腎，后期氣虛及陽， 以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛。中醫治療原則根據標本虛實，分別選用祛邪扶正是本病的治療原則。 一般 感邪時偏于邪實，

12、側重祛邪為主，根據病邪的性質，分別采取祛邪宣肺（辛溫、辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通 陽、淡滲），活血化瘀，甚或開竅風、止血等法。平時偏于 正虛，側重以扶正為主，根據臟腑陰陽的不同，分別以補養心肺， 益腎健脾，或氣陰兼調，或陰陽兼顧。分證論治風寒內飲癥狀：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀，呈 泡沫狀，胸部膨滿，惡寒，周身酸楚，或有口干不欲飲，面色青 黯，舌體胖大，舌質暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。治法：溫肺散寒，降逆滌痰。方藥：小青龍湯。痰熱郁肺癥狀：咳逆喘息氣粗，痰黃或白，粘稠難咯，胸滿 煩躁，目脹睛突，或發熱汗出,或微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲, 舌質暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數。治法

13、：清肺泄熱，降逆平喘。方藥：越婢加半夏湯。痰瘀阻肺癥狀:咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息 不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲紫紺，舌 質暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘。方藥:葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。肺腎氣虛癥狀：呼吸淺短難續，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無力。治法：補肺納腎，降氣平喘。方藥：補虛湯合參蛤散。中醫預防與調攝預防本病的關鍵，是重視對原發病的治療。一旦罹患咳嗽、_哮病、喘病、肺癆等肺系疾病，應積極治療，以免遷延不愈，發 展為本病。加

14、強體育鍛煉，平時常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。既病之后，宜適寒溫，預防感冒免接觸煙塵，以免 誘發加重本病。如因外感誘發，立即治療，以免加重。戒煙酒及 恣食辛辣、生冷之品。有水腫者應進低鹽或無鹽飲食。西醫治療(一)穩定期治療1. 教育和勸導患者戒煙；因職業或環境粉塵、刺激性氣體 所致者，應脫離污染環境。2.支氣管舒張藥 包括短期按需應用以暫時緩解癥狀，及 長期規則應用以減輕癥狀。(1)B2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇(salbutamol )氣霧劑，每次 100- 200 g ( 1-2 噴)，定量吸入，療效持續 4-5 小時，每 24 小時不超過 8-12 噴。特布他林(terbu

15、taline )氣霧劑亦有同樣作用?？删徑獍Y狀，尚有沙美特羅(salmeterol )、福莫特羅(formoterol )等長效B2腎上 腺素受體激動劑，每日僅需吸入2 次。(2) 抗膽堿能藥：是 COP常用的藥物，主要品種為異丙托 溴銨( ipratropinm )氣霧劑，定量吸人，起效較沙丁胺醇慢， 持續 6 一 8 小時，每次 4o 一 80 拌 g ，每天 3-4 次。長效抗 膽堿藥有噻托溴銨( tiotropium bromide )選擇性作用于 M1、M3受體，每次吸人 18 卩 g,每天一次。(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0. 2g,每 12 小時 1 次； 氨茶堿( amin

16、ophylline ) , 0.1g ，每日 3 次。3. 祛痰藥 對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴 索(ambroxol ) , 30mg，每日 3 次，N-乙酞半胱氨酸( N-acetylcysteine ) 0.2g ，每日 3 次，或羧甲司坦( carbocisteine ) 0.5g ，每日 3 次。稀化黏素 0.5g ，每日 3 次。4.糖皮質激素對重度和極重度患者(川級和W級)，反復加重的患者，有研究顯示長期吸人糖皮質激素與長效B2腎上腺素受體激動劑聯合制劑， 可增加運動耐量、 減少急性加重發作 頻率、提高生活質量， 甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常 用劑型有沙美特羅

17、加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。5.長期家庭氧療(LTOT)對COP 慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。對血流動力學、 運動能力、 肺生理和精神狀 態均會產生有益的影響。LTOT 指征：PaQW55mmH 或 SaQW88% 有或沒有高碳酸血癥。 PaQ 55-60mmHg,或 SaQ 0. 55)。一般用鼻導管吸氧，氧流量為 1.0-2.QL/min ，吸氧時 間 10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態下，達到PaQ60mmHg和(或)使 SaQ 升至 90%。(二)急性加重期治療急性加重是指咳嗽、 咳痰、 呼吸困難比平時加重或痰量增多 或成黃痰；或者是需要改變用藥方案。1確定急性加重

18、期的原因及病情嚴重程度，最多見的急性 加重原因是細菌或病毒感染。2根據病情嚴重程度決定門診或住院治療。3支氣管舒張藥 藥物同穩定期。 有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療， 如應用沙 丁胺醇 500 卩 g 或異丙托嗅按 500yg或沙丁胺醇 1000yg加異丙 托溴銨 250- 500yg通過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀。4低流量吸氧 發生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過文 丘里（ Venturi ）面罩吸氧。鼻導管給氧時，吸人的氧濃度與給 氧流量有關，估算公式為吸入氧濃度（） =21+4X氧流量（ L/min ）。一般吸人氧濃度為 28%-30%，應避免吸人氧濃度過 高引起二氧化碳潴留。5抗生素 當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿 性痰時，應根據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極 選用抗生素治療。如給予B內酰胺類/B內酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、 大環內酯類或喹諾酮類。 如門診可用阿莫西林克 拉維酸、頭抱唑肟 0.25g 每日 3 次、頭抱呋辛 0.5g 每日 2 次、 左氧氟沙星 0 4g 每日 1 次、莫西沙星或加替沙星 0.4