1、（），提供！安全生產事故案例分析安全生產事故案例分析（），提供！事故定義、基本特性事故定義、基本特性l事故：指人們在進行有目的的活動過程中，突然發生的違反人們意事故：指人們在進行有目的的活動過程中，突然發生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發生暫時性或永久性中止，造成人員傷愿，并可能使有目的的活動發生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財產損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、亡或（和）財產損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、導致生產中斷或國家財產損失的所有事件統稱為事故。導致生產中斷或國家財產損失的所有事件統稱為事故。l事故特性：事故特性：l因果性因果性l偶然性與必然性偶

2、然性與必然性l潛伏性潛伏性（），提供！第一章第一章 安全生產事故預防的基本知識安全生產事故預防的基本知識l檢驗應考人員對生產領域中危害因素類別和辨識方法的掌握程度；l檢驗應考人員對事故預案的制定、預案的演練以及國家和部門的有關規定的掌握程度；l檢驗應考人員對安全生產的事故預防方法及技術措施基本知識的掌握程度。 （），提供！危險、危害、事故隱患危險、危害、事故隱患l危害：可能造成人員傷害、職業病、財產損失、作業環境破壞的根源或狀態。l危險：特定危險事件發生的可能性與后果的結合。l危險、危害因素：能對人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導致疾病，對物造成突發性損壞或慢性損壞的因素。l危險因素（強調突發

3、性和瞬間作用）l危害因素（強調在一定時間范圍內的積累作用）l事故隱患：泛指現存系統中可導致事故發生的物的危險狀態以及人的不安全行為和管理上的缺陷。（），提供！危險、危害因素的產生危險、危害因素的產生l能量、為害物質的存在是危險、危害因素產生的根源，是生產過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質）。l失控（故障生產、控制、安全裝置、輔助設施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）（），提供！危險、危害因素的類別危險、危害因素的類別l生產過程危險和危害因素分類與代碼GB/T13816-1992(物理性危險、危害因素；化學性危險、危害因素；生物性危險、危害因素；心理、生理性危險、危害因素；行為

4、性危險、危害因素；其他危險、危害因素)l參照GB6441-86企業職工傷亡事故分類標準 16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學灼傷);(8)火災;(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑內等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產、運輸、儲藏過程中發生的爆炸);(13)化

5、學性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等) （），提供！危害因素的辨識主要內容危害因素的辨識主要內容l廠址l廠區平面布局（總圖、運輸線路及碼頭）l建（構）筑物l生產工藝過程l生產設備、裝置l粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等l工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度l管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產、生活衛生設施（），提供！危害因素的辨識和分析方法危害因素的辨識和分析方法l直觀經驗法（1、對照、經驗法；2、類比方法）l系統安全分析方法（事件樹、事故樹）l規范反饋法法律、法規、標準對照分析l案例分析法根據發生事故案

6、例l系統分類法按物理、化學特性；危害程序、形式進行系統分析（），提供！危險因素辨識主要資料危險因素辨識主要資料l化學物質資料、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質l工藝設計技術資料工藝流程圖、化學反應、最大儲存量、參數安全操作規程l機械設備資料（），提供！事故預防對策的基本要求和原則事故預防對策的基本要求和原則l基本要求（預防預防包括生產過程中及裝置失靈和操作失誤產生的危險危害因素、排除排除、處理和處理和降低降低、發生意外事故時的人員自救條件發生意外事故時的人員自救條件）l預防對策原則（1事故預防對策與經濟效益矛盾，優先考慮事故預防對策；2事故預防對策等級順序消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告）l

7、針對性、可操作性、經濟合理性（），提供！控制危險、危害因素的對策措施控制危險、危害因素的對策措施l改進生產工藝過程，實現機械化、自動化生產l設置安全裝置l機械強度試驗l電氣安全對策l機器設備的維護保養和計劃檢修l工作地點的布置與整潔l個人防護用品（），提供！應急預案的級別應急預案的級別l（企業）l（縣、市/社區級）l（地區/市級）l（省級）l（區域級）l （國家級）（），提供！應急預案的類型（）應急預案的類型（）l應急行動指南或檢查表l應急響應預案l互助應急預案l應急管理預案（4邏輯步驟預防、預備、響應、恢復）（），提供！應急預案的類型（）應急預案的類型（）l特定應急預案l行動應急預案l綜合應

8、急預案（），提供！應急預案的基本要素應急預案的基本要素l組織機構及其職責l危害辨識與風險評價l通告程序和報警系統l應急設備與設施l能力與資源l保護措施程序l信息發布與公眾教育l事故后的恢復程序l培訓與演練l應急預案的維護（），提供！應急預案運作中心應急預案運作中心l指揮協調中心l現場處理中心（事故初始評估、危險物質的現場探察、事故控制區域的建立、實施應急行動、事故現場的凈化和恢復）l支持保障中心l媒體中心l信息管理中心（），提供！應急預案的文件體系應急預案的文件體系l一級文件總預案l二級文件程序l三級文件說明書l四級文件對應急行動的記錄（），提供！應急培訓與演習應急培訓與演習l應急預案培訓的原

9、則：加強重點、突出重點、逐步提高l應急培訓與演習任務：鍛煉和提高隊伍在突發事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護和撤離、有效消除危害后果、開展現場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反應綜合素質，有效降低事故危害，減少事故損失。l應急預案培訓的范圍：政府主管部門的培訓；社區居民培訓；企業全員培訓；專業應急救援隊伍培訓l營救培訓內容：報警、疏散、火災應急培訓、不同水平應急者培訓（初級意識水平、初級操作水平、危險物質專業水平、危險物質專家水平、事故指揮者水平）l訓練和演習類型：基礎訓練、專業訓練、戰術訓練、自選課目訓練（），提供！危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（）危險化學

10、品事故應急救援預案名詞解釋（）l危險化學品：1、是指物質本身具有某種危險特性，當受到摩擦、裝機、震動、接觸熱源或火源、日光暴曬、遇水受潮、與性能相抵觸物品等外界條件的作用，會導致燃燒、爆炸、中毒、灼傷及污染環境事故發生的化學品。2、指屬于爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品的化學品。l危險化學品事故：有一種或數種化學品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財產損失或環境污染事故。l應急救援：事故發生時，采取的消除、減少事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失的措施。l重大危險源：長期或臨時生產、搬運、使用或者儲存

11、危險物品，且危險物品的數量等于或超過臨界量的單元。（），提供！l危險目標：因危險性質、數量可能引起事故的危險化學品所在場所或設施l預案：根據預測危險源、危險目標可能發生事故的類別、危害程度，而制定的事故應急救援方案。l分類：只對因危險化學品種類不同或同一種危險化學品引起事故的方式不同發生危險化學品事故而劃分的類別。l分級：對同一類別危險化學品事故危害程度劃分的級別。危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（）危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（）（），提供！應急救援編制內容應急救援編制內容l基本情況基本情況l危險目標極其危險特性、對周圍的影響危險目標極其危險特性、對周圍的影響l危險目標周圍可利用的安

12、全、消防、個體防護的設備、器材及其分布危險目標周圍可利用的安全、消防、個體防護的設備、器材及其分布l應急救援組織機構、組成人員和職責劃分應急救援組織機構、組成人員和職責劃分l報警、通訊聯絡方式報警、通訊聯絡方式l事故發生后應采取的處理措施事故發生后應采取的處理措施l人員緊急疏散、撤離人員緊急疏散、撤離l危險區的隔離危險區的隔離l檢測、搶險、救援及控制措施檢測、搶險、救援及控制措施l受傷人員現場救護、救治與醫院救治受傷人員現場救護、救治與醫院救治l現場保護與現場清洗消毒現場保護與現場清洗消毒l應急救援保障應急救援保障l預案分級響應條件預案分級響應條件l事故應急救援終止程序事故應急救援終止程序l應

13、急培訓計劃應急培訓計劃l演練計劃演練計劃l附件附件（），提供！應急預案編制步驟應急預案編制步驟l編制準備（成立預案編制小組、制定編制計劃、收集資料、初始評估、危險辨識和風險評估、能力與資源評估）l編寫預案l審定、實施l適時修訂預案（），提供！編寫格式編寫格式l封面（標題、單位名稱、預案編號、實施日期、簽發人簽字、公章）l目錄l引言、概況l術語、符號和代號l預案內容l附錄l附加說明（），提供！應急預案編寫基本要求應急預案編寫基本要求l使用白色膠版紙（以上）l正文采用仿宋號字l打印文本（），提供！第二章第二章 安全生產事故調查的執法程序安全生產事故調查的執法程序l基本要求：檢驗應考人員對事故調查的

14、原則、程序，事故報告等有關規定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故調查的組織和技術手段的掌握程度。l第一節 事故統計與分類的基本知識l一、了解傷亡事故經濟損失統計標準、事故傷害損失工作日標準等有關規定；l二、掌握傷亡事故的分類。l第二節 事故調查的原則與程序l一、熟悉國家和部門有關事故調查的原則與程序；l二、事故調查組的人員構成、工作程序、任務、責任和權利。l第三節 事故調查的組織l一、熟悉國家對事故調查組的組成的有關規定；二、掌握事故調查常用技術和方法。（），提供！傷亡事故統計傷亡事故統計l傷亡事故統計報表制度2003l傷亡事故統計范圍：中華人民共和國鄰域內從事生產經營活動的單位l統計內容：企業的

15、基本情況；各類事故發生起數；傷亡人數、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經濟損失。（），提供！報表種類、填報單位報表種類、填報單位l基層表A1傷亡事故報表、A2傷亡事故傷亡人員報表發生傷亡事故的企業、A3從業人員、人口及國內生產總值各級安全生產監督管理部門、A4煤礦從業人員、產量及國內生產總值各級煤礦安全監察機構lB1-B6傷亡事故情況各級安全生產監督管理機構、煤礦安全監察機構lC1-C3煤礦傷亡事故情況各級煤礦安全監察機構lD1消防火災事故公安部消防局lD2道路交通事故公安部道路交通管理局lD3水上交通事故交通部海事局lD4鐵路運輸事故鐵道部安監司lD5民航飛行事故民航總局安全辦公室lD6農

16、業機械事故農業部農機監理總站lD7漁業事故農業部漁政指揮中心l地區E1綜合報表、行業E2綜合報表各級安全生產監督管理部門（），提供！報表的報送程序及時間報表的報送程序及時間l傷亡事故統計實行地區考核為主的制度l遵守統計法l省級安全生產監督管理機構，每月10日前報送上月事故統計報表（B1-B6表）l省級煤礦安全監察機構及未設煤礦安全監察機構的省（市、區）安全生產監督管理機構，每月10日前報送上月事故統計報表l相關行業傷亡事故統計部門每月15前報送上月事故統計報表D1-D7（），提供！傷亡事故經濟損失統計標準傷亡事故經濟損失統計標準l企業職工傷亡事故經濟損失統計標準（GB/6721-1987）經濟

17、損失5個方面：用于傷亡者的費用；物資損失；生產成果的減少；因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失；因事故引起的其他損失。l直接經濟損失-因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值l間接經濟損失-因事故導致產值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值（），提供！經濟損失統計范圍經濟損失統計范圍l直接經濟損失的統計范圍：1人身傷亡后所支出的費用（醫療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資）；2善后處理費用（處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用）；3財產損失價值（固定資產損失價值、流動資產損失價值）l間接經濟損失的統計范圍：1停產、減

18、少損失價值，2工作損失價值，3資源損失價值，4處理環境污染的費用，5補充新職工的培訓費用，6其他損失費用（），提供！傷亡事故經濟損失計算方法傷亡事故經濟損失計算方法l傷亡事故經濟損失:E=Ed+Ei l工作損失價值計算公式:Vw=DLM/(SD)l固定資產損失：1損失價值=固定資產凈值-固定資產殘值； 2 損壞的固定資產=修復費用l流動資產損失價值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值 2=成品、半成品、在制品實際成本-殘值l千人經濟損失率RS（）1000l百萬元產值經濟損失率R（）100l經濟損失程度分級：一般損失事故萬元； 萬元較大損失事故萬元；重大損失事故萬元；特大損失事故萬元（），

19、提供！傷亡事故經濟損失計算方法傷亡事故經濟損失計算方法l千人死亡率l千人重傷率l傷害頻率：百萬工時傷害率傷害人數實際總工時（百萬工時）l傷害嚴重率總損失工作日實際總工時（百萬工時）l傷害平均嚴重率傷害嚴重率百萬工時傷害率總損失工作日傷害人數l產量死亡率（），提供！事故傷害損失工作日標準（事故傷害損失工作日標準（）機能部位 工 作 日 拇 指 食 指 中 指 無名指 小指 遠端指骨 300 100 75 60 50 中間指骨 200 150 120 105 近端指骨 600 400 300 240 200 手 掌骨 900 600 500 450 400 腕部截肢 1300 拇 趾 二 趾 中

20、趾 無名趾 小 趾 遠端趾骨 150 35 35 35 35 中間趾骨 75 75 75 75 近端趾骨 300 150 150 150 150 腳 骨 （包括舟骨、 距骨） 600 350 350 350 350 踝部 2400 肘部以上任一部位（包括肩關節） 4500 上肢 腕以上任一部位，且在肘關節或低于肘關節 3600 膝關節以上任一部位（包括髖關節） 4500 下肢 踝部以上，且在膝關節或低于膝關節 3000 表表 截肢或完全失去機能部位損失工作日換算表截肢或完全失去機能部位損失工作日換算表（），提供！表表 骨折損失工作換算表骨折損失工作換算表 骨折部位 損失工作日 骨折部位 損失工

21、作日 掌、指骨 60 肱骨外科頸 70 撓骨下端 80 鎖 骨 70 尺、撓骨干 90 胸 骨 105 肱骨髁上 60 跖、趾 70 肱骨干 80 （），提供！計算損失工作日考慮方面計算損失工作日考慮方面l肢體損傷l眼部損傷l鼻部損傷l耳部損傷l口腔頜面部損傷l頭皮、顱腦損傷l頸部損傷l胸部損傷l腹部損傷l骨盆部損傷l脊柱損傷l其他損傷（），提供！傷亡事故分類傷亡事故分類 p37-41l企業職工傷亡事故分類標準：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、企業職工傷亡事故分類標準：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故）特大死亡事故）l特別重大事故調查程序暫行規定：特別重大事

22、故調查程序暫行規定：l企業職工傷亡事故報告和處理規定：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死企業職工傷亡事故報告和處理規定：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；亡事故；l企業職工傷亡事故報告統計問題解答人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中企業職工傷亡事故報告統計問題解答人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故毒事故l火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故火災統計管理火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故火災統計管理規定、規定、l航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行

23、事故l觸電事故分類觸電事故調查統計規程：特別重大事故、重大事故、一般事故觸電事故分類觸電事故調查統計規程：特別重大事故、重大事故、一般事故l道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大l水上交通事故：重大、大、一般、小事故水上交通事故：重大、大、一般、小事故l鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故（），提供！事故調查程序事故調查程序 成立事故調查組 進行事故調查 現場勘查 調查詢問 物證搜集 人證材料搜集 事故事實材料收集、事故鑒定或模擬實驗 人員材料環境、物材料 管理材料 事故過程材料

24、事故分析 （），提供！企業職工傷亡事故調查分析規則企業職工傷亡事故調查分析規則l事故的現場處理l物證搜集l事故事實材料的搜集l證人材料搜集l向被調查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度l現場攝影l事故圖繪制（），提供！事故調查應遵循的原則事故調查應遵循的原則 事故調查處理應當按照實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故原因，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者提出處理意見。具體原則如下：l（1）事故是可以調查清楚的，這是調查事故最基本的原則；l（2）調查事故應實事求是，以客觀事實為根據； l（3）堅持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，

25、事故責任者沒有受到嚴肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過；l（4）事故調查成員一方面要有調查的經驗或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關系。 （），提供！事故調查組的權利事故調查組的權利l（1）調閱一切與事故有關的檔案資料；l（2）向事故當事人及有關人員了解與事故有關的一切情況；l（3）事故現場處理必須經調查組許可；l（4）任何單位或個人不得干涉調查組工作 （），提供！傷亡事故調查步驟傷亡事故調查步驟l事故的通報l事故調查小組的成立l事故現場處理l事故有關物證收集l事故事實材料收集l事故人證材料收集記錄l事故現場攝影及拍照l事故圖（表）的繪制l事故原因的分析l事

26、故調查報告編寫l事故調查結案歸檔（），提供！事故調查組的組成事故調查組的組成 事故調查組的成立，按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主事故調查組的成立，按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關部門會同安全生產監督管理部門、公安部門、監察部管部門或者國務院有關部門會同安全生產監督管理部門、公安部門、監察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。人員和有關專家參加。（），提供！事故調查組的職責事故調查組的職責l查明事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況l

27、確定事故責任者l提出事故處理意見和防范措施的建議l寫出事故調查報告（），提供！事故調查組成員應遵循如下原則事故調查組成員應遵循如下原則l對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁l對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態度對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態度l力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成員員l處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別

28、謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構）調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構）l調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態。必須注意，并善于否定那調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態。必須注意，并善于否定那些不真實的情況些不真實的情況l完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的l不要匆忙作出結論，特別是在調查的初期。不要匆忙作出結論，特別是在調查的初期。l與其他單位參加調查的人員討論問題要委婉和客觀，當不

29、同意他們觀點要拿出證據，平靜與其他單位參加調查的人員討論問題要委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據，平靜進行商討進行商討l凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚（），提供！事故調查報告的內容事故調查報告的內容l背景信息（事故單位的基本情況、事故發生時間地點、背景信息（事故單位的基本情況、事故發生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）人員及證人）l事故描述（事故發生順序、破壞程度、人員傷亡及經濟事故描述（事故發生順序、破壞程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或

30、能量）損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或能量）l事故原因（直接原因、間接原因）事故原因（直接原因、間接原因）l事故教訓及預防事故發生的建議（采取措施、長期行動事故教訓及預防事故發生的建議（采取措施、長期行動規劃）規劃）l事故責任人的處理建議事故責任人的處理建議l事故調查組成員名單事故調查組成員名單l其他需要說明事項其他需要說明事項（），提供！事故調查常用技術方法（）事故調查常用技術方法（）事故樹事故樹l事故樹分析（Fault Tree Anlaysis,縮寫FTA）又稱故障樹分析，是從結果到原因找出與災害有關的各種因素之間因果關系和邏輯關系的分析法。這種方法是把系統可能發生的事故放在圖的

31、最上面，稱為頂上事件，按系統構成要素之間的關系，分析與災害事故有關的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續往下分析，直到找出不能進一步往下分析的原因為止，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。（），提供！事故樹分析的目的事故樹分析的目的l識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發生可能性l對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述l便于查明系統內固有或潛在危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據l可使有關人員

32、、作業人員全面了解和掌握各項防范災害的要點（），提供！事故樹分析步驟事故樹分析步驟l1、熟悉分析系統、熟悉分析系統首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環境狀況及控制系統和安全首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環境狀況及控制系統和安全裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統發生過的事故。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統發生過的事故。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業類似系統或設備以及國外相關事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內容，供編事故樹時

33、進行危險解同行業類似系統或設備以及國外相關事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內容，供編事故樹時進行危險因素分析。因素分析。l2、確定分析對象系統和要分析的對象事件（頂上事件）、確定分析對象系統和要分析的對象事件（頂上事件）通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時、何地、何類）；明確對象系統的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統并收集相關資件（何時、何地、何類）；明確對象系統的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統并收集相關資料（工藝、設備、操作、環境、事故等方面的情況和

34、資料）。料（工藝、設備、操作、環境、事故等方面的情況和資料）。l3、確定分析的邊界、確定分析的邊界在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統內包含哪些內容。特別是化工、石油化工生產過程都是在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統內包含哪些內容。特別是化工、石油化工生產過程都是連續化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。連續化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。l4、確定系統事故發生概率、事故損失的安全目標值。、確定系統事故發生概率、事故損失的安全目標值。l5、調查原因事件、調查原因事件頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事

35、件，也就是找出系統的所有潛在危險因素的薄弱頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事件，也就是找出系統的所有潛在危險因素的薄弱環節，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環境因素。凡與事故有關的原因都找出來，作為事件樹的原因環節，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環境因素。凡與事故有關的原因都找出來，作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發生條件，不能含糊不清。事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發生條件，不能含糊不清。l6、確定不予考慮的事件、確定不予考慮的事件與事故有關的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發生或發生機會很少，

36、如導線故障、雷電、與事故有關的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發生或發生機會很少，如導線故障、雷電、颶風、龍卷風等，編事故樹時一般不予考慮，但要事先說明。颶風、龍卷風等，編事故樹時一般不予考慮，但要事先說明。l7、確定分析的深度、確定分析的深度在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發生遺漏；分析得太深，在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發生遺漏；分析得太深，則事故樹就會過于龐大繁瑣。具體深度應視分析對象而定。則事故樹就會過于龐大繁瑣。具體深度應視分析對象而定。l8、 編制事故樹編制事故樹從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到

37、最基本的事件為止，按其邏輯關系畫出事故樹。從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關系畫出事故樹。每個頂上事件對應一株事故樹。每個頂上事件對應一株事故樹。l9、定性分析、定性分析按事故樹結構進行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重要度。按事故樹結構進行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重要度。l10、定量分析、定量分析找出各基本事件的發生概率，計算出頂上事件的發生概率，求出概率重要度和臨界重要度。找出各基本事件的發生概率，計算出頂上事件的發生概率，求出概率重要度和臨界重要度。l11、結論、結論當事故發生概率超過預定目標值時，從最小

38、割集著手研究降低事故發生概率的所有可能方案，利用最小徑集當事故發生概率超過預定目標值時，從最小割集著手研究降低事故發生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數）分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析、評價的結找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數）分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析、評價的結論。論。（），提供！故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析方法l故障類型和影響分析，又名失效模式與影響分析（Failure Modes and Effects Analysis，FMEA）分析設備故障（或操作不當）發生的方式，簡稱為失效

39、模式，以及這些失效模式對工藝過程導致的結果。為失效模式的分析人員提供了一種依據，根據失效模式及影響（后果）決定需對哪些地方進行修改以提高系統的設計。在FMEA過程中，分析人員只分析設備故障及其后果；他們很少分析系統正常操作情況下可能出現的破壞或傷害情況。 （），提供！故障類型和影響分析步驟故障類型和影響分析步驟l確定分析問題，包括：確定合適的分析水平；確定分析的邊界條件。詳細確定分析問題是完整和有效的FMEA所必須的。 l完成分析；l編制分析結果文件（），提供！變更分析方法變更分析方法l為了完成事故調查，查找原因，調查人員必須尋找與標準、規范相背離的東西。l分析步驟：、確定問題，即發生什么、相

40、關標準、規范的確立、辨明發生什么變更、變更地點、變更時間、變更程度、影響變更的因素、辨明變更的特點、特征和具體情況、對發生變更可能原因作一詳細的列表、選擇最可能的變更原因、找出相關變更帶來的危險因素的防范措施（），提供！第三章第三章 安全生產事故調查的原因分析安全生產事故調查的原因分析l基本要求：檢驗應考人員對事故調查取證有關規定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故原因分析有關規定的掌握程度；l考試內容：第一節 事故調查取證一、熟悉事故調查取證一般原則；二、掌握事故勘察、調查取證的方法和技術手段。第二節 事故的原因分析一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；二、掌握事故的致因理論。（），提供！事故

41、調查的取證事故調查的取證l事故現場處理l事故有關物證的收集l事故事實材料收集l事故人證材料收集記錄l事故現場攝影及事故現場圖繪制（），提供！事故原因分析時通常明確的內容事故原因分析時通常明確的內容l事故發生之前存在什么樣的不正常l不正常的狀態是在哪兒發生的l在什么時候首先注意到不正常的狀態l不正常狀態是如何發生的l事故為什么會發生l事件發生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因）l分析可選擇的事件發生順序（），提供！事故原因分析的基本步驟事故原因分析的基本步驟l整理和閱讀調查材料l分析傷害方式（受傷部位、受傷性質、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態、不安全行為）l確定事故的直接原因：主

42、要考慮能量源和危險物質l確定事故的間接原因：主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態（），提供！物的不安全狀態（機械、物質、環境）物的不安全狀態（機械、物質、環境）l防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（無防護、防護不當）l設備、設施、工具、附件有缺陷（設計不當、結構不合安全要求；強度不夠；設備在非正常狀態下運行；維修、調整不良）l個人防護用品用具等缺少或有缺陷l生產（施工）場地環境不良（），提供！人的不安全行為人的不安全行為l操作錯誤，忽視安全、忽視警告操作錯誤，忽視安全、忽視警告l造成安全裝置失效造成安全裝置失效l使用不安全設備使用不安全設備l手代替工具操作手代替工具操作l物體存放不當物體存放

43、不當l冒險進入危險場所冒險進入危險場所l攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置l在起吊物下作業、停留在起吊物下作業、停留l機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作l有分散注意力行為有分散注意力行為l不安全裝束不安全裝束l對易燃、易爆等危險物品處理錯誤對易燃、易爆等危險物品處理錯誤（），提供！事故間接原因分析事故間接原因分析l技術和設計上有缺陷技術和設計上有缺陷l教育培訓不夠、未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知教育培訓不夠、未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識識l勞動組織不合理勞動組織不合理l對現場工作缺乏檢查或指導錯誤對現場工作缺乏檢查或指

44、導錯誤l沒有安全操作規程或不健全沒有安全操作規程或不健全l沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力l其他其他（），提供！事故致因理論事故致因理論l事故頻發傾向論（事故頻發傾向、事故遭遇傾向）l事故因果連續論（海因里希事故因果連鎖論、博德的事故因果連鎖、亞當斯的事故因果連鎖、北川徹三的事故因果連鎖、事故統計分析因果連鎖模型）l能量意外釋放論（），提供！事故頻發傾向論事故頻發傾向論l事故頻發傾向：個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向l事故頻發傾向者是工業事故發生的主要原因l事故遭遇傾向：某些人員在某些生產作業條件下容易發生事故的傾向。

45、l事故的發生不僅與個人因素有關，與工人的年齡有關，與工人的工作經驗、熟練程度有關l事故遭遇傾向是事故頻發傾向理論的修正（），提供！海里因希事故因果連鎖（）海里因希事故因果連鎖（） l海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素：海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素：l（1 1）遺傳及社會環境。可能造成魯莽、固執、貪婪及其它性格上的缺點的）遺傳及社會環境。可能造成魯莽、固執、貪婪及其它性格上的缺點的遺傳因素，妨礙教育、助長性格上的缺點發展的社會環境，是造成性格上遺傳因素，妨礙教育、助長性格上的缺點發展的社會環境，是造成性格上的缺點的原因。的缺點的原因。l（2 2）人的缺點。魯莽、過激、神經質

46、、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等）人的缺點。魯莽、過激、神經質、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等先天或后天的缺點，是產生不安全行動或造成物的危險狀態的直接原因。先天或后天的缺點，是產生不安全行動或造成物的危險狀態的直接原因。l（3 3）人的不安全行為為或物的不安全狀態。諸如在起重機的吊荷不停留、）人的不安全行為為或物的不安全狀態。諸如在起重機的吊荷不停留、不發信號就啟動機器，工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等不安全行為，不發信號就啟動機器，工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等不安全行為，沒有防護齒輪、扶手，照明不良等機械、物的不安全狀態，是事故的直接沒有防護齒輪、扶手，照明不良等機械、物的不安全狀態，

47、是事故的直接原因。原因。l（4 4）事故。這里把事故定義為，由于物體、物質、人或放射線的作用或反）事故。這里把事故定義為，由于物體、物質、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。件。l（5）傷害。直接由于事故而產生的人中傷害。）傷害。直接由于事故而產生的人中傷害。 （），提供！海里因希事故因果連鎖（）海里因希事故因果連鎖（）（），提供！海里因希事故因果連鎖（）海里因希事故因果連鎖（）l海因里希的因果連鎖關系。人們用多米諾骨牌來形象地海因里希的因果連鎖關系。人們用多米諾骨牌來形象地描述

48、這種因果連鎖關系，得到圖那樣的骨牌系列。多米描述這種因果連鎖關系，得到圖那樣的骨牌系列。多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，則系列被中斷，連鎖被破壞。企業安全工作的中心，就則系列被中斷，連鎖被破壞。企業安全工作的中心，就是防止入的不安全行為，消陳機械的或物質的不安全狀是防止入的不安全行為，消陳機械的或物質的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。l海因里希事故因果連鎖理論強調了消除不安

49、全行為和不海因里希事故因果連鎖理論強調了消除不安全行為和不安全狀態在事故預防工作中的重要地位，這一點多少年安全狀態在事故預防工作中的重要地位，這一點多少年來一直得到廣大安全工作者的贊同。但是，把不安全行來一直得到廣大安全工作者的贊同。但是，把不安全行為和不安全狀態的發生完全歸因于工人的缺點，為和不安全狀態的發生完全歸因于工人的缺點， 暴露暴露了該理論的局限性。了該理論的局限性。 （），提供！博德的因果連鎖博德的因果連鎖 （）（）（），提供！博德的因果連鎖博德的因果連鎖 （）（）l1.控制不足控制不足管理。事故連鎖中一個最重要的因素是安全管理。管理。事故連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理

50、人員應該充分理解，他們的工作要遵循專業管理的理論和安全管理人員應該充分理解，他們的工作要遵循專業管理的理論和原則。因此，安全管理人員應懂得管理的基本理論和原則。控制是原則。因此，安全管理人員應懂得管理的基本理論和原則。控制是管理機能管理機能(計劃，組織、指導、協調及控制計劃，組織、指導、協調及控制)中的一種機能。安全管中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀態的控制。它是安全管理工作的核心。態的控制。它是安全管理工作的核心。 l2.基本原因基本原因起源論。管理系統是隨著生產的發展而不斷完善的，起源論

51、。管理系統是隨著生產的發展而不斷完善的，十全十美的管理系統并不存在。出于管理的缺欠，使得導致事故的十全十美的管理系統并不存在。出于管理的缺欠，使得導致事故的基本原因出現。這里，既包括個人原因，也包括與工作有關的原因。基本原因出現。這里，既包括個人原因，也包括與工作有關的原因。個人原因包括缺乏知識或技能，動機不正確，身體上或精神上的問個人原因包括缺乏知識或技能，動機不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因，包括操作規程不合適，設備、材料不合格，題。工作方面的原因，包括操作規程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等。只有找出這些基本原因才能有效通常的磨損及異常的使用方法等。只有

52、找出這些基本原因才能有效地控制事故的發生。地控制事故的發生。 （），提供！博德的因果連鎖博德的因果連鎖 （）（）l3.直接原因直接原因征兆。不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因。征兆。不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因。這一直是最重要這一直是最重要 的，必須加以追究的原因。但是，直接原因只不的，必須加以追究的原因。但是，直接原因只不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現象。在實際過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現象。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現象的直接原因而不追究其背后隱工作中，如果只抓住了作為表面現象的直接原因而不追究其背后隱藏藏 的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。另一方面，的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測安全管理人員應該能夠預測 及發現這些作為管理缺